明志兵，于曉強(qiáng)，夏春秋，梁火奇，仲崇俊

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科，江蘇南通 226001； *通訊作者 仲崇俊 8865524@qq.com

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤（visceral artery aneurysms，VAA）是指腹主動(dòng)脈所從屬的各條內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤，其主要病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性硬化、肌纖維發(fā)育不良等。內(nèi)臟動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（visceral artery pseudoaneurysms，VAPA）通常由胰腺炎和醫(yī)源性損傷引起，缺少完整的動(dòng)脈瘤壁。VAA 和VAPA 破裂后病死率可達(dá)20%～75%[1]，以往治療主要是外科手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，目前血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療已成為臨床首選，主要包括栓塞術(shù)和支架置入術(shù)[2]。Yoon 等[3]通過(guò)覆膜支架（Viabahn）隔絕肝動(dòng)脈瘤獲得良好的效果。本研究擬應(yīng)用覆膜支架對(duì)VAA 和VAPA 進(jìn)行腔內(nèi)治療，改良術(shù)中操作方法，并隨訪評(píng)估，評(píng)價(jià)其臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年6月—2018年6月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科連續(xù)收治18例VAA 和10例VAPA 患者的臨床和影像學(xué)資料，男11例，女17例；年齡22～78歲，平均（53±7）歲。動(dòng)脈瘤直徑5～75 mm，平均（21.5±6.4）mm，其中直徑>20 mm 無(wú)癥狀VAA 和VAPA 占67.9%（19/28），<20 mm 伴腹痛者占32.1%（9/28）。位置分布：位于脾動(dòng)脈53.6%（15/28），腎動(dòng)脈7.1%（8/28），肝總動(dòng)脈28.6%（2/28），腹腔干動(dòng)脈10.7%（3/28），18例VAA 發(fā)病于動(dòng)脈粥樣硬化（16例）、結(jié)節(jié)性硬化（1例）、肌纖維發(fā)育不良（1例），10例VAPA 發(fā)病于醫(yī)源性損傷（7例）、外傷（2例）、感染（1例）。28例VAA 和VAPA 均位于內(nèi)臟動(dòng)脈近中段。所有患者術(shù)前均行CT 血管造影（CTA）明確診斷，并明確動(dòng)脈瘤的大小、瘤頸及與載瘤動(dòng)脈關(guān)系。

1.2 方法

1.2.1 覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療適用范圍 VAA 和VAPA位于內(nèi)臟動(dòng)脈近中段，載瘤動(dòng)脈直徑>3 mm，瘤體附近必須無(wú)重要分支，覆膜支架輸送裝置易到位。操作方法：入路常規(guī)選用股動(dòng)脈穿刺置鞘管，內(nèi)臟動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角<30o者選用左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺或切開置鞘管。操作步驟：①造影測(cè)量：股動(dòng)脈途徑選用4F RH 導(dǎo)管或Cobra 導(dǎo)管（Terumo 公司）配合0.035 英寸J 形親水導(dǎo)絲（Terumo 公司）引至載瘤動(dòng)脈近端造影，肱動(dòng)脈途徑引入MPA 導(dǎo)管（Cook 公司）造影，了解VAA 和VAPA 的大小、形態(tài)、載瘤動(dòng)脈近、遠(yuǎn)側(cè)直徑、支架覆蓋區(qū)有無(wú)重要分支血管。②導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過(guò)技術(shù)：導(dǎo)絲、導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)瘤腔至遠(yuǎn)端血管，采用“瘤腔內(nèi)成襻技術(shù)”，選用2.7F Progreat微導(dǎo)管（Terumo 公司）配合微導(dǎo)絲先在瘤腔內(nèi)成袢，再將導(dǎo)絲、導(dǎo)管超選至動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血管，撤出導(dǎo)絲后快速回撤導(dǎo)管，使瘤腔內(nèi)導(dǎo)管解襻，導(dǎo)管遠(yuǎn)端仍位于動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血管，再交換0.018 英寸V-18 Control Wire（Boston Scientific），引入4F 單彎導(dǎo)管，最后交換0.035 英寸Amplatz 導(dǎo)絲（Boston Scientific）至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端。③長(zhǎng)鞘導(dǎo)管置入：置入7～10F 長(zhǎng)鞘（Cook 公司）至VAA 和VAPA 載瘤動(dòng)脈近端，擇期手術(shù)病例經(jīng)鞘管局部注入肝素2500 IU。④支架選擇：選擇直徑5～9 mm 的Viabahn 血管覆膜支架（GORE 公司），超過(guò)載瘤動(dòng)脈段血管直徑1 mm，支架長(zhǎng)5 cm 或10 cm，置入后Viabahn 覆蓋動(dòng)脈瘤兩端至少15 mm，經(jīng)鞘管手推造影實(shí)時(shí)定位下釋放支架。支架置入后選用和支架等直徑的球囊行血管成形，有利于覆膜支架緊貼血管壁，減少內(nèi)漏，提高動(dòng)脈瘤隔絕效果。⑤造影評(píng)估：了解支架釋放位置、動(dòng)脈瘤腔隔絕、載瘤動(dòng)脈通暢、器官栓塞等情況（圖1）。術(shù)后行血管縫合器ProGlide（Abbott公司）或Proline 線縫合血管。

