王海波，李苓妙，武子先，杜春圓，胡曉麗，籍 霞，甄銀芝

肥胖一直認為是腹部手術不良結果的高危因素[1]，被列為腹腔鏡手術早期手術禁忌[2]，但隨著技術的進步這一禁忌被打破[3-5]。單孔腹腔鏡手術根據(jù)入路的不同分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術[6]。后者是通過自然腔道進入腹腔進行手術，其通常是利用陰道、胃腸等進入盆腔或腹腔進行相關手術，但除經(jīng)陰道、臍孔手術外，經(jīng)胃腸等其他自然腔道手術均存在倫理學及技術的限制，故目前應用較少[6-7]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術可規(guī)避倫理學限制，在原有多孔腹腔鏡手術基礎上稍加訓練即可開展，其微創(chuàng)美觀也深受女性患者青睞[8]。2019年9月—2020年1月我科在多年腹腔鏡技術積累的基礎上，利用現(xiàn)有技術平臺及設備，開展了基于筋膜平臺的經(jīng)臍部單切口多通道腹腔鏡手術，并應用于肥胖患者的全子宮切除，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術進行了臨床對比研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年9月—2020年1月在陸軍軍醫(yī)大學士官學校附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院有明確子宮切除指征，擬行全子宮切除術的肥胖患者40例。肥胖的診斷標準為：體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2[9]。納入標準：①年齡35～56歲；②術前診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病伴或不伴貧血、痛經(jīng)等，子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅲ級累及腺體；③有明確子宮切除指征；④婦科檢查子宮大小≤孕12周；⑤腫瘤標志物檢查除外惡變可能，宮頸脫落細胞檢查(TCT)以及子宮內(nèi)膜診斷性刮宮檢查除外子宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變；⑥既往盆腹腔手術史≤2次；⑦BMI≥28 kg/m2。排除標準：①術前檢查或合并癥中有麻醉以及腹腔鏡手術禁忌；②?？茩z查肌瘤位于子宮頸部位且子宮大小>孕12周；③有子宮切除指征但同時合并有卵巢病變者；④病史、超聲檢查、實驗室檢查及MRI檢查提示子宮肌瘤有惡性可能；⑤BMI<28 kg/m2。根據(jù)患者意愿按入院先后分為觀察組和對照組，每組20例。2組年齡、BMI等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組擬行全子宮切除術的肥胖患者臨床資料比較

1.2方法

1.2.1圍術期處理

1.2.1.1肥胖患者合并癥的治療：①控制體重，入院前如果病情允許應盡可能通過飲食和運動來減輕體重，入院后協(xié)同營養(yǎng)科醫(yī)生為患者制訂合理飲食方案；②血糖控制，通過合理治療使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；③手術前血壓控制在140～150/80～90 mmHg；④治療與肥胖有關的疾病，糾正甲狀腺功能異常；協(xié)同相關科室改善肥胖低通氣綜合征癥狀；提前停服抗凝藥物。

