第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科，

陜西省功能與分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

(陜西 西安 710038)

李剛鋒 余 美 孫穎志 王 文 胡玉川 崔光彬

原發(fā)性腦淋巴瘤 (primary brain lymphoma，PBL)指原發(fā)于腦內(nèi)的結(jié)外惡性淋巴瘤[1]，是一種比較少見腦內(nèi)腫瘤，占所有原發(fā)腦腫瘤的2%～6%[2]。近十年來，由于免疫功能異常(如艾滋病)的患者逐漸增多，PBL的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。PBL具有惡性程度高、病程短、手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，但對放化療相對敏感等特點(diǎn)，因此，早期做出正確的診斷，對于選擇正確的治療方案、改善患者預(yù)后尤為重要。本文通過回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的27例原發(fā)性腦淋巴瘤患者的MRI多種檢查序列圖像，總結(jié)其特點(diǎn)，以期提高對本病的影像學(xué)診斷及鑒別診斷水平。

1 材料與方法

1.1 研究對象搜集我院2010年10月至2018年2月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的27例PBL患者的病例資料，其中男性17例，女性10例，年齡范圍22～69歲，平均年齡為50歲。27例患者中，臨床癥狀主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等，部分伴有精神、行為方面異常，如癲癇、記憶力減退、行走不穩(wěn)等，病程1個(gè)月至2年不等。所有患者均無腦外淋巴瘤病史，HIV均為陰性，均無放療、化療、器官移植及使用免疫抑制劑等病史。所有患者均在治療前行磁共振檢查，并簽署知情同意書。

1.2 M R I掃描方案本研究采用3.0 T磁共振掃描儀(MR750，GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA)，8通道頭部線圈進(jìn)行掃描。具體掃描參數(shù)：橫軸面T1WI(TR1750ms，T E 2 4 m s，矩陣2 5 6×2 5 6，視野2 4 c m×2 4 c m，N E X=1，層厚5 m m，層間隔1.5 m m)；橫軸面FSE-T2WI(TR 4247ms，TE 93ms，矩陣512×512，視野24cm×24cm，NEX=1，層厚5mm，層間隔1.5 m m)；矢狀面F S ET2WI(TR3642ms，TE96ms，矩陣384×384，視野24cm×24cm，NEX=2，層厚5mm，層間隔1mm)；DWI(TR3000ms，TE64ms，矩陣128×128，視野24cm×24cm，NEX=2，層厚5mm，層間隔1.5mm，b值1000s/mm2)。3D-ASL為基于FSE的3D Spiral全腦采集，在常規(guī)增強(qiáng)掃描前采集，TR4632ms，TE10.5ms，矩陣 256×256，視野24cm×24cm，NEX=3，層厚4mm，掃描層數(shù)40層，掃描時(shí)間4min29s。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈按0.1mmol/kg的劑量注射對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，行軸位、冠狀位及矢狀位T1WI掃描。MRS為二維 1H－MRS多體素掃描，采用點(diǎn)解析波譜定位技術(shù)(PRESS)，TR1000ms、TE144ms，在軸位T2WI 或增強(qiáng)后軸位T1WI顯示腫瘤實(shí)質(zhì)最大的層面上定位，范圍包括腫瘤本身及其周圍腦實(shí)質(zhì)、健側(cè)腦實(shí)質(zhì)。

