柴波，馮皓宇，常強(qiáng)，楊卓

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西白求恩醫(yī)院骨科，山西 太原 030032)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞為特征，可導(dǎo)致骨脆性增加、骨折發(fā)生率高的全身性疾病[1]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是指絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，雌激素水平下降，對于破骨細(xì)胞的抑制減弱，導(dǎo)致骨吸收明顯大于骨形成，出現(xiàn)骨密度降低及骨顯微結(jié)構(gòu)退行性變?yōu)樘卣鞯募膊2]，使絕經(jīng)后婦女骨的脆性和發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3-4]。2010年第六次全國人口普查結(jié)果顯示，絕經(jīng)后婦女已達(dá)1.45億，而絕經(jīng)又是骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素，這一人群的患病率需引起重視。隨著對骨質(zhì)疏松癥的不斷研究，以及骨密度儀的推廣應(yīng)用，國內(nèi)各地區(qū)對于骨質(zhì)疏松癥的流行病研究都取得了一定成果。本文意在了解中國絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀和流行趨勢，充分認(rèn)識(shí)目前研究中可能存在的不足，為進(jìn)一步完善和提高我國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，國內(nèi)流行病學(xué)研究顯示我國婦女平均絕經(jīng)年齡為47～49歲[5-6]，且50～59歲骨密度丟失速度明顯加快[7-8]，而老年性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于70歲以上老年人。因此，本研究擬分析國內(nèi)50～59歲婦女骨質(zhì)疏松癥患病率等流行病學(xué)特點(diǎn)，可能代表絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。結(jié)合2018年法國絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥指南[9]，對于絕經(jīng)后婦女骨密度的測量部位，應(yīng)該選取腰椎和股骨近端，橈骨遠(yuǎn)端骨密度不作為參考指標(biāo)[10]。

1.2 文獻(xiàn)檢索 使用中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索詞：“骨質(zhì)疏松癥”和“患病率”。檢索時(shí)間：2009年1月至2019年1月。

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)容涉及中國絕經(jīng)后婦女的流行病學(xué)研究；(2)采用雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)檢測腰椎或者髖部骨密度值；(3)文獻(xiàn)中可提供或通過計(jì)算間接獲得50～59歲絕經(jīng)后婦女樣本流行病學(xué)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類型為“綜述”、“Meta分析”、“個(gè)案報(bào)道”的文獻(xiàn)；(2)與主題相關(guān)性差的文獻(xiàn)；(3)樣本含量低，質(zhì)量較差的研究文獻(xiàn)；(4)特定人群相關(guān)的研究。

1.2.2 檢索結(jié)果 按照檢索詞總共檢索到509篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)20篇(見圖1)。納入研究的流行病學(xué)信息見表1。這20項(xiàng)研究報(bào)道了國內(nèi)包括北京、青海、四川、山東、江蘇、海南等14個(gè)省市自治區(qū)的骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)情況。所有研究均以DXA測量骨密度T≤-2.5 SD作為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中社區(qū)各種隨機(jī)抽樣的流行病學(xué)調(diào)查占33.33%，其余研究未采用抽樣方法。由此可見，國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥的隨機(jī)整群抽樣調(diào)查較少，其原因可能為社區(qū)居民健康檔案制度尚不完善，社區(qū)居民對于骨質(zhì)疏松癥重視程度較低，依從性較差。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 50～59歲女性不同地區(qū)、不同檢測部位的骨質(zhì)疏松患病率

