羅桂花 周榮 黃麗容 吳勛艷

氣管切開為解除下呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難或呼吸功能失常、肺源性呼吸困難常見手術(shù)方式[1]。相對于氣管插管，氣管切開可使患者呼吸力學(xué)改變并降低并發(fā)癥發(fā)生概率。有研究顯示，患者氣管切開后可使機(jī)體氣道阻力下降，減少死腔容積，提升自身舒適性。呼吸道維持95%～100%濕度、37 ℃為纖毛系統(tǒng)可正常防御和廓清功能必備條件。機(jī)體吸入干冷氣體后會對呼吸道黏膜刺激損壞，纖毛功能受影響而不易咳出痰液黏稠物，造成氧合指數(shù)下降而二氧化碳分壓升高，發(fā)生肺部感染[2]。氣管切開后患者失去了對所吸入氣體凈化、濕化與溫化作用，造成呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，降低了呼吸道防御功能。目前，臨床對氣管切開患者多采用人工鼻濕化裝置，但該裝置無法為患者提供額外溫度與水分，且無法清潔和加水[3]。因此，一種新型的護(hù)理方法和護(hù)理工具對氣管切開患者的護(hù)理有重要臨床價(jià)值。本研究分析自制氣管保護(hù)罩對氣管切開患者拔管時(shí)間、并發(fā)癥及意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生影響，為臨床患者護(hù)理提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年9月在我院行氣管切開患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：無需機(jī)械通氣；氣管切開術(shù)后留置氣管套管(包含氣囊套管與金屬套管)；年齡≥18歲；患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性肺部疾病、嚴(yán)重心血管疾病或病情加重者；應(yīng)用呼吸機(jī)；無任何咳嗽反射者。隨機(jī)將86例患者等分成對照組和觀察組，對照組中男24例，女19例；年齡36～82歲，平均(65.70±8.19)歲；原發(fā)病：重癥肌無力2例，昏迷4例，腦出血9例，腦梗死12例，顱腦外傷16例。觀察組中男25例，女18例；年齡35～81歲，平均(66.14±8.37)歲；原發(fā)病：重癥肌無力1例，昏迷3例，腦出血12例，腦梗死14例，顱腦外傷13例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護(hù)理，氣管套管妥善固定，維持氣道通暢，敷料每日更換1次，若敷料被污染則及時(shí)更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，氣囊壓力低于25 cmH2O。吸痰方法：12#吸痰管，中心負(fù)壓吸引裝置氣管內(nèi)吸痰，壓力控制200 mmHg以內(nèi)，吸痰時(shí)無菌操作，單次吸引時(shí)間低于15 s，連續(xù)吸痰低于3次；患者常規(guī)的吸痰時(shí)機(jī)：依據(jù)患者個(gè)體情況吸痰指標(biāo)為心率加快、聽診痰鳴音、氣道濕化液量、SpO2降至90%以下、痰液黏稠度、呼吸頻率加快及自主咳嗽?；颊咦晕登? min吸氧含量提高至49%，吸氧量為7 L/min。霧化器霧化吸入，每次20～25 min，每日3次，氣道濕化液為注射用無菌水。人工鼻連續(xù)氣道濕化過濾，氣管套管口和人工鼻連接，24 h更換1次，若濕化中被污染則立刻更換。

觀察組直接將氣管保護(hù)罩扣在氣管套管上(見圖1)。將一次性吸氧管與濕化液分別連在三通鎖上，然后將三通鎖與氣管保護(hù)罩上端連接。濕化液為注射用無菌水或氣管保養(yǎng)液(生理鹽水100 ml+鹽酸氨溴索注射液15 mg)，用輸液泵持續(xù)控制濕化液速度，滴速視患者痰液濕化程度(濕化不足：吸痰管插管困難，痰粘稠、量少、不易吸出或咳出，肺部呼吸音粗或有干鳴音，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，患者出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺、SpO2下降；濕化良好：吸痰管插入順利，痰液稀薄、量適中、易吸出或咳出，患者肺部呼吸音清晰，呼吸通暢；濕化過度：吸痰管插入順利，痰液稀薄，呈泡沫狀或水樣，量多，吸之不盡，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，出現(xiàn)缺氧性紫紺，SpO2下降，肺部有大量濕啰音，血壓改變)調(diào)節(jié)，一般滴速為每小時(shí)4～8 ml，不易過快。觀察組在氣道濕化期間實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理(取抬高床頭30°～45°體位休息，定時(shí)翻身、叩背、按需吸痰，口腔護(hù)理每日2次，氣管切口換藥每天1～2次)，同時(shí)密切觀察患者生命體征及SpO2的變化，發(fā)現(xiàn)異常給予對癥支持治療。自制氣管保護(hù)罩每4 h酒精消毒1次或每天更換1次，若氣管保護(hù)罩被污染則采用酒精消毒，生理鹽水擦拭2遍，再套回套管口。氣管套管側(cè)孔直徑約0.5 cm，側(cè)孔數(shù)量視患者耐受情況與SpO2設(shè)定，SpO2≥95%取2個(gè)側(cè)孔，SpO2≥90%取3～4個(gè)側(cè)孔。

