曾凡猛　殷萬(wàn)春　彭立基　葉建俊　李雷　廖智睿

[摘要] 目的 分析小腦血管畸形的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療的臨床療效。 方法 選擇2016年8月～2019年8月我院收治的32例小腦血管畸形患者，隨機(jī)平均分為兩組，對(duì)照組16例患者采用開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組16例患者采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，比較兩組的臨床療效、GOS評(píng)分、血清MMP-2、MMP-9水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率（93.75%）顯著高于對(duì)照組（56.25%）（P<0.05）;術(shù)前兩組GOS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后7 d GOS評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后實(shí)驗(yàn)組7 d GOS評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)前兩組血清MMP-2、MMP-9水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后7 d血清MMP-2、MMP-9水平均低于術(shù)前，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組7 d血清MMP-2、MMP-9水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）顯著低于對(duì)照組（37.50%）（P<0.05）。 結(jié)論 小腦血管畸形患者實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，可有效減輕昏迷程度，降低血清MMP-2、MMP-9含量，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 小腦血管畸形;臨床特點(diǎn);手術(shù)治療;臨床療效

[中圖分類號(hào)] R743.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）25-0007-04

Clinical features of cerebellar vascular malformations and efficacy of surgical treatment

ZENG Fanmeng? ?YIN Wanchun? ?PENG Liji? ?YE Jianjun? ?LI Lei? ?LIAO Zhirui

Department of Cerebrovascular Disease， the First People's Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province， Zhaoqing? 526011， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of cerebellar vascular malformations and the clinical efficacy of surgical treatment. Methods A total number of 32 patients with cerebellar vascular malformation treated in our hospital from August 2016 to August 2019 were included. They were randomly divided into two groups， with 16 patients in the control group who were treated with cranial resection of cerebellar vascular malformation and 16 patients in the experimental group who were treated with intravascular interventional embolization. The clinical efficacy， GOS score， levels of serum MMP-2 and MMP-9， and complications were compared between the two groups. Results The total clinical effective rate of the experimental group （93.75%） was significantly higher than that of the control group （56.25%） （P<0.05）. The GOS scores of the two groups before surgery showed P>0.05. The GOS scores of the two groups at 7 days after surgery were higher than those before surgery（P<0.05）. The GOS score of the experimental group was significantly higher than that of the control group at 7 days after surgery（P<0.05）. The levels of serum MMP-2 and MMP-9 of the two groups before surgery showed P>0.05. The levels of serum MMP-2 and MMP-9 of the two groups at 7 days after surgery were lower than those before surgery（P<0.05）. The levels of serum MMP-2 and MMP-9 of the experimental group were significantly lower than those of the control group at 7 days after surgery. The incidence of complications in the experimental group（6.25%） was significantly higher than that in the control group（37.50%） （P<0.05）. Conclusion Intravascular interventional embolization for the treatment of cerebellar vascular malformations can effectively lower the degree of coma， the levels of serum MMP-2 and MMP-9， and the incidence of complications， which is worthy of attention in clinical practice.

[Key words] Cerebellar vascular malformation; Clinical features; Surgical treatment; Clinical efficacy