1.3 圖像處理與分析將采集到的原始數(shù)據(jù)傳至GE AW4.6工作站，使用Functool軟件進(jìn)行處理。所有圖像均由兩名高年資放射科醫(yī)師共同閱片，意見不同時(shí)協(xié)商后達(dá)成一致。觀察指標(biāo)包括病灶數(shù)目、部位、形態(tài)、大小、信號特征(有無囊變、壞死、出血、鈣化及強(qiáng)化程度等)、瘤周水腫程度、邊緣有無“尖突征”“臍凹征”“握拳征”及“蝶翼征”等。MRI平掃信號強(qiáng)度與腦灰質(zhì)相比分為：低信號、稍低信號、等信號、稍高信號、高信號。瘤周水腫的程度分為：輕度，水腫長徑＜腫瘤長徑的1/2；中度，腫瘤長徑的1/2≤水腫長徑＜腫瘤長徑；重度，水腫長徑≥腫瘤長徑。1H-MRS：經(jīng)后處理獲得各代謝物的譜線圖，觀察記錄腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)和健側(cè)腦實(shí)質(zhì)區(qū)的N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)波峰及Cho/NAA、Cho/Cr、NAA/Cr比值，并觀察脂質(zhì)(Lip)峰情況。3D-ASL：經(jīng)后處理獲得腦血流量(cerebral blood flow，CBF)彩圖，觀察記錄腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)和健側(cè)腦實(shí)質(zhì)區(qū)的CBF，并計(jì)算相對腦血流量值(rCBF＝CBF腫瘤/CBF健側(cè))，rCBF在0.9～1.1為灌注正常，1.1～2.0為高灌注，＞2.0為顯著高灌注，＜0.9為低灌注[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的數(shù)目、部位、形態(tài)、大小、瘤周水腫27例PBL中，19例為單發(fā)，8例為多發(fā)，共50個(gè)病灶，其中幕上41個(gè)，幕下9個(gè)。幕上病灶多位于近中線深部腦實(shí)質(zhì)區(qū)，其中胼胝體區(qū)5個(gè)，基底節(jié)區(qū)10個(gè)，丘腦5個(gè)，額葉9個(gè)、顳葉3個(gè)、頂葉3個(gè)、額頂葉交界區(qū)4個(gè)、額顳葉及顳枕葉交界區(qū)各1個(gè)；幕下病灶位于小腦中腳4個(gè)，小腦半球4個(gè)，小腦蚓部1個(gè)。病灶形態(tài)大多呈不規(guī)則或分葉狀(36個(gè))，少數(shù)呈類圓形或類橢圓形(9個(gè))，病灶位于胼胝體區(qū)累及雙側(cè)大腦半球呈蝶翼狀改變(5個(gè))。病灶大小范圍約0.9cm×0.5cm×0.6cm～9.1 cm×2.4cm×2.4cm。病灶周圍均有不同程度的水腫征象，其中輕度水腫25例，中度水腫14例，重度水腫11例。

2.2 MRI平掃50個(gè)病灶中，T1WI上，33個(gè)病灶呈稍低信號，17個(gè)病灶呈等信號；T2WI上，29個(gè)病灶呈稍高信號，21個(gè)病灶呈等信號。13個(gè)病灶內(nèi)部信號不均勻，其中1個(gè)病灶內(nèi)可見大片狀囊變壞死，12個(gè)病灶內(nèi)可見小片狀囊變壞死，其余37個(gè)病灶信號較均勻。所有病灶均未見明顯出血及鈣化征象。

2.3 MRI增強(qiáng)增強(qiáng)掃描圖像上所有病灶均呈明顯強(qiáng)化，其中37個(gè)病灶呈均勻團(tuán)片狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，13個(gè)病灶因存在囊變壞死而呈不均勻強(qiáng)化。其中14個(gè)病灶出現(xiàn)“尖突征”，8個(gè)病灶出現(xiàn)“臍凹征”，6個(gè)病灶出現(xiàn)“握拳征”，5個(gè)病灶通過胼胝體累及雙側(cè)大腦半球，呈“蝶翼征”(圖1-5)。

2.4 DWI50個(gè)病灶中，37個(gè)病灶呈高或稍高信號，13個(gè)病灶呈DWI高低混雜信號影，病灶實(shí)質(zhì)區(qū)呈高信號，囊變壞死區(qū)呈低信號。

表1 PBL腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)與健側(cè)腦實(shí)質(zhì)區(qū)各參數(shù)的比較

2.5 MRS本組27例 PBL腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)Ch峰明顯升高，NAA峰中度或顯著降低，Cr峰輕度降低，其中21例出現(xiàn) Lip峰(圖11)。腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)Cho/NAA為(3.32±2.04)，Cho/Cr 為(3.33±1.51)，NAA/Cr為(1.18±0.47)，健側(cè)腦實(shí)質(zhì)區(qū)Cho/NAA為(0.59±0.09)，Cho/Cr為(1.04±0.13)，NAA/Cr為(1.78±0.28)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 3D-ASL27例PBL中，23例為低灌注，CBF圖顯示為藍(lán)黑色，CBF值下降；2例為等灌注，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)的色彩及CBF值較健側(cè)腦實(shí)質(zhì)區(qū)未見明顯變化；1例為高灌注，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)CBF圖顯示為黃紅色，CBF值較健側(cè)升高(圖12)。腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)CBF值為(50.25±8.36)，健側(cè)腦實(shí)質(zhì)區(qū)CBF值為(60.24±12.05)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)，rCBF為(0.86±0.22)。

