農(nóng)瑞蘭 余雷 韋艷華

【摘 要】綜述了肝硬化門脈高壓患者TIPS介入治療的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)展。具體內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)后護(hù)理以及出院指導(dǎo)，認(rèn)為作為一種非外科手術(shù)治療門脈高壓癥的新方法，TIPS仍具有多種并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)給予針對性的術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施，以提高患者的術(shù)后治療效果和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù);肝硬化門靜脈高壓;護(hù)理

【中圖分類號】R657.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--02

肝硬化門靜脈高壓癥由于肝臟本身病變，或肝靜脈、肝后下腔靜脈阻塞病變，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)回流阻力增高，門靜脈血流淤滯，壓力增高.病變發(fā)展導(dǎo)致脾大、脾亢，腹水，食管胃底靜脈曲張甚至上消化道出血等，嚴(yán)重者肝功能衰竭，生命危險[1]。TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）作為一種控制食道胃底靜脈曲張出血的有效的介入治療方法，與傳統(tǒng)的外科分流或斷流手術(shù)相比，TIPS術(shù)具有傷小、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點(diǎn)，因而越來越多的食管胃底靜脈曲張出血的患者及家屬選擇TIPS術(shù)改善生活質(zhì)量，延長生命周期[2-3]。介入治療畢竟是一種創(chuàng)傷性治療手段，對人體有一定的損害和影響，故正確、合理有效護(hù)理能保證肝硬化門脈高壓患者治療的順利實施、促進(jìn)康復(fù)和最大限度地減少患者的痛苦，有效地預(yù)防或減少并發(fā)癥等具有重要作用。本文就肝硬化門脈高壓患者行TIPS術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施研究進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1術(shù)前一般準(zhǔn)備

術(shù)前查看患者肝腎功能 、血型、電解質(zhì) 、凝血全套等相關(guān)檢查 ，如有異常及時報告醫(yī)生 ，并做好記錄 。訓(xùn)練患者短時間屏氣的方法，以備術(shù)中數(shù)字減影造影時 ，使血管的圖像更加清晰、明確。術(shù)前2天練習(xí)臥床排便的技巧 ，以適應(yīng)術(shù)后肢體制動的需要。做好穿刺部位皮膚準(zhǔn)備 （頸部 ：上至耳垂 ，下至腋窩，前至胸骨正中，后至頸椎棘突;腹股溝 ：上至臍部 ，下至大腿 上1/3，包括會陰），告知患者術(shù)前少量食水，避免術(shù)中嘔吐。

1.2 心理護(hù)理

做好心理護(hù)理是手術(shù)成功的前提 ，由于肝硬化患者病程長 ，反復(fù)多次住院，體質(zhì)差 ，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 ，既往治療效果不理想 ，同時對TIPS認(rèn)識不足，擔(dān)心手術(shù)失敗 ，往往會表現(xiàn)焦慮 、恐懼心理 ，因此 ，術(shù)前針對患者情況提供個體化的護(hù)理干預(yù) ，護(hù)士應(yīng)鼓勵 、安慰并表示理解 ，從認(rèn)識 、感覺 、情緒方面調(diào)動患者的積極性，使患者能積極配合手術(shù)[4]。

2術(shù)后護(hù)理

2.1一般護(hù)理

2.1.1嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化 ，對術(shù)中行間接門靜脈造影患者 ，術(shù)后平臥24h，床邊心電監(jiān)護(hù)生命體征12h，觀察手術(shù)肢足背動脈博動情況 ，有無減弱或消失 ，肢體皮膚顏色 、皮溫有無改變;觀察穿刺部位有無皮下血腫、出血等。

2.1.2飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑排出。術(shù)后1周內(nèi)禁止蛋白飲食，以素食為主，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食 ，1周后以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白為宜 ，忌辛辣刺激食物，保持大便通暢。

2.1.3應(yīng)用抗凝劑的護(hù)理 ：①抗凝是TIPS手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]，目的是預(yù)防分流血栓的形成。通常使用低分子肝素鈣注射液 70～80單位每公斤體重皮下注射 ，每12小時1次，后改用法華林鈉片口服（與低分子肝素鈣重疊使用3～5d），2.5-5.0mg，1次/d（需監(jiān)測凝血功能 ，根據(jù)PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比率控制 2～3之間調(diào)整劑量）或改用利伐沙班口服（無需監(jiān)測凝血功能 ）。用藥期間應(yīng)注意觀察患者有無牙齦出血、皮下有無瘀斑、大便隱血等，若出現(xiàn)瘀斑、黑便、嘔血等情況或凝血酶原時間超過2倍以上應(yīng)立即停止使用抗凝藥物，待復(fù)查凝血指標(biāo)正常后方能繼續(xù)抗凝治療 。但目前對 TIPS術(shù)后是否需常規(guī)抗凝還存在爭議 ，Z.Wang等人將TIPS治療后的患者隨機(jī)分人抗凝治療組和控制組 ，觀察其胃腸道再出血、分流引起的功能障礙 、肝性腦病 、生存等情況 ，結(jié)果表明2組臨床表現(xiàn)基本相似 。因此 TIPS術(shù)后患者并非必需聯(lián)合抗凝治療 ，因為 TIPS術(shù)本身就可以取得較好的療效[6]。這將為TIPS術(shù)后是否抗凝這一問題帶來新的一輪探討。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1出血的觀察 TIPS手術(shù)后出血主要有患者本身肝功能差、肝內(nèi)穿刺損傷、應(yīng)用抗凝劑、穿刺部位壓迫不當(dāng)?shù)?，主要觀察：①穿刺部位出血術(shù)后平臥位 ，股動脈穿刺側(cè)肢體制動 6-8h，頸部壓迫 2-4h[7]。②急性胃黏膜病變出血術(shù)前胃鏡檢查有無胃部病變 ，術(shù)后觀察有無腹部燒灼感、疼痛感，準(zhǔn)確記錄大便的顏色、形狀和量，術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑或 H2受體阻滯劑，抑制胃酸分泌。③ 胸腹腔出血胸腹腔內(nèi)出血是TIPS術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，對此并發(fā)癥要及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，否則均可造成死亡。其發(fā)生與患者低凝狀態(tài)，手術(shù)操作、術(shù)后抗凝治療等有關(guān)。術(shù)中因患者肝臟縮小穿刺針穿破肝包膜引起腹腔內(nèi)出血，合并腹水尤為嚴(yán)重。術(shù)后因患者低凝狀態(tài)及接受抗凝治療，患者可因用力排便或咳嗽等胸腹腔自發(fā)性出血。故術(shù)后24h患者大小便均在床上進(jìn)行，囑患者翻身時動作要緩慢，護(hù)士做好生活護(hù)理，使患者在舒適的環(huán)境中接受治療。給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、胸痛、氣促、發(fā)紺、腹痛、腹脹及尿量等情況。如發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率加快、胸痛、氣促、發(fā)紺、腹痛、進(jìn)行性腹脹、尿量下降等出血癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救[8]。

