莊 研 林焱斌

廈門大學附屬福州第二醫(yī)院骨科，福建福州 350007

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)病率為3%～20%[1]，是肘部創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥。以往認為肘關(guān)節(jié)屈曲＜130°，伸展＞30°，或前臂旋前、旋后＜50°即可定義為肘關(guān)節(jié)僵硬[2]。但近年來隨著日常生活及工作方式的改變，人們對肘關(guān)節(jié)的功能要求較以往增大，部分患者即使?jié)M足了上述標準仍無法完成其職業(yè)所需的動作。因此，目前主張以“肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動范圍不能滿足患者日常行為所需”作為診斷依據(jù)[3]。在治療上，早期仍以保守治療為主，中醫(yī)藥是祖國醫(yī)學的瑰寶，對改善局部筋脈拘攣，氣血痹阻有獨特療效。我院采用骨傷科專家林如高先生所創(chuàng)舒筋活血洗劑多年，配合常規(guī)持續(xù)靜態(tài)牽伸訓練治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬取得較好效果，選取2015 年3 月～2019 年3 月的56 例患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取56 例自2015 年3 月～2019 年3 月于我院住院治療的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者，按照隨機數(shù)字表法分成兩組，每組各28 例。治療組中男18 例，女10 例，年齡20 ～54 歲，平均（35.0±9.4）歲，平均病程（2.47±0.30）個月，左側(cè)患肢15 例，右側(cè)患肢13 例，骨折AO 分型：A 型4 例，B 型14 例，C 型10 例，平均肘關(guān)節(jié)屈伸運動?。?8.50±16.80）°，平均前臂旋轉(zhuǎn)運動?。?8.82±8.65）° ；對照組 中 男20 例，女8 例，年 齡21 ～52 歲，平 均（34.6±7.8）歲，平均病程（2.60±0.31）個月，左側(cè)患肢14 例，右側(cè)患肢14 例，骨折AO 分型：A型3 例，B 型13 例，C 型12 例，平均肘關(guān)節(jié)屈伸運動?。?6.82±19.90）°，平均前臂旋轉(zhuǎn)運動?。?1.39±12.50）°。兩組患者性別、年齡、病程、患側(cè)、治療前活動度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過。

1.2 納入標準

（1）臨床診斷為創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬者；（2）有明確的肘部骨折史[ 符合肱骨遠端骨折（OTA 13）、尺骨近端骨折（OTA 2U1）、橈骨近端骨折（OTA 2R1）診斷標準] 及其復位內(nèi)固定手術(shù)史；（3）符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中血瘀證診斷標準[4]；（4）骨折術(shù)后病程在3 周～3 個月者；（5）內(nèi)固定位置良好、牢靠者；（6）年齡20 ～60 歲者；（7）自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

（1）合并肘部以外骨折及風濕免疫性疾病累及肘關(guān)節(jié)者；（2）合并重要神經(jīng)、血管損傷者；（3）存在明顯骨質(zhì)疏松，或既往有病理性骨折者；（4）存在傷口未完全愈合、感染及對試驗中相關(guān)藥物存在使用禁忌者；（5）合并嚴重臟器疾病者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）有嚴重精神疾病等不能配合治療者。

1.4 治療方法

兩組病例均根據(jù)“無痛” 原則在JAS 支具輔助下進行常規(guī)持續(xù)靜態(tài)牽伸訓練，即患者取坐位，肢體放松，將底座放于大腿或訓練臺上保持穩(wěn)定，治療旋鈕位于內(nèi)側(cè)，根據(jù)患者活動度選擇合適初始角度固定，將上臂模具固定于上臂中心，模具與腋窩相距兩到三指，尺骨鷹嘴對準與支具標志置于關(guān)節(jié)運動軸心點處，最后固定前臂模具。模具間相距1 ～3cm，模具與皮膚間相貼，以手指不能自由穿過為度。緩慢調(diào)節(jié)治療旋鈕至患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)牽伸感時，維持3 ～5min，待牽伸感消失后繼續(xù)調(diào)節(jié)旋鈕，以此類推，直至達到患者自覺舒適的終末活動度。頻次為30min/ 次，2 次/d，5d/ 周，共5 周。以上操作均由職稱及工作經(jīng)驗相當?shù)目祻歪t(yī)師指導完成。

兩組病例在康復訓練前均先予熏洗治療，治療組予舒筋活血洗劑（方藥組成：伸筋草15g、透骨草15g、當歸尾15g、紅花9g、骨碎補15g、桑寄生15g、五加皮9g、秦艽9g、川牛膝15g、木瓜9g，以上中藥飲片均由我院中藥房統(tǒng)一提供），經(jīng)武火水煎煮沸后再以文火煎煮10min，取藥汁1.5L 于藥盆中熏洗患肘，根據(jù)溫度及耐受性，先熏后洗。對照組予不含中藥的熱水熏洗，方法同上。兩組熏洗頻次及療程與康復訓練相同。隨訪至骨折術(shù)后6 個月。