3 討 論

PBL指僅發(fā)現(xiàn)于腦內(nèi)的原發(fā)性腦腫瘤，是較罕見的結(jié)外中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，病理類型多為非霍奇金淋巴瘤，以B細(xì)胞型為主，占90%以上，其中又以彌漫大B細(xì)胞型占絕大多數(shù)，T細(xì)胞型少見[4]。本組27例經(jīng)病理證實(shí)均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。本病可發(fā)生于任何年齡段，免疫功能正常者發(fā)病高峰為50～70歲，男性多于女性[5]；免疫缺陷者易發(fā)于30歲左右，男女發(fā)病率無明顯差異[6]。本組患者均無免疫缺陷性疾病，年齡為22～69歲，平均年齡50歲，50～70歲的患者23例(占85.2%)，男女比例為1.7∶1。PBL臨床表現(xiàn)無特異性，多以頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，根據(jù)腫瘤的生長部位和大小不同，部分患者可伴有精神、行為方面的異常，該病惡性程度高，自然病程短，若不及時(shí)治療，患者多于4～6個(gè)月內(nèi)死亡[7]。

3.1 腫瘤部位、大小及瘤周情況PBL多為單發(fā)，亦可多發(fā)，本研究共27例PBL，19例為單發(fā)，8例為多發(fā)。多發(fā)病灶最大直徑普遍較單發(fā)病灶小，Zhang等[8]認(rèn)為可能是因?yàn)槎喟l(fā)病灶患者在疾病早期即出現(xiàn)臨床癥狀而就診。腫瘤可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，易發(fā)于幕上，且以近中線深部腦白質(zhì)區(qū)多見。本研究中共50個(gè)病灶，其中幕上病灶41個(gè)(占82%)，分布以額、顳、頂葉深部腦白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)、胼胝體為主，與以往研究[9]報(bào)道一致。淋巴瘤瘤周可出現(xiàn)不同程度的水腫，有研究報(bào)道PBL中約有77%病灶出現(xiàn)水腫，且多為輕-中度[10]。本組病例中，39個(gè)(占78%)病灶周圍為輕-中度水腫，與已往研究結(jié)果一致。

3.2 MR平掃PBL在T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，這可能與淋巴瘤腫瘤細(xì)胞排列密集、核漿比高、且含有豐富的網(wǎng)狀纖維、細(xì)胞間質(zhì)較少有關(guān)。另外，本組病例大部分病灶(占74%)信號均勻，囊變壞死少見，無明顯出血及鈣化，與已往研究結(jié)果一致，耿[11]等認(rèn)為可能的原因有：(1)與淋巴瘤細(xì)胞圍繞血管間隙浸潤有關(guān)；(2)淋巴瘤血供較少，微血管密度較小，故囊變壞死少見。

3.3 MR增強(qiáng)PBL是一種少血供腫瘤，但由于其圍繞血管周圍間隙浸潤性生長，破壞血腦屏障導(dǎo)致血管內(nèi)對比劑外漏，且囊變壞死少見，所以病灶多呈明顯均勻強(qiáng)化[12]。本組患者增強(qiáng)掃描病灶均明顯強(qiáng)化，其中37個(gè)病灶呈均勻團(tuán)片狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，13個(gè)病灶因內(nèi)部囊變壞死而呈不均勻強(qiáng)化。其中14個(gè)病灶出現(xiàn)“尖突征”，8個(gè)病灶出現(xiàn)“臍凹征”，6個(gè)病灶出現(xiàn)“握拳征”，5個(gè)病灶通過胼胝體累及雙側(cè)大腦半球，呈“蝶翼征”。“尖突征”是指腫瘤在某個(gè)方向呈尖角樣突出；“臍凹征”指腫瘤邊緣出現(xiàn)臍凹樣或勒痕樣缺口；“握拳征”是指腫瘤在生長過程中各方向生長速度不同，狀如“握拳”；“蝶翼征”指腫瘤累及胼胝體并向兩側(cè)大腦半球生長，呈“蝴蝶”樣改變。這些都是PBL較具特征性的征象，具有重要的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

3.4 DWIDWI是目前唯一能夠檢測活體組織內(nèi)水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)檢查方法，可間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞內(nèi)外分子的運(yùn)動(dòng)情況。PBL腫瘤細(xì)胞密集、核漿比高，腫瘤細(xì)胞外間隙小，導(dǎo)致水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，因而DWI呈高信號。本組病例中37個(gè)病灶呈高或稍高信號，13個(gè)病灶因腫瘤內(nèi)部不同程度的囊變壞死而呈DWI高低混雜信號。

