歐陽淑怡，劉沛珍，張小妮，李嚴(yán)麗，周妍，柯蘋芳，劉寶怡，李浩君，蔡丹娜，吳喬偉

[廣東省眼病防治研究所，廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)眼科，廣州 510080]

項(xiàng)目管理是一門新興的管理科學(xué)，是指項(xiàng)目管理者在有限的資源下，運(yùn)用系統(tǒng)的觀點(diǎn)、方法和理論，對(duì)項(xiàng)目涉及的全部工作進(jìn)行有效的管理[1]。項(xiàng)目管理是精細(xì)化管理的一種探索，主旨是實(shí)行全面質(zhì)量管理從整體上對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行組織和運(yùn)籌[2]。項(xiàng)目管理法在護(hù)理領(lǐng)域作為一種新的運(yùn)作模式，可提高護(hù)理組織管理效率及護(hù)理人員工作能力，提高患者滿意度，確保老年患者的安全[3]。眼藥水是治療各種眼部疾病有效的方法，雖然滴眼藥水是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的任務(wù)，但研究[4]表明患者經(jīng)常有滴入眼藥水困難，在慢性眼病老年人中，這個(gè)問題尤顯重要[5]，且這一直是一個(gè)容易被忽略的難題[6‐8]。掌握正確滴眼水的方法非常重要，尤其是眼科術(shù)后的患者，因?yàn)檫@會(huì)影響治療的效果和預(yù)后。為改善老年患者的滴眼藥水的正確率，保證治療效果，本研究采用項(xiàng)目管理法對(duì)老年患者滴眼藥水技術(shù)進(jìn)行護(hù)理管理，取得一定效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年1至2月入住廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)眼科的271名老年患者作為對(duì)照組，選取2019年3至7月的276名老年患者作為實(shí)驗(yàn)組。收集患者的一般資料，包括年齡、性別、文化程度、居住情況、日常生活情況、視力情況等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，視力障礙但不影響生活，有滴眼藥水經(jīng)驗(yàn)≥3個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：帕金森患者；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病的患者；長(zhǎng)期臥床或失能不能配合的患者；視力障礙影響日常生活的患者(如手動(dòng)指數(shù)患者)；痛風(fēng)致使上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者；沒有滴眼藥水經(jīng)驗(yàn)的患者。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

從3個(gè)維度12個(gè)條目對(duì)老年患者滴眼藥水技術(shù)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。3個(gè)維度分別為：1)有效性，指滴眼液是否與眼表接觸；2)安全性，指眼藥水瓶口是否與眼表面、眼瞼、睫毛或面部皮膚等接觸；3)效率，指每次用藥時(shí)滴下眼藥水的數(shù)量。12個(gè)條目分別為：1)患者點(diǎn)眼藥水前是否進(jìn)行手消毒；2)患者點(diǎn)眼藥水前是否用棉簽或紙巾擦去眼角分泌物；3)患者點(diǎn)眼藥水前是否查檢查了眼藥水的有效期；4)患者眼藥水前是否采取坐位抬頭式或仰臥位；5)患者點(diǎn)眼藥水時(shí)是否污染瓶蓋；6)患者使用眼藥水(如典必殊)前是否搖晃瓶身；7)患者點(diǎn)眼藥水時(shí)眼別是否正確；8)患者點(diǎn)眼藥水時(shí)每次點(diǎn)入1滴還是多滴進(jìn)入眼睛；9)眼藥水瓶口是否接觸到自己的臉部或眼瞼或睫毛；10)患者點(diǎn)眼藥水后是否按壓淚囊區(qū)；11)患者點(diǎn)眼藥水后是否閉上眼睛休息；12)患者點(diǎn)完眼藥水后是否及時(shí)蓋上眼藥水蓋子。計(jì)分方式：正確計(jì)1分，不正確計(jì)0/-1分，計(jì)算患者滴眼藥水的正確率。

1.2.2 研究方法

由4名高級(jí)責(zé)任護(hù)士、1名教育護(hù)士、1名高級(jí)職稱醫(yī)師組成項(xiàng)目管理小組，負(fù)責(zé)制定問卷、數(shù)據(jù)收集、干預(yù)方案、訓(xùn)練宣教、咨詢答疑、應(yīng)用指導(dǎo)等。研究實(shí)施前，該項(xiàng)目小組制定滴眼藥水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、研究問卷、宣教視頻、宣教手冊(cè)等資料。