圖1 自制氣管保護(hù)罩

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者氣管切開1周內(nèi)肺部感染和并發(fā)癥情況，包含刺激性咳嗽、氣道干燥、低氧血癥及呼吸道出血等。(2)拔管指征[4]。喉鏡和支氣管檢測無異常，套管遠(yuǎn)端無肉芽組織；血?dú)夥治稣?，吸入氧濃度低?0%；肺部X線無炎癥，痰量少；恢復(fù)咳嗽反射，能夠自行排痰；恢復(fù)吞咽反射，飲水無嗆咳；記錄患者拔管成功率和拔管時(shí)間。(3)記錄患者氣管切開1周內(nèi)護(hù)理工作量情況，包含更換床單位、更換敷料及常規(guī)吸痰次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者1周內(nèi)肺部感染和呼吸道并發(fā)癥情況比較(表1)

表1 兩組患者1周內(nèi)肺部感染和呼吸道并發(fā)癥情況比較(例)

2.2 兩組患者拔管時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者拔管時(shí)間比較[M(QR),d]

2.3 兩組患者氣管切開1周內(nèi)護(hù)理工作量情況比較(表3)

表3 兩組患者氣管切開1周內(nèi)護(hù)理工作量情況比較(次，

3 討 論

氣管切開為搶救、治療呼吸道梗阻患者主要護(hù)理方法之一，但患者氣管切開后呼吸道的完整性受損，患者缺失了咽部與鼻腔的部分正常呼吸道，喪失部分生理功能，患者在吸入空氣時(shí)沒有了咽、鼻及鼻毛正常的清潔過濾、濕化和加溫等作用，另外，降低了呼吸道纖毛運(yùn)動，痰液黏稠，病情嚴(yán)重者還會發(fā)生氣道阻塞、肺不張、氣體交換能力喪失及肺塌陷等，造成嚴(yán)重肺部感染[5-7]。相關(guān)研究顯示，機(jī)體肺部感染可伴隨氣體濕化程度下降而上升[8]。若機(jī)體濕化過度則導(dǎo)致吸入氣體溫度過低，降低纖毛運(yùn)動，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血氧飽和度降低、呼吸急，甚至淹溺等[9-10]。另有研究顯示，氣管切開后患者氣管導(dǎo)管阻塞率是14%～43%[11]，阻塞因素主要是氣道的濕化不足，機(jī)體內(nèi)纖毛運(yùn)動障礙，氣道黏膜干燥，形成痰栓和痰痂等，所以適度的呼吸道濕化對臨床氣管切開患者非常重要。合理呼吸道濕化能夠使痰液稀釋、及時(shí)吸出痰液，維持呼吸道濕潤和通暢，預(yù)防肺部感染[12]。

當(dāng)前臨床多采用人工鼻濕化裝置來加熱加濕所吸入的氣體，其主要原理為采用患者的呼出氣體加溫加濕吸入氣體，但不足是無法提供額外的溫度與水分，這是由于此裝置無法在普通濕化器上連接，無法加水、清潔或重新使用。另外，人工鼻對痰多且黏者也不適宜，有研究顯示，臨床氣道分泌物多且稀薄、嚴(yán)重感染者不適宜使用人工鼻，因?yàn)榭墒购粑雷枇υ龃蠖鴮?dǎo)致呼吸功能不全。本科室經(jīng)多年臨床實(shí)踐，結(jié)合主動濕化技術(shù)和人工鼻的工作原理制作了一個(gè)簡易的氣管保護(hù)罩，該保護(hù)罩取材方便、制作過程簡單，患者使用方便且費(fèi)用較低。本研究顯示，觀察組氣管切開1周內(nèi)發(fā)生肺部感染、刺激性咳嗽、低氧血癥和呼吸道出血率均低于對照組，觀察組患者拔管時(shí)間低于對照組，說明自制氣管保護(hù)罩可有效預(yù)防并降低氣管切開患者肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，防止氣管內(nèi)墜落灰塵和異物等，縮短患者拔管時(shí)間，促進(jìn)患者的康復(fù)。另外，觀察組患者更換敷料及常規(guī)吸痰次數(shù)均低于對照組，說明自制氣管保護(hù)罩可有效提高患者氣道護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理人員工作量。

綜上所述，自制氣管保護(hù)罩可有效預(yù)防并降低氣管切開患者肺部感染和相關(guān)并發(fā)癥，縮短拔管時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。