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分類變量表示方法為數(shù)值(百分比)。腰椎和股骨近端對于骨質(zhì)疏松癥檢出率的比較采用χ2，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同地區(qū)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患病率的差異 中國地域遼闊，各地區(qū)的風(fēng)俗習(xí)慣、飲食構(gòu)成、環(huán)境地質(zhì)等不同，這些因素對于骨質(zhì)疏松癥也存在一定影響。本文根據(jù)流行病學(xué)研究地點(diǎn)所屬區(qū)域劃分，將不同地區(qū)女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)患病率整理如下：(1)東北：8.09%(呼倫貝爾)；(2)華北：17.92%(北京)，5.65%(河北)；(3)西北：9.80%(寧夏)，22.06%(蘭州)，9.82%(青海)；(4)西南：19.70%(四川)，29.80%(云南)，19.60%(重慶)；(5)華東：7.70%(山東)，15.68%(江蘇)，13.35%(浙江)。(6)華南：18.40%(廣西)，22.50%(廣東)，46.29%(海南)。根據(jù)研究地點(diǎn)所處緯度從高到低制作折線圖如圖2，綜合以上數(shù)據(jù)可見國內(nèi)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患病率大致呈北方低、南方高的分布趨勢。

圖2 研究地點(diǎn)緯度與PMOP患病率趨勢圖

2.2 不同檢測部位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥檢出率的差異 臨床上以DXA檢測受試者腰椎前后位及股骨近端的骨密度來反映骨礦含量，是目前骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。不同檢測部位對于骨質(zhì)疏松癥的檢出率存在一定差異，根據(jù)分析(見表2)，5項(xiàng)研究共計(jì)3 788例受試者的數(shù)據(jù)提示：分別以腰椎和股骨近端為診斷部位時(shí)，患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中4項(xiàng)2 746例受試者腰椎正位骨密度檢測對于骨質(zhì)疏松癥的檢出率高于股骨近端；2項(xiàng)研究共計(jì)566例受試者的數(shù)據(jù)提示兩者對于骨質(zhì)疏松癥的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 我國絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患病率分布特點(diǎn)及相關(guān)因素分析 本次研究從509篇PMOP的相關(guān)文獻(xiàn)中最終篩選出20篇有效文獻(xiàn)，均采用“-2.5 SD”標(biāo)準(zhǔn)：通過對診斷標(biāo)準(zhǔn)采用腰椎或股骨近端任何一個(gè)部位的骨密度T值低于臨界值時(shí)就診斷為骨質(zhì)疏松癥，平均患病率為20.38%。本文根據(jù)流行病學(xué)研究地點(diǎn)所屬區(qū)域劃分，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)女性PMOP患病率也存在較大差異，東北、華北、西北等區(qū)域的患病率較西南、華東、華南區(qū)域明顯降低。

表2 不同檢測部位骨質(zhì)疏松癥的檢出率

影響PMOP的因素眾多，國內(nèi)外學(xué)者仍在不斷探索。隨著年齡的增長和絕經(jīng)年限的增加，骨量丟失逐漸加快，尤其是絕經(jīng)年限，主要原因是隨著雌激素水平的降低，骨吸收進(jìn)一步增強(qiáng)，骨量降低。目前認(rèn)為低體重為OP的主要危險(xiǎn)因素之一，高體重則為骨量的保護(hù)因素[20，25]，可能原因?yàn)楦唧w重人群骨骼受到的縱向應(yīng)力刺激較大，經(jīng)過骨的不斷改造和重建出現(xiàn)適應(yīng)性骨密度增高。既往有研究顯示不同民族之間骨質(zhì)疏松癥的患病率存在差異，而近期的1項(xiàng)研究顯示同一地區(qū)的漢族和壯族之間PMOP患病率無明顯差異[14]，這可能與不同民族之間廣泛通婚，文化交流融合等因素有關(guān)。而不同地區(qū)之間的患病率差異可能與體重、飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)、氣候環(huán)境等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步考證，期待國內(nèi)多中心的隨機(jī)抽樣調(diào)查研究。

