劉科伽

（漢中職業(yè)技術學院臨床醫(yī)學院，陜西 漢中 723000）

心血管病拔牙患者是心血管不良事件的高發(fā)群體[1]。目前，如何評估心血管病患者的拔牙危險性、提高拔牙安全性，已經成為心血管病患者拔牙管理面臨的首要問題。心血管危險分層評價表是一種風險評估工具，為確定其在危險性估價中的應用價值，本研究主要針對89例患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月～2019年10月于我院口腔科就診的89例要求拔牙的心血管疾病患者納入研究。其中，男51例，女38例；年齡（57.4±15.2）歲；36例原發(fā)性高血壓，25例冠心病，18例心衰，10例心律失常。

1.2 方法

所有心血管病患者均接受拔牙危險性評估：（1）拔牙危險性評價。選用譚智等[2]編制的心血管危險分層評價表開展拔牙危險性評估，分別從有無危險因素（慢性腎病、腦血管病史等）、代謝當量、擬拔除牙齒或殘根狀況、是否伴活動性心血管疾病等多個方面，綜合評估心血管病患者接受拔牙手術可能面臨的危險性。根據(jù)各評價指標得分狀況，確定拔牙風險等級。本組89例患者經評估后，32例納入高風險范疇，另外57例患者納入低風險范疇。（2）評估結果處理。①低風險者。允許患者拔牙。②高風險者。根據(jù)患者得分為高風險的指標分布狀況，實施針對性處理。32例患者中，10例僅1項指標為高風險，22例患者均為2項及以上指標處于高風險狀態(tài)。對于伴危險因素者，根據(jù)其危險因素類型開展相關檢查，并結合檢查結果實施針對性處理，如對于糖尿病患者，指導患者連續(xù)2周定期使用胰島素，待伴糖尿病心血管病患者的血糖水平恢復于穩(wěn)定狀態(tài)后，予以拔牙；由活動性心血管病所致高風險者，直接歸入心內科，根據(jù)其疾病類型實施對癥處理；牙齒或殘根狀況差者，以抗菌藥物、洗牙等處理清除局部炎癥，改善牙齒或殘根狀況后，給予患者拔牙處理；代謝當量低下者，囑心血管病患者通過自理能力訓練及適度運動鍛煉，提高代謝當量。所有高風險患者經適當處理后，均再次采用心血管危險分層評價表展開二次評估，經危險性評價確認轉為低風險后，方可拔牙。（3）拔牙。術前做好解釋工作及心理安撫，待心血管病患者準備充分后，正式開始拔牙。以2%利多卡因（含1：20000腎上腺素）行局麻。麻醉生效后，給予心血管病患者連接心電監(jiān)護儀。以微創(chuàng)拔牙設備進行拔牙期時，密切監(jiān)測心血管病患者的心率及血壓指標波動。術中出現(xiàn)心率、血壓異常升高者，立即停止手術操作，給予患者充分安撫，并觀察停止拔牙后各項體征的波動狀況。一旦發(fā)現(xiàn)心血管不良事件，需在中斷拔牙的基礎上，實施吸氧、用藥等針對性處理。

1.3 統(tǒng)計學方法

以SPSS 24.0軟件統(tǒng)計。P＜0.05：差異顯著。

2 結 果

2.1 體征

依據(jù)心血管病患者的評估結果，分成高風險組（n=32）、低風險組（n=67）。拔牙期間，組間收縮壓、舒張壓及心率監(jiān)測結果差異不顯著。見表1。

表1 體征（±s）

表1 體征（±s）

組別 n 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 心率（次/min）低風險組 57 106.41±10.58 157.29±20.36 97.25±9.33高風險組 32 106.95±11.07 158.02±20.57 97.40±9.41 t-0.30 0.34 0.22 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 心血管不良事件發(fā)生狀況

89例患者圍拔牙期心血管不良事件發(fā)生率為0。

3 討 論

隨著心血管病患者規(guī)模的不斷擴大，這類患者的拔牙風險管理逐漸引起了人們的關注。結合既往經驗可知，心血管病患者拔牙期間容易出現(xiàn)心血管不良事件的原因在于：（1）高齡。老年人是心血管病拔牙患者群體的基本構成。這類患者在健康狀況、耐受狀況等方面的特殊性，增加了其拔牙期間的風險性。（2）拔牙刺激。拔牙期間，分離牙齦、拔除牙齒或殘根等操作可引起心血管病患者的應激反應，患者可在應激反應刺激下出現(xiàn)血壓、心率異常波動，進而誘發(fā)心絞痛、心臟驟停等一系列心血管不良事件。（3）不良情緒。心血管病患者容易因擔憂拔牙疼痛、擔心影響正常進食等而產生負性情緒。而在拔牙期間，不良情緒的持續(xù)容易加劇患者的體征波動，并通過對機體血液循環(huán)、心臟功能的不良影響這一途徑引發(fā)心血管不良事件。

心血管危險分層評價表由6項風險評價指標構成。在心血管病患者的拔牙風險評估中，該工具可從用藥狀況、疾病史、合并活動性心血管病狀況等多個方面，為醫(yī)師提供真實可靠的風險等級數(shù)據(jù)，便于醫(yī)師參照心血管病患者的評估結果實施合理處理。

心血管病拔牙風險管理中，心血管危險分層評價表管理方法的應用優(yōu)勢在于：（1）精確劃分患者風險等級。心血管病患者拔牙管理中，既往管理模式多由醫(yī)師根據(jù)個人經驗進行評估，評估結果容易受主觀性因素的影響，且部分經驗不足的醫(yī)師容易因出現(xiàn)疏漏而影響評估結果的準確性。相比之下，評價表管理則為醫(yī)師提供了由6項指標構成的完善評價模式，醫(yī)師可結合評價結果精準定位心血管病患者的風險等級。（2）減少拔牙期間的體征波動。相對于非心血管病拔牙患者而言，心血管病拔牙患者拔牙期間主要受心血管疾病帶來的不良影響，而表現(xiàn)出明顯體征波動。于拔牙風險管理中引入心血管危險分層評價表管理法后，這項估價工具的應用可準確篩查出高風險者，并借助暫緩拔牙聯(lián)合針對性處理模式，減少高風險心血管疾病帶來的風險性。本研究提示：拔牙期間，高風險組心率、血壓雖然高于低風險組，但組間差異不顯著。（3）抑制心血管不良事件形成。心血管危險分層評價表管理模式下，醫(yī)師可利用評價表中的多項指標，早期識別出拔牙期間容易產生心血管不良事件的患者，禁止這部分患者立即拔牙，經對癥處理至評價結果恢復正常（低風險）后，允許其接受拔牙手術。此外，該管理模式還利用動態(tài)心電監(jiān)護技術，進一步降低心血管病患者的拔牙風險。本研究提示：89例患者均未見心血管不良事件。

綜上所述，宜于心血管病患者的拔牙管理中，引入基于心血管危險分層評價表的危險性評估，精準鑒別容易出現(xiàn)心血管不良事件的高風險者，進而保障心血管病患者的拔牙安全性。