圖1 女，56歲，脾動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤。術(shù)前造影示脾動(dòng)脈中段動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈扭曲（A）；術(shù)中引入7F 長(zhǎng)鞘至脾動(dòng)脈瘤近端，實(shí)時(shí)造影下定位釋放Viabahn（6 mm×50 mm）（B）；術(shù)后造影示脾動(dòng)脈瘤完全隔絕，未見(jiàn)顯影，載瘤動(dòng)脈主干及分支通暢（C）

1.2.2 術(shù)后處置及隨訪 術(shù)后常規(guī)給予廣譜抗生素3 d，拜阿司匹林100 mg（1次/d）、氯吡格雷75 mg（1次/d）雙聯(lián)抗血小板6個(gè)月，后改為拜阿司匹林100 mg（1次/d）連續(xù)服用12個(gè)月，假性動(dòng)脈瘤患者需待出血消除、血紅蛋白恢復(fù)正常再行抗血小板治療，隨訪期間觀察患者癥狀、體征及腹部情況。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年1次隨訪采用CTA 復(fù)診，如患者癥狀再發(fā)或突然加重，則及時(shí)復(fù)查。

1.2.3 觀察指標(biāo) 初始觀察指標(biāo)：圍術(shù)期并發(fā)癥、技術(shù)成功率、30 d 臨床成功率、再干預(yù)率，并發(fā)癥包括主要并發(fā)癥（住院時(shí)間延長(zhǎng)，護(hù)理級(jí)別提高，永久不可逆的后遺癥、死亡）和次要并發(fā)癥（不引起后遺癥的并發(fā)癥），技術(shù)成功率指末次造影顯示動(dòng)脈瘤腔完全隔絕，30 d 臨床成功率指術(shù)后30 d 影像/臨床顯示的癥狀和體征完全消失。繼發(fā)觀察指標(biāo)：中期（6～12個(gè)月）、長(zhǎng)期（>12個(gè)月）支架通暢率和動(dòng)脈瘤腔完全隔絕率，支架通暢率指支架內(nèi)徑和遠(yuǎn)端流出道內(nèi)徑狹窄<30%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用Kaplan-Meier生存曲線分析VAA 和VAPA治療后支架通暢率和未再干預(yù)率，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 所有病例總技術(shù)成功率為96.4%（27/28），30 d 臨床成功率為85.7%（24/28）；VAA的技術(shù)成功率為100.0%（18/18），臨床成功率為94.4%（17/18）；VAPA 分別為90.0%（9/10）和70.0%（7/10）。1例脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤放置Viabahn 輸送過(guò)程中，支架遠(yuǎn)端引起血管夾層，后改為栓塞治療。

28例圍術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（1/28），VAA發(fā)生率為0，VAPA 發(fā)生率為10%（1/10），1例VAPA發(fā)生脾動(dòng)脈夾層，改為栓塞治療；1例真性動(dòng)脈瘤30 d 的CTA 檢查提示：支架移位，支架遠(yuǎn)端覆蓋動(dòng)脈瘤距離<10 mm，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)少許血栓形成，仍有內(nèi)漏發(fā)生，再置入1枚Viabahn 覆蓋動(dòng)脈瘤距離>15 mm，隨訪顯示動(dòng)脈瘤腔完全隔絕。3例假性動(dòng)脈瘤首次臨床治療失敗，其中2例發(fā)生再出血，重新置入覆膜支架覆蓋破口，1例發(fā)生支架血栓形成導(dǎo)致血管阻塞，引起脾臟梗死面積達(dá)30%。支架置入后再干預(yù)率VAA為5.6%（1/18），VAPA 為22.2%（2/9），Viabahn置入后未再干預(yù)率為88.9%（24/27）（圖2）。

