摘 要：隨著國家全面深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以實(shí)施健康中國戰(zhàn)略為主線推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展，通過全國范圍取消藥品、衛(wèi)生材料加成等一系列舉措破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式也隨著時(shí)代步伐不斷進(jìn)步和改進(jìn)。病種管理、疾病診斷分組（DRGs）等醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式的大力推行，加劇了醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)。文章圍繞DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理實(shí)踐，提出基于DRGs付費(fèi)方式進(jìn)行成本控制和管理的新思路。

關(guān)鍵詞：DRGs;付費(fèi)方式;公立醫(yī)院;成本管理

一、 DRGs付費(fèi)方式在我國實(shí)施的背景

隨著健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施，新醫(yī)改不斷深化，DRGs收付費(fèi)方式得以全面推進(jìn)。目前，各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用均已采取總額預(yù)算控制的預(yù)付制付費(fèi)方式。這種付費(fèi)方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)前幾年的醫(yī)保費(fèi)用支出作為依據(jù)，確定藥占比、人均費(fèi)用等指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新一年的年度預(yù)算總額進(jìn)行新的編排，年度結(jié)束后對(duì)其執(zhí)行情況進(jìn)行考核，剔除不合理費(fèi)用后超支部分按比例承擔(dān)。如此一來，醫(yī)保費(fèi)用的支出成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度預(yù)算時(shí)必須考慮的一項(xiàng)重要指標(biāo)，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療服務(wù)成本，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率。然而，這種付費(fèi)方式在實(shí)施過程中也產(chǎn)生了一些問題，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)減少一些必備的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來降低醫(yī)療費(fèi)用從而避免超出預(yù)算總額，甚至拒收一些醫(yī)療費(fèi)用較高的危重癥患者，使得醫(yī)療糾紛不斷增加，加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理壓力。

在此背景下，我國開始大力推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式改革。DRGs付費(fèi)方式是一種以病種為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，通過對(duì)患者的年齡、病種、病情以及治療過程進(jìn)行分類，同時(shí)對(duì)醫(yī)療資源消耗相似的案例進(jìn)行分組，實(shí)現(xiàn)了復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)的簡(jiǎn)單化管理。DRGs付費(fèi)方式對(duì)病種分組后，處于同一組內(nèi)的疾病診斷具有統(tǒng)一的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以根據(jù)患者分組內(nèi)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次性補(bǔ)償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的醫(yī)療服務(wù)收入不再與患者實(shí)際就醫(yī)過程中參照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用掛鉤，而是與每個(gè)疾病及其分組掛鉤，從而提高了醫(yī)保付費(fèi)管理效率以及評(píng)價(jià)醫(yī)療績(jī)效的精細(xì)度。對(duì)比總額預(yù)算控制的付費(fèi)方式，DRGs付費(fèi)方式的優(yōu)勢(shì)更為突出，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格把控醫(yī)療費(fèi)用的自覺性，減輕了國家和個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，這種分類分組的管理模式也為患者提供了具備更高醫(yī)療服務(wù)效率和更好醫(yī)療成果的醫(yī)療服務(wù)，降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率，減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理壓力。

二、 DRGs付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的影響

一直以來，我國公立醫(yī)院執(zhí)行的收費(fèi)方式都是按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，而醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較為繁雜，增大了費(fèi)用核算的難度。在DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)借助臨床路徑估算出病種每個(gè)分組不同等級(jí)的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，以此作為醫(yī)療費(fèi)用的支付依據(jù)。公立醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)前即可根據(jù)其病種分組測(cè)算出能夠獲得的醫(yī)保補(bǔ)償，從而確定資源消耗的最高限額，主動(dòng)將醫(yī)療成本控制在DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。同時(shí)，公立醫(yī)院所獲得的醫(yī)保補(bǔ)償不再與患者實(shí)際的治療費(fèi)用掛鉤，也避免了醫(yī)務(wù)工作者為了取得更多的費(fèi)用補(bǔ)償開出與疾病診斷無關(guān)的檢查項(xiàng)目或者對(duì)治療效果不大的名貴藥物。

DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施倒逼公立醫(yī)院更加注重對(duì)醫(yī)療成本的控制，加強(qiáng)醫(yī)療成本的精細(xì)化管理。公立醫(yī)院為患者提供更為高效和合理的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，引導(dǎo)他們將工作重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、內(nèi)部成本控制等方面，運(yùn)用科學(xué)合理的臨床程序和醫(yī)療技術(shù)，采取治療效果最佳的臨床干預(yù)策略，實(shí)現(xiàn)診療收入的科學(xué)增長，促使公立醫(yī)院的運(yùn)行效率得到提升。

