劉雙燕，張 淮，汪海燕，楊 怡，洪 玉，諶 容，楊 磊

(杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311121)

急性脊髓損傷(acute spinal cord injury， ASCI )是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)損傷，在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率為每年每百萬人口中約40人[1]。交通事故、運(yùn)動意外、暴力傷害等引起的急性脊髓損傷呈現(xiàn)高發(fā)生率、高致殘率、高耗費(fèi)和低齡化的特點(diǎn)。急性脊髓損傷除了引起脊髓運(yùn)動和感覺功能障礙[2-3]，還可引發(fā)尿潴留、尿失禁、尿頻或尿急等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[4-5]。脊髓損傷的患病率近年呈現(xiàn)上升趨勢，昂貴的治療費(fèi)用及導(dǎo)致勞動力的喪失，給個(gè)人、家庭及社會帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。提高受損神經(jīng)的修復(fù)能力和改善患者的生存質(zhì)量已成為亟待解決的社會問題和科學(xué)問題。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(monosialoteterahexosyl ganglioside， GM1)是存在于神經(jīng)膜中的糖脂蛋白，對急性脊髓損傷和慢性神經(jīng)退變均有治療作用，曾被認(rèn)為是繼甲基強(qiáng)的松龍(methylprednisolone，MP)之后又一種對治療急性脊髓損傷有臨床療效的藥物[7]。鑒于GM1治療急性脊髓損傷的最終目的是要促進(jìn)受損運(yùn)動功能的恢復(fù)，本文通過分析比較GM1治療急性脊髓損傷后運(yùn)動功能評價(jià)的核心指標(biāo)，系統(tǒng)評價(jià)GM1對急性脊髓損傷大鼠運(yùn)動功能恢復(fù)的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫( CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、重慶維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，收集GM1治療大鼠ASCI的所有隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為建庫時(shí)間起至2019年1月止。中文檢索主題詞包括：“神經(jīng)節(jié)苷脂”“申捷”“博司捷”“急性脊髓損傷”“脊髓損傷”。英文檢索詞包括：“gangliosides”“ganglioside”“gm1”“gm2”“gm3”“sygen”“sialoglycosphingolipid”“acute spinal cord injury”“spinal cord injury”“ASCI”“SCI”。同時(shí)，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)，保證資料的完整性。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)；②文獻(xiàn)語種：中、英文；③研究對象：使用打擊器(物)打擊、橫斷或者壓迫胸段脊髓獲得的ASCI 模型大鼠；④干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用單純給予GM1或GM1聯(lián)合其他治療，對照組采用注射生理鹽水或單純其他治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①運(yùn)動功能評價(jià)不包括后肢功能評價(jià)指標(biāo)(Basso， Beattie and Bresnahan，BBB) 評分或斜板試驗(yàn)評分；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)采用BBB評分，次要結(jié)局指標(biāo)采用斜板試驗(yàn)評分。選取有2篇以上文獻(xiàn)報(bào)道的觀察時(shí)間點(diǎn)的BBB評分和斜板試驗(yàn)評分進(jìn)行分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，如有爭議，則與第3方一起討論決定。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，由3位評價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，如有爭議，通過討論達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata 15.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)P≥0.1，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，或只行描述性分析。采用Begg’s檢驗(yàn)評估納入的文獻(xiàn)有無發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 根據(jù)中英文檢索詞，按照主題詞與自由詞相結(jié)合的方式共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)544篇，踢重后獲得文獻(xiàn)330篇，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)共篩除文獻(xiàn)299篇，19篇文獻(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12篇文獻(xiàn)[8-19]。Begg’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各時(shí)間點(diǎn)研究間不存在發(fā)表偏倚(P>0.05)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果表明，納入研究均呈現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)的選擇性報(bào)道，不存在發(fā)表偏倚。納入研究均沒有清楚地描述分配隱藏，可能存在一些選擇偏倚。此外，在隨機(jī)序列的產(chǎn)生、實(shí)施者和參與者的雙盲、結(jié)局評估中的盲法、不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)和其他偏倚方面，大多數(shù)研究均呈現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)，詳見圖1。納入研究的基本情況見表1。

圖1 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 治療后BBB評分 共8篇文獻(xiàn)[8-9，11-12，14-16，19]報(bào)道GM1治療后1天大鼠的BBB評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在異質(zhì)性(I2=90.8%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，治療后1天實(shí)驗(yàn)組大鼠的BBB評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.32，95%CI(0.81～1.82)，P<0.05]，見圖2A。共4篇文獻(xiàn)[8-9，11，15]報(bào)道GM1治療后3天大鼠的BBB評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在異質(zhì)性(I2=99.5%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，治療后3天實(shí)驗(yàn)組大鼠的BBB評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.04，95%CI(0.03～4.06)，P<0.05]，見圖2B。共11篇文獻(xiàn)[8-9，11-19]報(bào)道GM1治療后7天大鼠的BBB評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在異質(zhì)性(I2=98.8%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，治療后7天實(shí)驗(yàn)組大鼠的BBB評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.39，95%CI(2.05～4.72)，P<0.05]，見圖2C。共9篇文獻(xiàn)[8-9，11，13-19]報(bào)道GM1治療后14天大鼠的BBB評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在異質(zhì)性(I2=98.1%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，治療后14天實(shí)驗(yàn)組大鼠的BBB評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.41，95%CI(2.00～4.81)，P<0.05]，見圖2D。共4篇文獻(xiàn)[10，13，17-18]報(bào)道GM1治療后28天大鼠的BBB評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在一定的異質(zhì)性(I2=98.9%，P=0.083)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，治療后28天實(shí)驗(yàn)組大鼠的BBB評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.82，95%CI(-0.87～4.52)，P>0.05]，見圖2E。