2.2 隨訪結(jié)果 27例成功行Viabahn 植入患者手術(shù)后均完成隨訪，以CTA 評(píng)估支架通暢率及動(dòng)脈瘤隔絕率，隨訪率為100.0%，隨訪時(shí)間4～48個(gè)月，平均（33±5）個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月隨訪支架通暢率為96.3%（26/27），動(dòng)脈瘤完全隔絕率為100.0%（27/27），術(shù)后12個(gè)月、2年動(dòng)脈瘤完全隔絕率為100.0%，支架通暢率為92.6%（25/27）（圖3），1例腹腔干動(dòng)脈瘤支架發(fā)生阻塞，肝、脾側(cè)支代償供給，未發(fā)生梗死。

圖2 覆膜支架Viabahn 置入術(shù)后未再干預(yù)率情況

圖3 Kaplan-Meier 生存曲線分析覆膜支架置入后支架通暢情況

3 討論

腔內(nèi)微創(chuàng)治療是VAA 和VAPA 的一種新的治療方法，其技術(shù)成功率高，圍術(shù)期發(fā)病率低，創(chuàng)傷小[4]，在擇期治療或急診中通常作為首選方法。Guo 等[5]報(bào)道的回顧性單中心研究中，大多數(shù)VAA 接受彈簧圈栓塞治療。但是近年研究中也大量使用覆膜支架治療VAA 和VAPA[6]。根據(jù)診療指南[7-11]，以下情況可進(jìn)行血管內(nèi)治療：直徑>2 cm 的無(wú)癥狀VAA、每年增大0.5 cm 以上的VAA、任何大小的有癥狀VAA和VAPA。具體治療技術(shù)取決于VAA 和VAPA 的部位、受累器官、局部動(dòng)脈解剖和醫(yī)師的技能，腔內(nèi)治療的成功率大于90%[12]。

本組28例VAA 和VAPA 中，27例成功采用Viabahn 行腔內(nèi)修復(fù)，技術(shù)成功率為96.4%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[13]，與合理選擇適應(yīng)證有關(guān)，并有股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈兩條途徑行支架置入。術(shù)前CTA 提供的充分信息，既可以對(duì)VAA 和VAPA 行鑒別診斷，又可以術(shù)前充分評(píng)估動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、部位、載瘤動(dòng)脈直徑和支架的選擇，本組病例CTA 顯示3例因腹腔干與腹主動(dòng)脈夾角<30o，手術(shù)經(jīng)由肱動(dòng)脈途徑，明顯提高了技術(shù)成功率。3例動(dòng)脈瘤流入、流出道血管扭曲、成角，導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過(guò)瘤腔困難，術(shù)中采用“瘤腔內(nèi)成襻技術(shù)”，提高了技術(shù)成功率。

VAA 和VAPA 腔內(nèi)治療可行覆膜支架置入，支架置入通常允許在保留血管的情況下隔絕動(dòng)脈瘤，最大限度地降低了遠(yuǎn)端缺血的風(fēng)險(xiǎn)。Venturini 等[14]采用支架置入隔絕脾動(dòng)脈瘤，覆膜支架和脾動(dòng)脈保持通暢，無(wú)并發(fā)癥。Venturini 等[13]使用Viabahn 對(duì)VAA和VAPA 進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)，并評(píng)估療效，40例使用Viabahn 病例的臨床成功率為84%。本組病例臨床成功率為85.7%，與既往研究一致。1例VAA 行覆膜支架置入術(shù)后30 d 發(fā)生內(nèi)漏，瘤腔未完全隔絕，再次行支架置入干預(yù)，其原因?yàn)槭状沃萌氲母材ぶЪ芪闯^(guò)動(dòng)脈瘤體兩側(cè)15 mm，超硬導(dǎo)絲撤除后扭曲的載瘤動(dòng)脈形態(tài)復(fù)原，支架發(fā)生移位、內(nèi)漏。因此，覆膜支架兩端應(yīng)超過(guò)瘤體兩側(cè)>15 mm，部分病例術(shù)中采用球囊擴(kuò)張使支架充分貼附血管壁，減少內(nèi)漏發(fā)生。本組病例2年隨訪支架通暢率為92.6%、動(dòng)脈瘤腔隔絕率為100.0%，支架通暢率得益于瘤腔完全隔絕后可充分抗凝、抗聚。

總之，VAA 和VAPA 行Viabahn 覆膜支架腔內(nèi)治療安全有效，尤其在擇期手術(shù)治療中優(yōu)勢(shì)明顯。Viabahn 覆膜支架柔韌且無(wú)形狀記憶，適用于紆曲內(nèi)臟動(dòng)脈的腔內(nèi)修復(fù)，是一種理想的覆膜修復(fù)支架，如果選用適應(yīng)證合理，可作為VAA 和VAPA 的首選治療。但目前關(guān)于血管腔內(nèi)治療仍缺乏前瞻性大樣本臨床對(duì)照研究，尚需進(jìn)一步研究和隨訪分析。