3.5 MRSMRS通過對感興趣區(qū)各代謝物含量的測定，可以直觀反映腫瘤細(xì)胞的增殖情況及腫瘤對正常組織的破壞程度，對腫瘤的定性診斷具有重要意義。Cho主要存在于細(xì)胞膜，Cho峰升高說明細(xì)胞膜合成旺盛、細(xì)胞密度增大，多系腫瘤細(xì)胞增殖所致；NAA由神經(jīng)元線粒體產(chǎn)生，是神經(jīng)元密度和活力的標(biāo)志。NAA峰降低與神經(jīng)元破壞有關(guān)；Cr為能量代謝產(chǎn)物，在正常腦組織中其濃度相對穩(wěn)定，而腫瘤組織內(nèi)能量代謝旺盛，可導(dǎo)致Cr峰降低；而Lip峰的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示組織液化壞死。本組27例PBL腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)Cho峰明顯升高，NAA峰中度或顯著降低，Cr峰輕度降低，其中21例出現(xiàn)Lip峰，與以往文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]一致，說明PBL腫瘤細(xì)胞增殖活躍，且侵襲性強(qiáng)，顯著破壞正常神經(jīng)組織，并導(dǎo)致局部組織液化壞死。

3.6 3D-ASL3D-ASL是一種無創(chuàng)的、無需注射對比劑的全腦灌注成像方法，能安全準(zhǔn)確地評估腦腫瘤的血流灌注、血管生成情況及侵襲程度。病理上，PBL腫瘤細(xì)胞圍繞著血管間隙生長，可浸潤血管內(nèi)皮細(xì)胞，甚至侵入到血管腔內(nèi)，但是腫瘤血管的生成卻并不活躍[15]，因此腦淋巴瘤在PWI上呈低或等灌注表現(xiàn)。本研究27例PBL中，23例為低灌注，3例為等灌注，1例為高灌注。其中1例出現(xiàn)高灌注的原因，筆者分析認(rèn)為可能與腫瘤位置比較表淺，而靠近腦表面血管分布相對較多有關(guān)。

圖1-5 不同患者：原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤較特征性征象，圖1-2“尖角征”，圖3“缺口征”，圖4“握拳征”，圖5腫瘤位于胼胝體壓部向雙側(cè)大腦半球生長呈“蝶翼征”。圖6-12同一患者：腫瘤T1WI為稍低信號，T2WI為稍高信號，周圍見水腫，DWI為稍高信號，MRS見Cho峰明顯升高，NAA峰中度降低，Cr峰輕度降低，并出現(xiàn)高聳Lip峰，3D-ASL示腫瘤為高灌注，CBF值較健側(cè)增高。

PBL需要與以下幾種顱內(nèi)腫瘤鑒別：(1)膠質(zhì)瘤為腦內(nèi)最常見腫瘤，信號常不均勻，低級別膠質(zhì)瘤增強(qiáng)掃描多輕度強(qiáng)化，高級別膠質(zhì)瘤常因囊變壞死呈明顯不均勻強(qiáng)化，而PBL信號較均勻，增強(qiáng)掃描多呈明顯均勻強(qiáng)化；膠質(zhì)瘤瘤體內(nèi)含有大量新生血管，PWI多呈高灌注，而PBL為乏血供腫瘤，PWI為低或等灌注。(2)腦膜瘤為顱內(nèi)腦外腫瘤，與腦膜呈廣基底相連，鄰近腦實(shí)質(zhì)受壓，MRS表現(xiàn)為NAA峰缺失，Cho峰顯著升高，并可出現(xiàn)明顯的Ala(丙氨酸)峰，而PBL為腦內(nèi)腫瘤，MRS中NAA峰可見，僅表現(xiàn)為不同程度的減低，Lip峰的出現(xiàn)是其較具特征性的表現(xiàn)；腦膜瘤內(nèi)鈣化多見，而PBL在治療前很少出現(xiàn)鈣化；腦膜瘤為富血供腫瘤，PWI呈高灌注，而PBL為乏血供腫瘤，PWI呈低或等灌注。(3)轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)腫瘤史，好發(fā)于皮髓質(zhì)交界區(qū)，增強(qiáng)后邊界清晰，表現(xiàn)為“小腫瘤大水腫”，而PBL病灶多位于近中線深部腦實(shí)質(zhì)區(qū)，增強(qiáng)后可見“尖突征”“臍凹征”“握拳征”及“蝶翼征”等特征性改變，且瘤周水腫多為輕-中度。(4)炎性脫髓鞘易發(fā)于中青年女性，而PBL發(fā)病年齡較大；DWI顯示炎性脫髓鞘急性期、亞急性期信號較高，隨病程發(fā)展逐漸變淡，而PBL信號往往逐漸增高；增強(qiáng)掃描炎性脫髓鞘強(qiáng)化程度隨病程延長逐漸減弱，而PBL強(qiáng)化程度有隨病程進(jìn)展逐漸增高的趨勢，且出現(xiàn)“開環(huán)征”或“直角脫髓鞘征”等特異性征象，傾向于炎性脫髓鞘。

綜上所述，MR多模態(tài)成像，尤其是增強(qiáng)掃描及3D-ASL的聯(lián)合應(yīng)用，對PBL的定性診斷及鑒別診斷具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。