小腦血管畸形是一種常見(jiàn)的先天性局部腦血管變異性疾病，主要是由于胚胎三期、四期腦血管發(fā)育障礙，動(dòng)靜脈之間直接交通形成[1]。畸形血管破裂出血是小腦血管畸形患者典型的臨床特征，部分患者還會(huì)出現(xiàn)癲癇癥狀，極大地降低了患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)及家庭均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。基質(zhì)金屬蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）是基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMP）的主要成員，在小腦血管畸形的發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義。目前，臨床治療小腦血管畸形的方法包括血管內(nèi)栓塞術(shù)及開(kāi)顱切除手術(shù)，對(duì)兩種手術(shù)方法的治療效果、安全性及對(duì)血清MMP-2、MMP-9含量的影響是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容?；谝陨媳尘?，本研究納入我院2016年8月～2019年8月收治的32例小腦血管畸形患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2019年8月我院收治的32例小腦血管畸形患者為研究對(duì)象，隨機(jī)平均分為兩組。對(duì)照組（16例）：女7例、男9例;年齡23～58歲，平均（40.52±3.14）歲;Spetzler-martin分級(jí)：2例Ⅰ級(jí)、5例Ⅱ級(jí)、7例Ⅲ級(jí)、2例Ⅳ級(jí);體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）20～26 kg/m2，平均（23.16±0.54） kg/m2。實(shí)驗(yàn)組（16例）：女6例、男10例;年齡24～57歲，平均（40.55±3.11）歲;Spetzler-martin分級(jí)：3例Ⅰ級(jí)、4例Ⅱ級(jí)、6例Ⅲ級(jí)、3例Ⅳ級(jí);BMI 21～26 kg/m2，平均（23.19±0.51） kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)MRI及CT確診。②存在不同程度神經(jīng)功能缺失、腦出血、癲癇、頭痛等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①?gòu)谋狙芯恐型就顺稣?。②合并血液、免疫、?nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。③哺乳期、妊娠期女性。④合并糖尿病、高血壓等疾病者。⑤存在腦卒中病史者。⑥合并深度昏迷、腦疝者。⑦存在酒精、藥物濫用史者。⑧存在近期重大手術(shù)史者。⑨合并肺結(jié)核等感染性疾病者。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：患者行氣管插管全身麻醉，股動(dòng)脈穿刺，腦血管造影，根據(jù)造影檢查結(jié)果置入6 F動(dòng)脈鞘。而后將微導(dǎo)管及導(dǎo)引管分別置入，以注膠的方式緩慢注射，注膠到反流后停止。對(duì)照組：開(kāi)顱手術(shù)前不需要術(shù)前栓塞，術(shù)前予患者適量腎上腺皮質(zhì)激素，予20%甘露醇注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003300，250 mL∶50 g，產(chǎn)品批號(hào)：S1911046）進(jìn)行脫水、控制血壓等基礎(chǔ)治療，保持呼吸道通暢，患者行全身麻醉，徹底暴露病變部位，切除病變部位，進(jìn)行處理后縫合切口，術(shù)后予抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）、血清MMP-2、MMP-9水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床療效具體判定標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：癲癇等癥狀消失，患者可以正?；顒?dòng)為顯效。癲癇等癥狀顯著減輕，日?；顒?dòng)受到輕微影響為有效。癲癇等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)、無(wú)改善，無(wú)法正常生活為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②GOS評(píng)分具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：死亡為Ⅰ級(jí);植物生存為Ⅱ級(jí);重度殘疾，生活無(wú)法自理為Ⅲ級(jí);中度殘疾，生活基本可以自理為Ⅳ級(jí);恢復(fù)良好，生活完全可以自理為Ⅴ級(jí)。Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為預(yù)后不良。正常為15分，低于7分為昏迷，低于3分為腦死亡，分值越低，昏迷程度越重。③血清MMP-2、MMP-9水平：術(shù)前及術(shù)后7 d，抽取所有患者5 mL空腹靜脈血，以2500 r/min速率離心處理10 min，離心半徑為10 mm，放置-20℃冰箱中保存，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)MMP-2、MMP-9，試劑均由上海谷研實(shí)業(yè)有限公司提供，一切操作嚴(yán)格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。④并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)血壓降低、胸痛、心率降低發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料（GOS評(píng)分、血清MMP-2、MMP-9水平）用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況）用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者臨床總有效率（93.75%）顯著高于對(duì)照組（56.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者GOS評(píng)分比較

術(shù)前兩組GOS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后7 d GOS評(píng)分均高于術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d GOS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者血清MMP-2、MMP-9水平比較

術(shù)前兩組血清MMP-2、MMP-9水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后7 d血清MMP-2、MMP-9水平均低于術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d血清MMP-2、MMP-9水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）顯著低于對(duì)照組（37.50%）（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

小腦血管畸形是腦血管非腫瘤性、先天性發(fā)育異常，是腦部發(fā)育障礙引發(fā)的腦局部血管結(jié)構(gòu)及數(shù)量異常，會(huì)對(duì)正常的腦部血流造成不良影響，腦局部血管破裂出血具體表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫及出血等[9-10]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[11]，在顱內(nèi)血管瘤中小腦血管畸形占10%～20%。小腦血管畸形可以發(fā)生于任何年齡段，多見(jiàn)于青壯年，男性的發(fā)生率顯著高于女性，病灶可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多見(jiàn)于大腦半球表淺部位，其次是腦干[12-13]。當(dāng)前臨床將小腦血管畸形分為小腦動(dòng)靜脈畸形、小腦海綿狀血管瘤、小腦靜脈畸形三種。小腦血管畸形患者由于病灶血流紊亂，血管痙攣，腦組織血液循環(huán)會(huì)受到不同程度損害，極易發(fā)生血管破裂[14]。小腦血管畸形發(fā)病時(shí)可以呈爆發(fā)性，也可呈漸進(jìn)性，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度精神不正常、智力減退、腦萎縮等癥狀，出血嚴(yán)重的小腦血管畸形患者會(huì)發(fā)展成為腦疝或死亡[15]。治療小腦血管畸形時(shí)，由于小腦結(jié)構(gòu)的特殊性、精細(xì)性，如果處理不及時(shí)或處理方法不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