三、 DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的新思路

（一）完善全面預(yù)算管理制度

公立醫(yī)院的全面預(yù)算以醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算為起點(diǎn)，逐漸延伸到患者次均費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)量等方面的預(yù)算。作為一個(gè)完整的管理制度體系，全面預(yù)算管理制度起著降低醫(yī)療費(fèi)用、控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療資源使用效率的作用。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用好全面預(yù)算管理工具，使內(nèi)部收支運(yùn)行更加規(guī)范。首先，在編制科室收入預(yù)算時(shí)要明確劃分并核定各科室住院和門診患者的人均費(fèi)用，根據(jù)歷史醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用情況、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)狀況確定科室預(yù)算年度的醫(yī)療服務(wù)量，從而測(cè)算出各科室的醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算。其次，在編制科室費(fèi)用預(yù)算時(shí)要盡量降低科室藥品和耗材的比重。隨著新醫(yī)改政策的逐步實(shí)施，全面取消藥品加成和耗材加成造成醫(yī)院藥品收入、耗材收入成為醫(yī)院的藥品成本、耗材成本，降低藥品及耗材成本成為醫(yī)院成本管控的重要手段。因此，督促科室在編制年度預(yù)算時(shí)降低藥占比、耗占比可引導(dǎo)其在診療活動(dòng)中使用性價(jià)比高的藥品及耗材，減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。最后，要針對(duì)科室收支預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)管，實(shí)時(shí)掌握其費(fèi)用變化，分析其費(fèi)用增長的原因并提出相應(yīng)的控制措施。通過完善全面預(yù)算管理制度，引導(dǎo)各科室主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用管控。

（二）做好臨床路徑病種成本核算，確定合理的DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)

在DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)病種的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，公立醫(yī)院只有將其醫(yī)療成本控制在醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，才能實(shí)現(xiàn)盈虧平衡。因此，建立健全醫(yī)療成本考核機(jī)制，對(duì)臨床病種進(jìn)行成本考核，確定合理的DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)，是公立醫(yī)院進(jìn)行成本控制的關(guān)鍵。將現(xiàn)有的臨床病種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為成本核算的基礎(chǔ)，對(duì)每個(gè)病種的成本項(xiàng)目進(jìn)行加權(quán)平均，結(jié)合臨床路徑對(duì)實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，得出DRGs病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院以臨床病種的成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，為合理確定DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)支持，從而降低醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）完善內(nèi)部績(jī)效管理考核機(jī)制

DGRs付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核帶來了新的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院要主動(dòng)適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下的新要求，在原有的績(jī)效考核基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行完善和優(yōu)化。首先，要改變?cè)械目剖铱?jī)效分配模式，優(yōu)化績(jī)效分配方案，將新醫(yī)改下的醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用成本控制、患者滿意度、藥占比、耗占比等因素納入績(jī)效激勵(lì)考核機(jī)制。其次，要完善績(jī)效考核指標(biāo)體系，加大對(duì)耗占比、藥占比等指標(biāo)的考核權(quán)重，從而督促科室減少在藥品及耗材方面的不合理支出。最后，應(yīng)建立預(yù)算執(zhí)行與科室及個(gè)人績(jī)效的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)患者費(fèi)用增長、病種成本控制較好的科室給予一定的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)過度醫(yī)療、醫(yī)療支出不合理的科室給予懲罰，提升科室和醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)療成本的主動(dòng)性，有利于促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高效低耗，同時(shí)也使患者享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的管控力

醫(yī)用耗材費(fèi)用是公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分。全面取消耗材加成造成公立醫(yī)院的耗材收入成為耗材成本。2019年6月15日，覆蓋近3700所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革正式啟動(dòng)實(shí)施。耗材加成補(bǔ)償機(jī)制的破除要求公立醫(yī)院更加重視醫(yī)用耗材使用的管控。首先，要對(duì)醫(yī)用耗材的采購環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，在綜合考慮品種、質(zhì)量、價(jià)格、品牌等因素的基礎(chǔ)上選擇性價(jià)比高的醫(yī)用耗材。其次，要加強(qiáng)對(duì)新增醫(yī)用耗材審批流程的管控，使用科室提出申請(qǐng)?zhí)顚懶略龊牟牟少徤暾?qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)處等管理部門出具審核意見，主管院領(lǐng)導(dǎo)審批后才能進(jìn)行采購。最后，要重視對(duì)醫(yī)用耗材使用環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)遵循以疾病為導(dǎo)向的醫(yī)用耗材使用原則，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)用耗材，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少浪費(fèi)，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提高醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)公立醫(yī)院由資源消耗規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵質(zhì)量效率型發(fā)展方式轉(zhuǎn)變。

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作者簡(jiǎn)介：

劉夢(mèng)，北京大學(xué)人民醫(yī)院。