1.5 觀察指標及評價標準

（1）治療前及治療后1 個月美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分[5]：包含VAS 疼痛評分（30 分）、功能評分（20 分）、關(guān)節(jié)矢狀面活動范圍（20 分）、肌力評分（10 分）、屈曲攣縮（6 分）、伸直攣縮（6 分）、旋后（4 分）、旋前（4 分）8 個方面。滿分100 分，分數(shù)越高說明患者肘關(guān)節(jié)功能越好。（2）治療前及治療后1 個月日常生活活動能力（ADL）評分[6]：包含對患者進食、洗澡、穿衣、個人洗漱護理、用廁、二便控制、活動等方面進行評定。滿分100 分，分數(shù)越高說明患者日常生活活動能力越好。（3）治療前及骨折術(shù)后6 個月肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)異位骨化比例。（4）骨折術(shù)后6 個月有再行關(guān)節(jié)松解術(shù)意愿的患者比例。（5）中醫(yī)證候療效評定標準：觀察兩組患者治療前后的中醫(yī)血瘀證候：如刺痛、痛有定處、拒按，脈絡瘀血，皮下瘀斑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，脈澀或沉弦等。參照血瘀證癥狀分級量化表[4]進行證候積分統(tǒng)計，并按臨床痊愈、顯效、有效、無效標準做療效判定?？傆行?（臨床痊愈+ 顯效+ 有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用秩和檢驗或χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與治療后1個月HSS、ADL評分比較

治療后1 個月，兩組患者HSS、ADL 評分較治療前均明顯提高（P＜0.05），且治療組較對照組提高更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者出現(xiàn)異位骨化及有再手術(shù)意愿比較

兩組患者在治療前出現(xiàn)異位骨化例數(shù)相當，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.400，P=0.689 ＞0.05）；至骨折術(shù)后6 個月，對照組較前增加（P＜0.05），而治療組出現(xiàn)異位骨化例數(shù)與治療前相當（P＞0.05），且在治療后異位骨化增長的例數(shù)亦顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.002，P=0.045 ＜0.05）。骨折術(shù)后6 個月，治療組中有意愿再行關(guān)節(jié)松解術(shù)者較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出現(xiàn)異位骨化及有再手術(shù)意愿比較[n（%）]

2.3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

治療組總有效率為100.00%，高于對照組的89.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

肘關(guān)節(jié)是由肱骨遠端、尺骨和橈骨近端、周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉組織共同構(gòu)成的高度咬合的鉸鏈關(guān)節(jié)，其主要作用是調(diào)節(jié)和穩(wěn)定手腕與軀干之間的距離及位置，以利于發(fā)揮手的功能。當肘關(guān)節(jié)遭受創(chuàng)傷時，因骨性結(jié)構(gòu)被破壞，各關(guān)節(jié)之間失去了原本高度協(xié)調(diào)的匹配性而出現(xiàn)肢體功能異常。但即便骨質(zhì)保持完整，患肢因早期需制動休息，軟組織可發(fā)生粘連和瘢痕攣縮，后期關(guān)節(jié)腔血腫機化、肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化，最終亦可導致肘關(guān)節(jié)僵硬[7-8]。治療上，對于損傷在6 個月內(nèi)的患者可考慮非手術(shù)治療，包括非甾體類消炎藥（NSAIDs）藥物治療、物理治療、動態(tài)或靜態(tài)支具治療等[9]。有報道顯示[10]，病程在3 個月內(nèi)者恢復較好，其原因包括：傷后1 ～3 個月為軟組織瘢痕形成攣縮期，此時采取積極有效的康復訓練有利于減少患者的病痛，還可節(jié)約醫(yī)療成本，避免資源浪費。而在傷后3 ～6 個月為軟組織瘢痕轉(zhuǎn)化期，此時肘部肌肉已有不同程度的萎縮，周圍組織粘連，肘關(guān)節(jié)功能恢復差，部分患者需再次手術(shù)治療。本研究中納入的病例均為傷后3 個月內(nèi)的患者，其目的是早期進行干預，以期改善患者生活質(zhì)量；且隨訪至骨折術(shù)后6 個月，主要是考慮到若保守治療效果不佳，可早期進行手術(shù)干預。有研究顯示，在傷后6 ～10 個月內(nèi)行手術(shù)治療，肘關(guān)節(jié)運動弧改善效果最佳[11]。另外，因異位骨化亦是導致肘關(guān)節(jié)僵硬的重要因素，目前多主張在傷后6 個月切除，若過早切除，異位骨化尚未成熟，則易復發(fā)；若切除過晚，周圍組織攣縮加重，關(guān)節(jié)軟骨退化明顯，則術(shù)后療效不佳[12]。

