卓惠昂 陳春雷

【摘 要】肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國臨床上常見的膽道良性疾病，其病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與感染、膽道解剖異常及膽汁淤積、環(huán)境與飲食因素、遺傳因素等有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石具有病程長、病變部位廣泛、術(shù)后易復(fù)發(fā)、術(shù)后殘石率高、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，因而成為了我國膽道良性疾病的主要死忙原因之一。隨著微創(chuàng)理念及相關(guān)技術(shù)的開展，腹腔鏡、膽道鏡逐漸廣泛應(yīng)用于肝膽疾病的治療中。本文將近幾年肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進(jìn)展作簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽管結(jié)石、微創(chuàng)手術(shù)、腹腔鏡

Abstract：Hepatolithiasis is a common benign disease of biliary tract clinically in China. cause of disease is complex， which is believed to be related to infection， anatomic abnormality of biliary tract and cholestasis， environmental factors， dietary factors and genetic factors.Hepatolithiasis have some Features such as long disease duration， postoperative recurrence and postoperative recurrence and postoperative residual stone rate is high，which has become one of the most common cause of benign disease of biliary tract in our country. with the development of medical technology， laparoscopic and choledochoscope has widely used in the treatment of liver disease.In this paper， the research progress of minimally invasive surgical treatment of intrahepatic bile duct stones ?is reviewed briefly in recent years .

Key words：Hepatolithiasis，Minimally invasive surgery，laparoscopic

【中圖分類號】R616.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--01

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見的良性膽道疾病之一，主要指左右肝管匯合部以上的各分支膽管內(nèi)的結(jié)石其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與膽道感染、膽汁瘀滯、環(huán)境以及生活習(xí)慣等有關(guān)[1]，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般情況下無明顯特異性表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)膽道梗阻時可表現(xiàn)為腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。雖然一直以來傳統(tǒng)的開腹手術(shù)是膽石癥的主要治療方式，但也存在許多弊端，如恢復(fù)周期長，創(chuàng)傷大以及腹壁切口脂肪液化等，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展以及醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)治療在膽石癥的治療中發(fā)揮著重要的作用[2]。故本文對肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)匯報如下。

1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因

在不同的國家，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率各不相同，本病在亞洲地區(qū)比較普遍多見，如中國為3.1%，日本和韓國為21.2%，而在西方國家則比較少見[3]。雖然其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但目前認(rèn)為與這幾個病因有關(guān)：（1）膽道感染：膽道中的細(xì)菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸苷酶將結(jié)合膽紅素變成游離膽紅素，而游離膽紅素可與離子鈣結(jié)合形成膽紅素鈣沉淀，這是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病的重要原因之一;此外，結(jié)石內(nèi)也見到華支睪丸吸蟲以及血吸蟲的殘體和蟲卵，表明膽道寄生蟲也參與到肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成過程。（2）膽道的解剖性因素：膽道狹窄、膽道畸形、膽管硬化等因素引起膽汁淤積，從而促進(jìn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成[4]。（3）環(huán)境與飲食因素：肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率在地域上的分布具有明顯的差異性，東方國家的比西方國家更容易發(fā)生肝內(nèi)膽管結(jié)石。這可能與環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，低蛋白飲食及低脂飲食可使oddi括約肌松弛及減少縮膽囊素的釋放，從而使膽汁淤積及促進(jìn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成[5]。另外，基因與種族因素、營養(yǎng)不良、較低的社會經(jīng)濟(jì)地位也與肝內(nèi)膽管結(jié)石有著一定的因果關(guān)系[6]。

2 肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療方法

2.1 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療包括：內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（ endoscopic sphincterotomy，EST）、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（ endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）、經(jīng)口直接膽道鏡取石（ peroral direct cholangioscopy，PDCS）。1974年Kawai等首次報道應(yīng)用EST治療膽總管結(jié)石的治療，EST因其創(chuàng)傷小、操作簡易而逐漸廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石的治療中， 但因?yàn)镋ST需要切開oddi括約肌，破壞了oddi括約肌的功能，隨之而來的產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如：急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等。如果膽道狹窄、或者分布在二級膽管以上的結(jié)石，EST的應(yīng)用仍然受到很大的限制，因此需要把握它的適應(yīng)癥[7]。方林等[8]比較內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的有效性及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EST組60例， 57例成功取出結(jié)石， 結(jié)石取出成功率95%。EPBD是Staritz等人在1983年最先提出的，EPBD的優(yōu)點(diǎn)是避免了切開十二指腸乳頭括約肌，因而減少了出血、穿孔的并發(fā)癥，然而EPBD術(shù)中壓迫了胰管開口，導(dǎo)致胰管開口水腫，使胰液流出受阻，其發(fā)生的胰腺炎遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于EST[9]。

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