張 華

（連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 連云港 222100）

腦血管病以發(fā)病率高、致殘率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高（四高）而著稱(chēng)，我國(guó)是一個(gè)卒中高發(fā)國(guó)家。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，近二三十年來(lái)，腦卒中已成為我國(guó)人群死亡的主要原因，且其發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)和趨向于年輕化的態(tài)勢(shì)，已成為嚴(yán)重危害中國(guó)居民健康和生命的主要疾病，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，卒中后人群約61.4%可發(fā)生血管性認(rèn)知和情感功能損害，腦血管病后患者常伴有焦慮、抑郁的情感障礙，以及臨床表現(xiàn)為注意力、執(zhí)行功能、記憶和語(yǔ)言等認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期結(jié)局和生存質(zhì)量[2-3]。因此，實(shí)施早期強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著改善臨床效果，現(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科所實(shí)施的干預(yù)措施和效果進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2016年01月～2019年12月間收治的48例皮層下腦梗死患者，按照收治順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》且經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診的近2周內(nèi)首次發(fā)病的皮層下腦梗死；（2）一般情況較好，意識(shí)清醒，具備語(yǔ)言溝通能力；（3）患者及家屬均知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次發(fā)病為二次或者以上，存在明顯腦萎縮、大面積腦梗死和腦出血，合并一般情況差、失語(yǔ)，或者合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病，如各種原因誘發(fā)的嚴(yán)重腦白質(zhì)病變（包括腦炎、阿爾茨海默癥、一氧化碳中毒、特異性腦白質(zhì)疾?。?；（2）本次入院前有嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)史；（3）既往病史存在明顯認(rèn)知、情緒功能障礙，或者同時(shí)伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤者。對(duì)照組男16例，女8例，年齡41～86歲，平均年齡(63.38±8.42)歲；其中，缺血性腦梗死20例，出血性腦梗死4例。觀察組男17例，女7例，年齡40～87歲，平均年齡(64.59±8.11)歲；其中，缺血性腦梗死19例，出血性腦梗死5例。兩組基線資料比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者入院后接受藥物通絡(luò)治療方案及神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士做好患者和家屬腦卒中健康宣教，合理指導(dǎo)患者飲食和早期康復(fù)配合，確?；颊吡贾坏恼_擺放，督促恢復(fù)期患者床上主動(dòng)活動(dòng)和日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練，協(xié)助患者家屬制定出院后康復(fù)計(jì)劃并給予延伸護(hù)理服務(wù)[4]。

