焦作市第二人民醫(yī)院磁共振室

(河南 焦作 454150)

?；圪t 李彩霞 管立威

顱內(nèi)微出血(cerebral microhemorrhage foci,CMHF)是在GRE-T2WI應(yīng)用于臨床后首次提出，通常指由腦內(nèi)微小血管壁病變后血液通過血管壁漏出引起的微出血現(xiàn)象，出血直徑一般小于5mm，包括腦微出血(cerebral microbleed,CMB)、灶性出血(intracerebralhemmorrhage,ICH)兩類[1]。CMHF屬于腦實質(zhì)損害，通常與顱內(nèi)小血管病變密切相關(guān)，采用常規(guī)顱內(nèi)CT與MRI可直觀清晰顯示較大出血病灶，但較難發(fā)現(xiàn)微小出血病灶。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)為高分辨率3D梯度回波成像序列，可提供顱內(nèi)微出血性疾病的責任動脈血栓，對少量出血的病灶有高度敏感性，可檢測出常規(guī)MRI及CT無法發(fā)現(xiàn)的早期梗死合并少量微小出血[2]。本文主要分析SWI對顱內(nèi)微出血性疾病的鑒別診斷價值，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年5月我院收治的顱內(nèi)微出血性疾病患者86例。納入標準：均經(jīng)臨床或病理證實；有嗜睡、頭痛、反應(yīng)差、惡心嘔吐、偏癱、昏迷等臨床表現(xiàn)；均接受常規(guī)MRI及SWI檢查，且影像學資料完整。排除標準：配合依從性差，不愿接受檢查；有MRI禁忌癥，如自身免疫性疾病、體內(nèi)有心臟起搏器或神經(jīng)刺激器者；創(chuàng)傷或顱腦術(shù)后、腫瘤、嚴重精神障礙、生命體征不穩(wěn)定者。其中男52例，女34例；年齡38～64歲，平均(51.75±5.26)歲；病程3 h～6個月，平均(3.18±0.35)。CMHF病因：高血壓多發(fā)腦微出血32例，彌漫性軸索損傷29例，腦淀粉樣血管病15例，出血性腦梗死10例。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法：采用西門子3.0T掃描儀梯度場為45mT/m，最大梯度切換率為2 0 0 m T/(m·ms)，32射頻通道平臺，應(yīng)用12通道頭顱線圈。患者取仰臥位，頭先進，進行橫斷面(基礎(chǔ)位)、矢狀面(輔助方位)、冠狀面掃描(輔助方位)。掃描參數(shù)：SE T1WI：TR2000ms，TE9ms；FSE T2WI：TR5000ms，TE96ms；DWI：(b值取0或1000s/m m2)，TR6200ms，TE85ms；SWI：TR28ms，TE20ms；FLAIR：TR8000ms，TE94mm；掃描層厚均為5mm，層間距1mm，掃描視野220mm，矩陣256×256?；颊叩腗RI信息采用隨機編號，由2名高年資影像醫(yī)師采用盲法獨立進行閱片，主要判斷CMHF部位與數(shù)量，記錄其診斷結(jié)果，分析CMHF的特征、部位、多少，以最終協(xié)商達成的一致意見為準。

1.2.2 CMB診斷標準：根據(jù)SWI成像特點及Kim等[3]提出的CMB標準，確定CMB診斷標準為：SWI序列上病灶區(qū)有圓形、卵圓形或點狀低信號灶，且直徑小于10mm，周邊未見水腫，同時排除腦血管周邊間隙擴大、鈣化灶。CMB分布位置包括皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、基底節(jié)-丘腦、腦干及小腦等，分別進行計數(shù)，若數(shù)目≥3個以上則認為是多發(fā)灶。

1.3 觀察指標分析CMHF的影像特點，并對比SWI及常規(guī)MRI序列對CMHF的檢出率，比較SWI、常規(guī)MRI序列診斷CMHF的效能。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像特點分析SWI與常規(guī)MRI結(jié)合，檢出86例患者中微出血(CMB)57例，灶性出血(ICH)29例，ICH短期復(fù)查吸收或縮小。共檢出CMHF 410個(含CMB 288個，ICH 122個)；SWI序列上，CMHF主要表現(xiàn)為橫截面呈圓形、卵圓形或類圓形信號，直徑在2～5mm，信號均勻或高低信號相間的同心圓狀混雜信號，邊界清晰，表面光滑，無明顯水腫或占位效應(yīng)，且周圍不會觀察到水腫。典型病例見圖1-4。

2.2 SWI、常規(guī)MRI對CMHF的檢出率比較410個CMHF病灶，主要位于基底核區(qū)(180個)、大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下(111個)，而丘腦、小腦、腦干分別51、39、29個。SWI對CMHF檢出率高于T1WI、T2WI、DWI、FLAIR(P＜0.05)。見表1。