表1 兩組患者治療前與治療后1個月HSS、ADL評分比較（± s，分）

表1 兩組患者治療前與治療后1個月HSS、ADL評分比較（± s，分）

組別 n HSS評分 ADL評分治療前 治療后1個月 t P 治療前 治療后1個月 t P治療組 28 47.92±10.64 77.02±11.23 76.741 0.000 69.15±9.85 91.83±5.17 22.655 0.000對照組 28 49.67±11.61 70.21±12.65 55.213 0.000 72.07±10.37 84.76±7.68 20.470 0.000 t 0.590 2.130 1.081 4.039 P 0.558 0.038 0.284 0.000

表3 兩組患者治療后1個月中醫(yī)證候療效比較[n（%）]

在既往創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的康復訓練中，因治療過程痛苦而漫長，且癥狀易于反復，對患者身心健康造成負面影響[13]。本研究中采用持續(xù)靜態(tài)牽伸技術(shù)，可根據(jù)患者的耐受度進行牽伸角度和力度的調(diào)節(jié)，患者依從性較高，并可減少在治療過程中對肘關(guān)節(jié)造成的二次損傷[14]。這項技術(shù)主要是利用了軟組織的應力松弛原理，即在持續(xù)的、非暴力的靜態(tài)牽伸作用下，隨著受力時間的增加，軟組織內(nèi)部的黏性應變分量逐漸增長，而回彈應變分量逐漸降低，最終使軟組織形變恢復力隨著作用時間的積累而逐漸降低，其效果是在對攣縮的軟組織進行有效牽張的基礎上，能夠加快軟組織到達塑性形變階段，從而避免了反復無效的牽張，縮短時間跨度，改善治療體驗[15]。本研究結(jié)果中，兩組病例經(jīng)治療后肘關(guān)節(jié)功能評分及日?；顒幽芰^前提高。

中醫(yī)學認為“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”，雖因筋、骨損傷的側(cè)重不同，可將創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬歸屬于“傷筋、筋攣”或“肘痹、骨痹”范疇，但其病機均可歸為骨損筋傷，脈絡痹阻，血瘀氣滯而失于濡養(yǎng)，故而筋黏脈攣，肢節(jié)僵硬。因此，在治療上應予活血行氣、舒筋通絡之法。舒筋活血洗劑中伸筋草、透骨草、五加皮乃筋骨攣縮常用藥，可舒利筋骨，通絡消腫；當歸尾、紅花可活血祛瘀止痛，為跌打損傷之要藥；桑寄生、骨碎補可補肝腎，壯骨榮筋；川牛膝可通利關(guān)節(jié)，主治四肢拘攣，肢節(jié)不可屈伸。全方合用，并借于藥液之熱力，開腠理而擴血脈，使藥達病所，疏通筋骨、活血行氣、祛瘀止痛，起到松解粘連、軟化瘢痕、滑利關(guān)節(jié)的作用，故在本研究結(jié)果中，治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對照組；在治療后HSS 評分及ADL 評分上，治療組均高于對照組；在骨折術(shù)后6 個月，治療組中有意愿再行關(guān)節(jié)松解術(shù)者較對照組少，差異均有統(tǒng)計學意義。提示舒筋活血洗劑有助于緩解患者的血瘀證候，改善肘關(guān)節(jié)功能，避免經(jīng)歷多次手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代研究亦顯示，中藥熏洗劑能有效降低攣縮組織內(nèi)部的黏滯性，減小攣縮關(guān)節(jié)囊的張力，同時減輕關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹和減少積液[16]。在異位骨化病例增加量上，治療組明顯少于對照組。雖然目前對異位骨化的研究認為，當異位骨化形成后，并不能通過現(xiàn)有的藥物療法及放射療法來阻止其進一步發(fā)展[17]，但動物實驗研究顯示，在舒筋活血方藥中能改善骨骼肌血管微循環(huán)，顯著降低前列腺素活性[18]，而前列腺素被認為是骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）介導異位骨化發(fā)生的信號分子[19]。因而本研究的結(jié)果一方面可能緣于舒筋活血洗劑通過減輕肘關(guān)節(jié)在康復訓練中的損傷進而產(chǎn)生了減少異位骨化發(fā)生的作用，另一方面，舒筋活血洗劑可能具有一定的類似NSAIDs 藥物的預防作用。需強調(diào)的是，只有在異位骨化影響關(guān)節(jié)功能時才需行手術(shù)切除[20]。

綜上所述，通過舒筋活血洗劑聯(lián)合聯(lián)合持續(xù)靜態(tài)牽伸訓練用于治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬可取得良好效果，值得臨床推薦。