曾柯

【中圖分類號】R67【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--02

在當(dāng)今社會中，良性前列腺增生癥（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種慢性進(jìn)展性疾病[1]，這一疾病給老年男性的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響，目前對保守治療效果不理想的前列腺增生患者，可以考慮手術(shù)治療。而近年來，隨著良性前列腺增生手術(shù)理念的變化，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，人們嘗試對傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，提出了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（TUERP）的手術(shù)方式，其中經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)研究較多，越來越被認(rèn)可和推薦[2]。它將傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與開放前列腺剜除術(shù)相結(jié)合而提出的一種術(shù)式，具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點。但值得注意的是，要想TUERP術(shù)的效果能夠與預(yù)期目標(biāo)相符，并盡可能減少手術(shù)治療之后的并發(fā)癥，如術(shù)后尿失禁、稀釋性低鈉血癥、膀胱鏡穿孔、包膜穿孔、膀胱壁穿孔等，醫(yī)生必須要對此手術(shù)要點進(jìn)行掌握，同時在并發(fā)癥的預(yù)防方面加強力度，確保老年男性群體面臨的前列腺增生困擾問題得到良好改善和有效解決。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

以相關(guān)診斷治療指南為依據(jù)，與手術(shù)指征相符的BPH患者，在進(jìn)行手術(shù)治療的前期，需要在心肺檢查及泌尿系超聲等多個檢查方面進(jìn)行積極完善，確?；颊叩纳眢w情況，同時還要評估患者的生活質(zhì)量等內(nèi)容，之后以相關(guān)前列腺穿刺指南為依據(jù)，圍繞與指征相符的患者、開展具體的手術(shù)治療。

2 經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)

2.1 手術(shù)器械。手術(shù)前，需準(zhǔn)備好應(yīng)對相關(guān)電切鏡和等離子電切系統(tǒng)，同時設(shè)置電切系統(tǒng)各項參數(shù)，即160W電切，80W電凝。在手術(shù)過程中，針對膀胱進(jìn)行沖洗的溶液為0.9%氯化鈉鹽水。

2.2 手術(shù)方法。手術(shù)開始時對患者進(jìn)行全麻或腰麻處理，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。以下為具體手術(shù)步驟：第一，直視下將電切鏡置入患者膀胱，借此觀察患者是否存在尿道狹窄、前列腺各葉增生的情況、膀胱內(nèi)是否有新生物、雙側(cè)輸尿管開口的位置。第二，將電切鏡退至精阜上方5mm處，先以電切袢點切切開精阜旁尿道黏膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜，或用鞘鈍性推開前列腺兩側(cè)葉，找到增生腺體與外科包膜間隙。第三，以電切鏡鞘像前列腺切除開放術(shù)中醫(yī)生的手指一樣進(jìn)行操作。用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離。顯露前列腺外科包膜。第四，從膀胱頸6點為起始位置，先后沿順時針及逆時針方向?qū)⑶傲邢僭錾袤w與外科包膜相分離，斷開剩余的前列腺尖部組織。最后將整個已游離的前列腺腺體推入膀胱內(nèi)。用HAWK前列腺組織粉碎器將前列腺腺體組織粉碎并吸出。在膀胱空虛狀態(tài)下仔細(xì)止血。

2.3 技術(shù)要點。第一，在手術(shù)過程應(yīng)對精阜和前列腺兩側(cè)葉進(jìn)行仔細(xì)辨別，同時要圍繞前列腺尖部進(jìn)行定位，避免切開粘膜的初始位置超過精阜。第二，銳性切割和鈍性剝離應(yīng)配合使用，切記粗暴撬動前列腺，避免過度的壓迫球部尿道導(dǎo)致球部尿道狹窄狹窄。第三，沿前列腺外科包膜平面可以看到出血及裸露的腺體供應(yīng)血管，也可見前列腺液溢出、纖維粘連帶、前列腺結(jié)石，以此為標(biāo)志避免切穿外科包膜或切入前列腺腺體。第四，以適宜方向（1點鐘、11點鐘）為依據(jù)，把前葉和兩側(cè)葉解剖標(biāo)記溝標(biāo)記出來。第五，前列腺尖部12點位的組織應(yīng)盡量保留，確?；颊咝g(shù)后尿控功能得以良好保留，并可預(yù)防逆行性射精。第六，要做好充分的創(chuàng)面止血工作，止血時應(yīng)減小膀胱灌注的壓力，以便發(fā)現(xiàn)一些小的靜脈出血。