3.2 腰椎前后位和股骨近端骨密度測量對OP檢出率影響 國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為由于腰椎退行性改變：腰椎小關(guān)節(jié)增生，前后縱韌帶、黃韌帶及腹主動(dòng)脈鈣化，以及椎體骨質(zhì)增生使得腰椎前后位骨密度值偏高[31]，診斷骨質(zhì)疏松癥存在“假陰性率”。而本文納入的流行病學(xué)調(diào)查中7項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在50～59歲絕經(jīng)后婦女這一人群中，腰椎正位DXA測量對于骨質(zhì)疏松癥的檢出率高于股骨近端或兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。西班牙的1項(xiàng)針對50歲以上絕經(jīng)后婦女的橫斷面研究結(jié)果顯示[32]，50～54歲年齡組腰椎前后位骨密度測量對于OP的檢出率為15.5%，股骨頸骨密度測量對于OP的檢出率為1.8%；55～59歲年齡組分別為15.5%和5.8%，結(jié)果與本文所得結(jié)論一致。可能為女性中長期進(jìn)行重體力勞動(dòng)人數(shù)較少，腰椎退行性改變較輕，尚未形成明顯鈣化有關(guān)，不能否認(rèn)男性腰椎退行性改變對于腰椎骨密度測量結(jié)果的影響。可見，絕經(jīng)后女性腰椎骨量較股骨近端骨量丟失較早，且較明顯，結(jié)合腰椎前后位DXA測量具有操作簡便、不需要下肢輔助固定器的特點(diǎn)，可用于該年齡段骨質(zhì)疏松癥的篩查，有利于節(jié)約醫(yī)療成本，且操作簡便、效率較高。

3.3 骨質(zhì)疏松性骨折的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 骨質(zhì)疏松癥患者受外力作用易發(fā)生骨折。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國60～70歲女性股骨頸骨折的發(fā)生率為35%，70歲以上女性達(dá)62.1%[33]，骨質(zhì)疏松性骨折危害極大，尤其是髖部骨折和椎體骨折，有一定的致殘和致死率，根據(jù)法國的1項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，因髖關(guān)節(jié)骨折的55歲老年患者中，23.5%在第2年死亡。骨質(zhì)疏松性骨折在我國也是一項(xiàng)不容忽視的社會(huì)健康問題。在北京，王亮等[34]對近幾年121例女性骨質(zhì)疏松性骨折患者進(jìn)行了回顧調(diào)查進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，結(jié)果顯示髖部骨折平均住院天數(shù)24.48 d，平均治療費(fèi)用5.15萬元；脊柱骨折平均住院天數(shù)13.62 d，平均治療費(fèi)用3.79萬元?？梢娕怨琴|(zhì)疏松性骨折治療費(fèi)用較高，其中髖部骨折治療費(fèi)用及住院天數(shù)明顯高于脊柱骨折患者(P<0.05)。其原因可能為：輕度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可采用臥床休息、藥物陣痛、脊柱支具等保守治療方案，必要時(shí)可采用微創(chuàng)手術(shù)治療，即經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)[35]，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、護(hù)理要求較低、費(fèi)用相對較低；髖部骨折的老年患者臥床時(shí)間較長，主要采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)或人工股骨頭置換術(shù)，內(nèi)固定費(fèi)用較高且護(hù)理要求高，常因泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎及靜脈血栓等合并癥的治療延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[36]。

綜上所述，不同地區(qū)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患病率存在明顯差異。50歲以上女性開始出現(xiàn)骨量明顯丟失，應(yīng)采用腰椎骨密度測量對該人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的篩查，對骨質(zhì)疏松人群進(jìn)行早期治療；低骨量人群應(yīng)積極消除危險(xiǎn)因素，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D等進(jìn)行預(yù)防。這將有利于預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，對于提高老年女性生活質(zhì)量、減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，重新分配醫(yī)療資源意義重大。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和研究，對不同地區(qū)骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素進(jìn)行分析，并在研究中加強(qiáng)對居民骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的宣傳，提倡健康的生活方式，提高民眾對于骨質(zhì)疏松癥的知曉率和重視程度，建立完善的防治體系。