2.2.2肝性腦病的觀察 ：TIPS手術(shù)后發(fā)生肝性腦病的主要原因為門體分流后部分血液不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致精神系統(tǒng)癥狀。文獻(xiàn)報道發(fā)生率為5%-35% 。TIPS術(shù)后需密切觀察患者意識狀態(tài)（如性格和行為失常、煩躁、嗜睡等），配合做好血氨、肝腎功能化驗檢查，保持大便通暢，記錄每日出入量排便困難者可予以米醋灌腸。術(shù)后1W應(yīng)限制蛋白質(zhì)食物的攝人[9]。TIPS術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病的主要原因在于TIPS術(shù)后含氨較高的腸系膜上靜脈血流分流人體循環(huán)導(dǎo)致血氨升高：TIPS直接造成肝功能損傷，導(dǎo)致膽紅素升高，肝細(xì)胞解毒功能下降。因此，應(yīng)對肝性腦病誘因如高蛋白飲食、便秘、感染等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[10]。

2.2.3分流通道狹窄或閉塞[11] ：分流通道狹窄、阻塞是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素。據(jù)文獻(xiàn)報道，術(shù)后1年內(nèi)分流通道狹窄、阻塞的發(fā)生率為 18%-46%。為預(yù)防血栓形成，置分流內(nèi)支架術(shù)后需使用抗凝治療，使用抗凝劑易導(dǎo)致出血，故在護(hù)理上需嚴(yán)格監(jiān)測凝血時間，凝血酶原時間保持在正常值的1.5倍范圍內(nèi)。術(shù)后護(hù)理注意觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄、便血等。囑患者避免接觸利器，穿刺及注射時注意延長壓迫時間，以防引起局部出血或形成血腫。羅書蘭等觀察的70例術(shù)后患者1年內(nèi)分流道狹窄7例，再次介入處理后復(fù)通[12]。由于目前還不能有效地控制再狹窄的發(fā)生，所以出院時需向患者說明。術(shù)后口服抗凝藥物至少半年，并監(jiān)測凝血功能，自行觀察有無出血傾向。術(shù)后第1、3、6個月復(fù)診[13]。而有些患者是因放入的支架長度不夠或硬膜過度增生，主要表現(xiàn)為再發(fā)出現(xiàn)腹水、消化道出血，如有上述癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)行超聲檢測，必要時應(yīng)重新放入支架[14]。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 系統(tǒng)地做好患者出院準(zhǔn)備度的評估，對于出院準(zhǔn)備度較差的患者及時與醫(yī)生溝通延遲出院時間，能降低患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生率及再入院率從而減少患者的醫(yī)療費(fèi)用[15]

2.3.2健康教育：健康教育可引起患者在院外對疾病的認(rèn)識和重視，減少TIPS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。建議患者出院后注意休息，保持心情愉快，生活規(guī)律、避免受涼、勞累、感染，避免劇烈活動以及重體力勞動，以免支架移位。飲食宜清淡、易消化的流質(zhì)飲食為主，禁粗糙、辛辣食物。注意保持大便通暢，必要時可予乳果糖幫助通便。研究報道TIPS術(shù)后，第1、2年患者上消化道出血率分別為22%、29%，其主要原因是分流道再次狹窄，因此囑患者堅持遵醫(yī)囑服用藥物，服藥期間注意有無牙齦出血和皮下有無瘀斑，必要時可再次行介入治療以提高術(shù)后狹窄者療效。

3小結(jié)

TIPS介入治療技術(shù)是近年來非外科手術(shù)治療門脈高壓癥的新方法是國內(nèi)外各大醫(yī)院治療門靜脈高壓疾病的重要手段，細(xì)心而周到的護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)的主要方法，防止并發(fā)癥是護(hù)理的關(guān)鍵。因此，對行TIPS的患者進(jìn)行精心、有計劃、有目的進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理和出院健康的指導(dǎo)能有效防止TIPS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者術(shù)后治療效果及生活質(zhì)量，使TIPS能最大限度地造福門靜脈高壓患者。

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