2組患者均被護(hù)送到專門的檢查室，水槽、肥皂、擦手紙和鏡子等隨時(shí)可用?；颊呓y(tǒng)一使用5 mL左氧氟沙星滴眼液(模擬患者在家中使用的眼藥水的場(chǎng)景)。整個(gè)研究中由固定的高級(jí)責(zé)任護(hù)士在合適的觀察距離和視角，仔細(xì)和清楚地觀察患者滴眼藥水的技術(shù)。護(hù)士為每位患者記錄下列參數(shù)：患者滴眼藥水之前是否洗手，取下瓶蓋后是否污染瓶蓋，從眼藥水瓶子中擠出的液滴數(shù)量，液滴是否落在面部或眼睛上的位置，患者是否將瓶尖接觸到眼睛或眼瞼的任何部位，患者是否搖晃過眼藥水瓶，患者在滴入滴眼液后是否閉眼休息≥1 min，患者在滴眼藥水后是否按壓淚囊區(qū)等12個(gè)條目。

具體研究方法。1)對(duì)照組患者在入院后第1天進(jìn)行滴眼藥水口頭教育，出院當(dāng)天發(fā)放宣教手冊(cè)并再次進(jìn)行口頭教育，然后被護(hù)送到檢查室進(jìn)行滴眼藥水操作，由護(hù)士收集資料后進(jìn)行評(píng)價(jià)和計(jì)分。2)實(shí)驗(yàn)組患者在入院時(shí)即送到檢查室進(jìn)行滴眼藥水操作，由護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，收集老年患者滴眼藥水存在的問題、難點(diǎn)，并由項(xiàng)目改善小組分析現(xiàn)狀并制定對(duì)策目標(biāo)。實(shí)驗(yàn)對(duì)象返回入院等候區(qū)觀看滴眼藥水宣教視頻，進(jìn)入病房后每天固定時(shí)間循環(huán)播放宣教視頻，入院后第1天由固定的高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行關(guān)鍵步驟講解和操作示范，手術(shù)當(dāng)天發(fā)放宣傳手冊(cè)，出院當(dāng)天進(jìn)行口頭宣教。實(shí)驗(yàn)對(duì)象出院前被護(hù)送到檢查室進(jìn)行滴眼藥水操作(方法同對(duì)照組)，由護(hù)士收集資料后進(jìn)行評(píng)價(jià)和計(jì)分。

1.2.3 評(píng)價(jià)患者正確或成功滴眼藥水的標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行清潔雙手的患者，第1次能精確地滴落1滴眼藥水在眼表面上，并且不污染眼藥水[9]。當(dāng)?shù)稳?滴或多滴眼藥水，或滴入眼睛表面以外的部位，或眼藥水瓶尖端接觸睫毛，眼瞼或結(jié)膜，或沒有進(jìn)行手消毒等，均視為滴眼藥水失敗或不正確。

1.2.4 資料收集方法

患者入院時(shí)使用資料收集表收集患者的一般資料，采用滴眼藥水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者滴眼藥水的正確率。上述資料均由經(jīng)過培訓(xùn)的4名高級(jí)責(zé)任護(hù)士收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，若呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布、方差不齊的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般特征

對(duì)照組納入271名老年患者，其中男155例(5 7.2%)，女116例(4 2.8%)，年齡70～91(77.61±5.59)歲。實(shí)驗(yàn)組納入276例老年患者，其中男136例(19.28%)，女140例(50.72%)，年齡73～96(81.98±3.93)歲，學(xué)歷以小學(xué)(33.33%)和初中(29.35%)居多，日常生活照顧情況以同伴(122例，44.20%)和子女(107例，38.77%)為主。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 2組患者的一般資料Table 1 General information of patients in the two groups

2.2 老年患者滴眼藥水正確率

根據(jù)三個(gè)維度，共12個(gè)條目對(duì)患者滴眼藥水正確率進(jìn)行評(píng)分[10]，對(duì)照組271名患者滴眼藥水正確率為41.64%，實(shí)驗(yàn)組276名患者滴眼藥水正確率為83.48%，實(shí)驗(yàn)組正確率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，表2)。

表2 2組滴眼藥水質(zhì)量對(duì)比Table 2 Comparison of the quality of eye drops between the two groups