1.2.2 觀察組

患者入院治療7天病情平穩(wěn)情況下，立即啟動(dòng)早期強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，著重實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的強(qiáng)化認(rèn)知和情感功能障礙護(hù)理康復(fù)干預(yù)：（1）患者入院時(shí)全面評(píng)估患者病情，運(yùn)用認(rèn)知和情感功能測(cè)定，依據(jù)患者M(jìn)oCA 量表和HAMA、HAMD評(píng)分進(jìn)行認(rèn)知障礙和情感障礙分組。認(rèn)知和情感功能障礙組分別在康復(fù)專(zhuān)家論證和指導(dǎo)下，責(zé)任醫(yī)師、康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、患者和家屬共同制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)方案，分組實(shí)施健康指導(dǎo)和康復(fù)干預(yù)，實(shí)施形式包括發(fā)放腦梗死認(rèn)知和情感功能康復(fù)知識(shí)材料，組織患者和家屬參加科內(nèi)講座，通過(guò)PPT和視頻及微課形式進(jìn)行康復(fù)知識(shí)授課，組織小組觀摩形式參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[5]。（2）患者住院期間由責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行1 h健康宣教，對(duì)焦慮、抑郁情緒明顯患者，給予正向意念的強(qiáng)化訓(xùn)練，在家屬的協(xié)助下幫助患者逐漸進(jìn)行自我心理的調(diào)整,保持樂(lè)觀和積極的心態(tài)，教育家屬充分發(fā)揮協(xié)同支持的功能。（3）對(duì)于存在認(rèn)知功能損害患者的早期干預(yù)手段，主要是通過(guò)與患者交流和談話的方式來(lái)提高患者的覺(jué)醒力和環(huán)境辨認(rèn)力。中期在患者家屬的幫助下，通過(guò)提醒患者對(duì)日常各種方式進(jìn)行記憶，訓(xùn)練記憶力、注意力和視空間。后期主要通過(guò)加深患者記憶功能訓(xùn)練，培養(yǎng)抽血思維和命名能力，以鞏固中期訓(xùn)練的效果[6]。（4）患者住院治療期間，科室每周組織患者和家屬進(jìn)行集體授課，包括心理調(diào)整、膳食營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)理療、運(yùn)動(dòng)技巧等內(nèi)容，課后組織討論，并給予現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判和答疑。（5）患者出院前，由科內(nèi)固定康復(fù)延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)患者及家屬通過(guò)微信建群進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)康復(fù)延續(xù)護(hù)理服務(wù)”干預(yù)，定期通過(guò)微信群發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)鏈接或者宣教小視頻，督促和指導(dǎo)居家連續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，并予建檔管理，定期評(píng)估、反饋，以保證患者康復(fù)延續(xù)性和患者居家康復(fù)依從性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）患者入院1周后病情基本平穩(wěn)后于安靜狀態(tài)下，采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[7]對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定，包括注意力、記憶力、抽象思維、命名能力、視空間、執(zhí)行功能、定向力、計(jì)算和語(yǔ)言能力?？偡?0分，MoCA＜26分，提示存在認(rèn)知功能損害。（2）于患者入院1周后病情基本平穩(wěn)后的安靜狀態(tài)下，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA)和抑郁量表（HAMD)評(píng)定其焦慮及抑郁情緒[8]。HAMA＜7分為無(wú)焦慮狀態(tài)，≥7分表示可能有焦慮，≥14分為肯定焦慮，≥21分表示明顯焦慮，≥29分表示嚴(yán)重焦慮狀態(tài)；HAMD＜8分正常，≥8分可能有抑郁，≥20分肯定有抑郁，≥35分為嚴(yán)重抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組MoCA、HAMA、HAMD指標(biāo)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)12周后，兩組MoCA、HAMA、HAMD指標(biāo)較干預(yù)前均呈下降趨勢(shì)，但觀察組各指標(biāo)下降幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后MoCA和HAMA、HAMD指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后MoCA和HAMA、HAMD指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 組別/例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)12周MoCA觀察組(n=24) 19.38±2.52 26.63±2.12對(duì)照組(n=24) 19.22±2.45 21.14±2.43 t/P值 0.2230/0.8245 8.3402/＜0.0001 HAMA觀察組(n=24) 20.12±2.14 7.05±1.32對(duì)照組(n=24) 20.86±2.42 16.24±2.46 t/P值 -1.1222/0.2676 -16.1265/＜0.0001 HAMD觀察組(n=24) 21.33±2.21 8.12±1.38對(duì)照組(n=24) 20.94±2.35 17.08±2.53 t/P值 0.5923/0.5566 -15.2313/＜0.0001

3 討 論

腦血管病致殘、致死率高，首次發(fā)病患者不但存在不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射等神經(jīng)功能障礙，認(rèn)知、情感功能障礙也十分常見(jiàn)。認(rèn)知、情感功能障礙常導(dǎo)致對(duì)患者不同程度的焦慮、抑郁和注意力和執(zhí)行功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活、社交、和工作能力，阻礙患者遠(yuǎn)期康復(fù)結(jié)局[9]。

急性腦梗死患者腦細(xì)胞凋亡后細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)被破壞，相應(yīng)部分神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生萎縮、變性、軟化等變化，常導(dǎo)致腦組織分區(qū)所支配的功能受損，臨床常表現(xiàn)為認(rèn)知功能和情感功能障礙，而認(rèn)知情感障礙多發(fā)生于發(fā)病后的第3～6個(gè)月，對(duì)患者預(yù)后影響甚至超過(guò)對(duì)軀體功能障礙的影響[10]。

近年來(lái)，腦血管病后的認(rèn)知、情感功能障礙的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，愈來(lái)愈受到臨床護(hù)理專(zhuān)科的關(guān)注。針對(duì)腦血管病后認(rèn)知及情感障礙的影響因素，于病情穩(wěn)定期依據(jù)認(rèn)知和情感功能量表對(duì)其進(jìn)行分組，針對(duì)性，實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的早期強(qiáng)化認(rèn)知和情感功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)12周后，兩組認(rèn)知和情感功能評(píng)價(jià)指標(biāo)較干預(yù)前均有明顯改善，但觀察組下降趨勢(shì)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明早期強(qiáng)化認(rèn)知和情感功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以提升患者執(zhí)行力、注意力及抽象思維能力，改善患者記憶、定向力、計(jì)算和語(yǔ)言等認(rèn)知能力，使患者情緒逐步趨于穩(wěn)定，促進(jìn)患者的早期神經(jīng)功能康復(fù)，使患者盡快恢復(fù)正常的社會(huì)功能，及早回歸社會(huì)。