3 并發(fā)癥預(yù)防

3.1 術(shù)后尿失禁。一般來說，TUERP術(shù)中起始的標(biāo)記通常是精阜，并且在整個手術(shù)過程中都不高于精阜平面，此種方式能夠確保絕大多數(shù)患者術(shù)后不發(fā)生永久性尿失禁。但值得注意的是，一些患者增生的前列腺側(cè)葉巨大而需要切除/剜除的范圍會超過精阜平面，所以在手術(shù)過程一定要在尿道粘膜下沿外科包膜對增生腺體進(jìn)行剜除，避免對尿道外括約肌造成損傷。此外應(yīng)注意保留前列腺尖部頂點的組織以獲得更好的尿控。

3.2 稀釋性低鈉血癥。此種并發(fā)癥一般發(fā)生在切開前列腺靜脈竇以后，短時間內(nèi)大量的沖洗液沿壓力差進(jìn)入血液循環(huán)。因此如果不慎切開前列腺靜脈竇，需要避免驚慌，在保證手術(shù)視野的情況下盡量調(diào)低膀胱灌注水壓，同時盡快完成手術(shù)，置入導(dǎo)尿管根據(jù)情況充盈球囊并牽拉尿管，達(dá)到壓迫前列腺窩的目的。術(shù)中術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)。

3.3 膀胱頸穿孔。此種并發(fā)癥一般發(fā)生在剜除前列腺中葉的過程中。為了預(yù)防這一并發(fā)癥，在剜除中葉的過程需要沿前列腺窩坡度向上開展;如果中葉巨大并突入膀胱內(nèi)，可在患者膀胱頸處將突入膀胱的中葉切除直至可觀察到膀胱頸的環(huán)形纖維。

3.4 包膜穿孔。此種并發(fā)癥一般發(fā)生在前列腺外科包膜發(fā)育不完全（小前列腺）或較為嚴(yán)重的炎性粘連。手術(shù)過程應(yīng)對外科包膜平面仔細(xì)辨別，在遇到嚴(yán)重粘連的時候可以偏向腺體方向銳性切開粘連帶。一旦發(fā)生穿孔需及時修正剝離路徑，避免穿孔擴大。

3.5 膀胱壁穿孔。手術(shù)過程中使用粉碎器是發(fā)生膀胱穿孔的主要原因。在膀胱內(nèi)進(jìn)行前列腺組織粉碎作業(yè)時，需持續(xù)充盈膀胱。粉碎器的開口應(yīng)正對三角區(qū)粘膜并實在在視野之內(nèi)。

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)能夠最大限度的剝離增生的腺體從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。而且在手術(shù)中，當(dāng)增生腺體逐漸被從外科包膜上分離下來后，便可以在外科包膜上發(fā)現(xiàn)腺體的血管并提前電凝之，當(dāng)絕大部分腺體從外科包膜上分離后，整個腺體基本無血供;而組織粉碎機的使用，進(jìn)一步提高了前列腺組織清除的效率，極大的縮短了手術(shù)時間，從而減少術(shù)中出血。但這一術(shù)式對手術(shù)醫(yī)生的腔鏡外科操作技巧以及經(jīng)驗要求極高，對于初學(xué)者來說并不十分適合。因此在開展此術(shù)式前，手術(shù)醫(yī)生需能獨立完成經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，并且能夠從容處理對穿孔、靜脈竇開放等并發(fā)癥。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)TUERP手術(shù)治療大體積老年良性前列腺增生可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷，加快病情康復(fù)進(jìn)程，改善生活質(zhì)量，并有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3]。

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