3 討論

美國(guó)項(xiàng)目管理協(xié)會(huì)(Project Management Institute，PMI)在《項(xiàng)目管理知識(shí)體系指南》(Project Management Body Of Knowledge，簡(jiǎn)稱PMBOK指南)中將項(xiàng)目管理解釋為“將知識(shí)、技能、工具與技術(shù)應(yīng)用于項(xiàng)目活動(dòng)以滿足項(xiàng)目需求的管理技術(shù)”[3]。以項(xiàng)目管理為切入點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量改善使患者受益，具有良好的應(yīng)用前景。采用項(xiàng)目管理的方式對(duì)老年患者滴眼藥水整個(gè)過程實(shí)行監(jiān)測(cè)和管控，可保證研究的順利開展，使護(hù)理質(zhì)量更加有效。在制定項(xiàng)目管理目標(biāo)與措施時(shí)，抓好關(guān)鍵點(diǎn)，加大管理力度，通過現(xiàn)況分析找出關(guān)鍵問題、影響因素，進(jìn)一步制定對(duì)策，建立滴眼藥水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和管理流程，并通過有效監(jiān)控手段進(jìn)一步加強(qiáng)滴眼藥水的質(zhì)量管控，可取得較好的效果。

老年患者對(duì)治療的依從性差是公認(rèn)的醫(yī)療問題，堅(jiān)持滴眼藥水治療對(duì)他們來說是一個(gè)特別復(fù)雜的問題，在眼科治療中，眼藥水滴注技術(shù)是一種重要的條件相關(guān)因素，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的眼藥水患者也難以1次成功滴注眼藥水[9]。研究[9,11]顯示：93%有滴眼藥水經(jīng)驗(yàn)的使用者認(rèn)為自己沒有滴眼藥水的問題，但實(shí)際上只有31%的使用者能夠正確地滴眼藥水。不正確的滴眼藥水技術(shù)會(huì)導(dǎo)致藥物浪費(fèi)，增加的成本，降低治療的有效性等[12]。年齡較大、缺乏滴眼技術(shù)、嚴(yán)重的視野缺損、教育程度較低等是滴眼藥水技術(shù)相關(guān)的因素[10]。目前市場(chǎng)上盡管已經(jīng)開發(fā)了滴眼瓶和眼科順應(yīng)性助劑[13‐15]，但它們?nèi)匀徊蛔阋钥朔夏昊颊邔?duì)眼科治療的依從性的障礙，若要幫助患者克服障礙，至關(guān)重要的是要考慮不依從的原因并提供個(gè)性化的支持。目前的研究多關(guān)注患者的治療方案和依從性輔助用具的研發(fā)[16]，但經(jīng)常忽略對(duì)正確滴眼滴注技術(shù)的支持，特別是沒有關(guān)注是患者是否按照關(guān)鍵步驟進(jìn)行滴眼藥水操作(如擠出多滴或污染滴眼液瓶等)[12,17‐18]。本研究運(yùn)用項(xiàng)目改善，關(guān)注患者正確的滴眼技術(shù)，根據(jù)滴眼藥水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行項(xiàng)目改善，取得了良好的效果。

教育干預(yù)如視頻宣教、宣教手冊(cè)等能提高老年患者的依從性[19]。研究[9]顯示患者取仰臥位時(shí)滴眼藥水能提高成功率。本研究針對(duì)老年患者年齡大、聽力不好或視力障礙等特點(diǎn)，運(yùn)用項(xiàng)目改善，進(jìn)行了視頻宣教、滴眼藥水關(guān)鍵步驟講解、操作示范和發(fā)放宣教手冊(cè)等一系列的綜合教育干預(yù)，使實(shí)驗(yàn)組滴眼藥水的正確率上升至83.48%，最大程度地提高了藥物有效性和患者依從性，從而減少了眼藥水污染和浪費(fèi)。老年患者滴眼藥水正確率的提高，需要醫(yī)護(hù)人員反復(fù)的技術(shù)指導(dǎo)。但在醫(yī)療資源有限的現(xiàn)實(shí)背景下，要完全提高老年人滴眼藥水正確率還需要較長(zhǎng)的管理周期及隨訪指導(dǎo)。對(duì)老年患者實(shí)施全人、全程參與隨訪，讓返家老年患者接受延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，是提高老年患者滴眼藥水正確率的重要途徑。

綜上所述，運(yùn)用項(xiàng)目管理對(duì)老年患者滴眼藥水進(jìn)行監(jiān)測(cè)、管控，顯著提高了老年患者的滴眼藥水的正確率，保證了治療效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。未來的研究可以繼續(xù)運(yùn)用項(xiàng)目改善進(jìn)行不同干預(yù)方式的效果比較，如操作示范、口頭指導(dǎo)、宣教視頻，以確定哪種方法最適合改善患者滴眼技術(shù)，為未來基于證據(jù)的實(shí)踐提供建議。