MMP-2及MMP-9是降解細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）的重要鋅依賴性酶，可有效分解細(xì)胞外基質(zhì)、基底膜，參與基質(zhì)降解及疾病發(fā)生、發(fā)展。與正常人比較，小腦血管畸形患者的外周血、動(dòng)脈瘤壁組織MMP-2及MMP-9均呈現(xiàn)高表達(dá)，血清MMP-2及MMP-9含量與小腦血管畸形患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16]。血管內(nèi)栓塞術(shù)是臨床治療小腦血管畸形的傳統(tǒng)方法，可以減少病灶體積，恢復(fù)閉塞部位動(dòng)脈血供，但術(shù)后容易出現(xiàn)血壓降低等并發(fā)癥，且無(wú)法有效抑制MMP-2及MMP-9高表達(dá)。隨著我國(guó)醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，具有可重復(fù)、恢復(fù)快、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸替代了血管內(nèi)栓塞術(shù)。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)采用微導(dǎo)管技術(shù)將適量的栓塞劑直達(dá)畸形部位，分次栓塞治療，直至畸形血管團(tuán)完全閉塞，可有效改變畸形血管團(tuán)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、血管構(gòu)筑，阻斷畸形血管與各動(dòng)靜脈的聯(lián)系，最大限度恢復(fù)患者血管功能[17-18]。另外，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對(duì)于腦血管功能具有一定的保護(hù)作用，避免了開(kāi)顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，減輕了神經(jīng)功能受損程度以及患者昏迷程度。本研究提示，實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率（93.75%）顯著高于對(duì)照組（56.25%），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d GOS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d血清MMP-2、MMP-9水平均顯著低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）顯著低于對(duì)照組（37.50%）（P<0.05）。提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可有效改善小腦血管畸形患者的病情，抑制血清MMP-2、MMP-9釋放，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。本研究結(jié)果與陳剛等[19]的研究結(jié)果相一致。本研究不足之處在于研究時(shí)限較短、樣本容量較少，對(duì)結(jié)果的普遍性、一般性有所影響，因此還需臨床開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，小腦血管畸形患者采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，可有效減輕患者昏迷程度及臨床癥狀，下調(diào)MMP-2、MMP-9，且術(shù)后血壓降低、心率降低等并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何志剛，蘇玉濤，郭立剛，等.分析小腦血管畸形的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療方法與療效分析[J].臨床研究，2016， 24（5）：11，15.

[2] 王濤，許川，徐國(guó)政，等.伽瑪?shù)吨委熡材X膜動(dòng)靜脈瘺的療效觀察[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2019，24（11）：651-653.

[3] Almeida de AJA，Andrade ES，Andrade RA，et al.Vascular malformation of the face： A rare case with follow-up of 18 years[J].Acta Stomatol Croat，2017，51（4）：332-335.

[4] 陳曉光.CT聯(lián)合MRI診斷隱匿性腦血管畸形的價(jià)值分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（18）：2158-2159.

[5] 李嵐，郭海志，李躍，等.腦血管畸形病變患者CT及MRI影像學(xué)特點(diǎn)分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2019， 17（10）：23-25，78.

[6] 周奮，何安邦，劉珍，等.腦血管畸形患兒臨床診治分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2018，15（11）：572-577.

[7] 武麗卿.CT血管成像對(duì)腦血管畸形診斷價(jià)值的分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（22）：2670-2671.

[8] Moscote-Salazar LR，Calderón-Miranda WG，Alvis-Miranda HR，et al.Type I chiari malformation associated with cerebellar atrophy. Case report[J].Rev Med Inst Mex Seguro Soc，2017，55（2）：260-263.

[9] 吳萱，朱紀(jì)婷，陳新元，等.腦血管開(kāi)窗畸形135例臨床特征分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（5）：364-368.

[10] 劉素萍.血管內(nèi)介入栓塞對(duì)腦血管畸形患者日常生活功能及預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2018，25（9）：1024-1025.

[11] 吉嘉煒，徐銘軍.腦血管畸形術(shù)后連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉剖宮產(chǎn)1例[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2018，39（4）：358-359，365.

[12] 王東海.關(guān)注復(fù)合手術(shù)技術(shù)治療復(fù)雜腦血管疾病[J].中國(guó)腦血管病雜志，2019，16（1）：3-5.

[13] Stoodley M，Gauden A，Lee V，et al.094 Vascular targeting of phosphatidylserine causing thrombotic occlusion in an arteriovenous malformation animal model[J].Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry，2018，89（6）：37-38.

[14] Lin TT，He YJ，Zhu LM.Preliminary investigation on embolization of orbital vascular malformation with medical glue injection intraoperatively[J].Zhonghua Yan Ke Za Zhi，2018，54（7）：502-508.

[15] 李智強(qiáng)，孫建軍，楊軍.腦血管畸形出血的治療[J].中國(guó)醫(yī)刊，2020，55（4）：358-360.

[16] 黃旭華，曹杰，何華.介入治療前后腦血管畸形患者M(jìn)MP-2、MMP-9表達(dá)水平及意義探討[J].江西醫(yī)藥，2018， 53（10）：1054-1056.

[17] 崔艷魁，程鵬.腦血管畸形致腦出血患者應(yīng)用手術(shù)治療的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：542-544.

[18] 陳軍.多層螺旋CT腦成像對(duì)腦血管畸形的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（9）：85-88.

[19] 陳剛，黃源.腦血管畸形致腦出血患者應(yīng)用手術(shù)治療的效果觀察[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2019，4（6）：50-52.

（收稿日期：2020-04-15）