A．GM1治療后1天；B. GM1治療后3天；C. GM1治療后7天; D. GM1治療后14天; E. GM1治療后28天。圖2 GM1治療后1、3、7、14、28天BBB 評分的Meta分析森林圖

2.2.2 干預(yù)后第1、7、14天斜板試驗(yàn)評分 分別對GM1治療后1、7、14天的斜板試驗(yàn)評分進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明GM1治療后1、7天的斜板試驗(yàn)結(jié)果存在一定的異質(zhì)性(P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；GM1治療后14天的斜板試驗(yàn)結(jié)果不存在異質(zhì)性(P=0.95)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，GM1治療后1、7、14天實(shí)驗(yàn)組大鼠的斜板試驗(yàn)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[治療后1天：WMD=4.49， 95%CI (3.16～5.82)，P<0.05；治療后7天：WMD=7.45，95%CI(2.68～12.22) ，P<0.05；治療后14天：WMD=9.25， 95%CI(7.92～10.57)，P<0.05]，見圖3。

A．GM1治療后1天；B. GM1治療后7天；C. GM1治療后14天。圖3 GM1治療后1、7、14天斜板試驗(yàn)評分的Meta分析森林圖

3 討論

脊髓損傷是臨床的一種常見疾病，目前其治療研究主要集中在3個(gè)方面：基因治療、干細(xì)胞移植及藥物治療。GM1作為細(xì)胞膜的一種構(gòu)成成分，在維持神經(jīng)細(xì)胞生存、促進(jìn)軸突生長和突觸生成、減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫、減少受損神經(jīng)細(xì)胞凋亡等方面具有顯著作用[20]。動物研究[21]表明，GM1可能對神經(jīng)有保護(hù)作用，且在電生理及運(yùn)動功能方面有作用效果。一項(xiàng)對脊髓損傷患者功能評估[22]的結(jié)果顯示，與服用安慰劑的患者相比，接受GM1治療的患者疼痛和觸覺指標(biāo)均有所改善。一項(xiàng)比較9種非手術(shù)方法治療脊髓損傷的系統(tǒng)研究[23]結(jié)果表明，GM1對脊髓損傷表現(xiàn)出足夠的安全性，且對其治療具有一定的臨床意義。

本研究檢索國內(nèi)外關(guān)于GM1治療大鼠ASCI的文獻(xiàn)，最終共納入12篇隨機(jī)對照研究。Meta分析結(jié)果顯示，GM1治療后1、3、7、14天，實(shí)驗(yàn)組大鼠BBB評分均明顯高于對照組，且治療后7天和14天WMD值較大。治療后28天實(shí)驗(yàn)組與對照組大鼠的BBB評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該時(shí)間點(diǎn)研究樣本量較小、異質(zhì)性較大以及國內(nèi)外研究存在差異有關(guān)。次要結(jié)局指標(biāo)大鼠斜板試驗(yàn)評分的Meta分析結(jié)果仍顯示，GM1治療后1、7、14天，實(shí)驗(yàn)組大鼠斜板試驗(yàn)評分均高于對照組，治療后14天WMD最大。Meta 分析的結(jié)果顯示，各研究之間存在一定的異質(zhì)性。本研究在干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了亞組分析和Meta回歸分析，GM1治療后第1天的異質(zhì)性來源的可能因素有大鼠體質(zhì)量、樣本量和損傷節(jié)段，其他作用時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析時(shí)部分協(xié)變量單個(gè)亞組的文獻(xiàn)數(shù)量較少，不能滿足亞組分析的要求和目的。

研究[24-25]表明，脊髓損傷大鼠下肢功能評分受脊髓損傷節(jié)段和類型的影響；不同損傷節(jié)段和類型造成的脊髓損傷的效果不同，T10節(jié)段脊髓損傷對大鼠下肢功能 BBB 評分影響最大、有效性最高，且橫斷傷造成的損傷最嚴(yán)重[26-27]。高中洋等[28]研究顯示，不同的細(xì)胞移植方式對大鼠后肢功能的恢復(fù)效果不同。對比之前的研究結(jié)果，本研究中異質(zhì)性的來源可能與大鼠體質(zhì)量、樣本量、給藥方式、損傷節(jié)段、損傷類型有關(guān)，但仍需要納入大量研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，本研究中3篇[9-10，18]納入文獻(xiàn)的樣本量較小，無法提供足夠的結(jié)果證據(jù)；納入研究均沒有清楚地描述分配隱藏，Meta分析結(jié)果中可能存在一些選擇偏倚。

綜上所述，GM1可提高急性脊髓損傷大鼠BBB評分和斜板試驗(yàn)評分，促進(jìn)大鼠運(yùn)動功能的恢復(fù)。鑒于納入的研究具有一定的局限性，還需設(shè)計(jì)更大規(guī)模隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗(yàn)證。