2.3 SWI、常規(guī)MRI診斷CMHF的價值分析SWI診斷CMHF的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于各常規(guī)MRI序列。見表2。

3 討 論

CMHF為發(fā)生在腦內(nèi)的微小血管病變出血，一般指直徑小于5 m m的出血病灶，常在患者丘腦、基底節(jié)、腦干或小腦等部位發(fā)生，有難預(yù)防、難治療、預(yù)后差及并發(fā)癥多等特點，嚴重損害患者身心健康[4]。目前影像學檢測方法對大血管病變已有較為成熟的診斷，但對于微小血管病變的診斷成功率與準確率有待提高[5]。SWI利用組織間的磁敏感度的差異，經(jīng)相位后處理顯示血液產(chǎn)物的順磁性特性，對出血灶的大小、數(shù)目、部位顯示較佳，是一種顯示CMHF病灶的有效檢查方法[6-7]。

表1 SWI、常規(guī)MRI對CMHF的檢出率比較

表2 SWI、常規(guī)MRI診斷CMHF的價值分析

本研究中，SWI序列上CMHF主要表現(xiàn)為橫截面呈圓形、卵圓形或類圓形信號，直徑在2～5mm，信號均勻或高低信號相間的同心圓狀混雜信號，邊界清晰，表面光滑，無明顯水腫或占位效應(yīng)，且周圍不會觀察到水腫，與趙文禮[8]的觀察結(jié)果一致，說明SWI對CMHF有較好顯示效果。SWI是以T2WI為基礎(chǔ)的新型MR對比成像技術(shù)，采用三維空間、流動補償及薄層掃描技術(shù)，以及三維梯度高分辨率回波成像，依據(jù)相位改變增強不同屬性組織之間的對比度，進而提高引起磁敏感效應(yīng)病變的檢出率，擴大了MRI的應(yīng)用范圍，本研究采用局部磁化效應(yīng)敏感梯度回波序列，其屬于三維采集，因而有較高分辨率，可薄層重組、完全流動補償，且對顱腦靜脈結(jié)構(gòu)、各種血流產(chǎn)物及鐵質(zhì)沉淀等均較敏感，因此能較好顯示CMHF病灶[9]。此外，本研究典型病例分析也發(fā)現(xiàn)，不同病因如高血壓多發(fā)腦微出血、彌漫性軸索損傷、腦淀粉樣血管病、出血性腦梗死所致的CMHF有不同SWI表現(xiàn)，SWI也能觀察到創(chuàng)傷性腦損傷微小出血等，從而客觀評估腦損傷程度，利于臨床對顱內(nèi)微出血性疾病作出鑒別，這與荊彥平等[10]的研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果表明，CMHF主要位于基底核區(qū)、大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下，且SWI對CMHF檢出率高于T1WI、T2WI、DWI、FLAIR，與羅何婷等[11]的報道結(jié)果一致，因此SWI能較好顯示CMHF病灶。病理研究證實，造成信號缺失的主要病變?yōu)槲⑿⊙苤車暮F血黃素或吞噬有含鐵血黃素的單核細胞，可能還含少量Charcot-Bouchart微動脈瘤，同時還與細小動脈透明變性或淀粉樣物質(zhì)沉積，而SWI對靜脈內(nèi)去氧血紅蛋白與血管外血液產(chǎn)物的檢測較敏感，可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)微出血灶，指導(dǎo)臨床積極采取相應(yīng)治療措施，有效預(yù)防腦血管疾病、意識障礙等的發(fā)生。如對于腦梗死并微出血患者，常規(guī)MRI序列可顯示腦梗死區(qū)域，但在顯示出血區(qū)域及周圍小靜脈的情況方面遠不及SWI序列，SWI可較好顯示腦梗死伴發(fā)的出血及梗死區(qū)域小靜脈情況，找到彌散加權(quán)成像所不能確診的發(fā)生梗死的部位及受累血管分布[12]。

本研究SWI診斷CMHF的靈敏度、準確度均高于常規(guī)MRI，SWI診斷的ROC曲線下面積、約登指數(shù)也高于常規(guī)MRI，與鄒翠潔等[13]報道的3.0T SWI診斷CMHF的敏感度、特異度、約登指數(shù)高于其他常規(guī)MR序列的結(jié)果一致，表明SWI對CMHF的診斷價值優(yōu)于常規(guī)MRI。依據(jù)CMB的定義，臨床實際中影像學檢查發(fā)現(xiàn)的急性微小出血灶并不含在其中，因此微出血灶包括CMB和ICH兩類，前者為慢性過程，影像學檢查多為無意中發(fā)現(xiàn)，而后者則為急性，張玉等[14]發(fā)現(xiàn)，CMB病灶為血液經(jīng)損害的小血管壁而漏出所致的腦微出血，ICH則是小血管急性損傷所致的突發(fā)出血，理論上ICH存在血紅蛋白隨時間而演變的過程在不同MRI序列上信號變化，ICB則為血液微量漏出后的產(chǎn)物成像，信號特征單一。

綜上所述，與常規(guī)MRI相比，SWI診斷顱內(nèi)微出血性疾病有較高診斷價值，SWI對CMHF病灶檢出率高，能為臨床治療方案的選擇提供影像學依據(jù)。