1.2.1.2術后并發(fā)癥的預防：①術后督促患者盡早下床，采用綜合措施預防術后血栓；②營養(yǎng)控制及抗感染，制定合理膳食，合理使用抗菌藥物。

1.2.2手術方法：對照組行傳統(tǒng)多孔全子宮切除術，觀察組行經(jīng)臍單切口三通道全子宮切除術。術者要求：手術由同一組醫(yī)生完成，術者需具備多孔腹腔鏡婦科四級手術資質(zhì)，經(jīng)過前期培訓，具備開展單切口多通道腹腔鏡手術的能力，并于術前統(tǒng)一手術方式及步驟。觀察組取膀胱截石位，采用全身麻醉。沿臍正中縱形切口3～4 cm，依次切開皮膚、皮下組織，于淺筋膜上沿解剖間隙向兩側游離皮下脂肪與淺筋膜之間的間隙1.5～2.0 cm，在脂肪與淺筋膜之間人工形成一個直徑3.0～4.0 cm的圓形平臺。10 mm Trocar在圓形平臺上緣(近心端)正中穿刺，穿刺成功后建立氣腹，使腹壓維持在12～14 mmHg，并于此Trocar置入腹腔鏡。在筋膜平臺下沿中線旁開兩側最外側，與第一穿刺孔呈三角形，分別在三角形的兩角穿刺置入5 mm Trocar，并以此兩Trocar作為操作器械通道。以上3枚Trocar俯視呈倒“品”字形分布。雙極電凝并剪開左側子宮圓韌帶、左側卵巢固有韌帶，同法處理對側。電切兩側闊韌帶，打開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱，雙極電凝并剪開左側子宮動靜脈，電凝動靜脈斷端，同法處理對側。雙極電凝并切斷左側子宮骶韌帶與主韌帶，電凝陰道旁組織，同法處理對側。沿舉宮杯環(huán)形電切陰道穹隆，自陰道取出子宮。2-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。對照組按常規(guī)多孔腹腔鏡操作標準要求，根據(jù)子宮大小，先于臍部、麥氏點及反麥氏點以及反麥氏點與臍部連線中點，作為4個Trocar穿刺點，穿刺置入2個10 mm及2個5 mm穿刺器，腹腔內(nèi)子宮切除步驟同單孔組。

1.3觀察指標 指派專人負責記錄2組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后病率、術后排氣時間、術后住院天數(shù)以及患者滿意度等?；颊邼M意度調(diào)查采用問卷方式，于術后6周進行。問卷內(nèi)容為患者對腹部切口美容的滿意度，共5分，患者根據(jù)自身感受在1～5分選擇。其中非常不滿意為1分，不滿意為2分，認為切口美容程度一般為3分，基本滿意為4分，非常滿意為5分。術后病率定義為：術后1 d內(nèi)，相隔4 h連續(xù)2次體溫>38℃，但臨床癥狀及切口外觀無感染證據(jù)。

2 結果

2.1術中情況 對2組有肥胖合并癥的患者，手術前會同相關科室共同對其合并癥進行預處理，均達到了手術要求指標。觀察組手術時間長于對照組,術后排氣時間短于對照組，術后滿意度評分高于對照組(P<0.05,P<0.01)；2組術中出血量、術后病率及術后住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組擬行全子宮切除術的肥胖患者術中情況比較

2.2并發(fā)癥情況 2組均順利完成了預定手術，觀察組術中發(fā)生直腸挫傷1例，術中給予縫合;2例術后出現(xiàn)陰道間斷出血，經(jīng)抗炎止血治療后1例出血停止，另一例仍間斷出血，40 d后檢查為陰道殘端息肉，給予摘除息肉后治愈。對照組術中出現(xiàn)乙狀結腸系膜挫傷出血1例，給予電凝止血；術后出現(xiàn)皮下氣腫1例，未特殊處理自行吸收。2組均未中轉(zhuǎn)開腹手術，未出現(xiàn)血管損傷以及子宮相鄰臟器如輸尿管、膀胱損傷，術后未發(fā)生盆腔血腫或膿腫以及下肢深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1單孔三通道腹腔鏡手術優(yōu)勢 隨著微創(chuàng)理念在醫(yī)學領域的普及，腹腔鏡手術作為微創(chuàng)手術的標志性手術已經(jīng)在外科被普遍應用，較開腹手術不但避免了腹部較長的切口，而且視野清晰，腹腔干擾少，術后恢復快。但多孔腹腔鏡手術仍會在患者腹部殘留3或4個小的瘢痕，難以滿足女性患者對美的需求。于是，隨著技術的進步，學者們發(fā)明了單孔腹腔鏡手術。該項技術是以臍為手術入路，置入專用的腹腔鏡穿刺Trocar，利用專用的單孔腹腔鏡器械操作而建立的手術平臺。據(jù)國外多項研究報道，單孔腹腔鏡技術除具有常規(guī)多孔腹腔鏡的優(yōu)點外，其最顯著的優(yōu)點之一是臍部的瘢痕只有一個，且隱藏于臍部，美容效果好；其次是由于臍孔部位幾乎沒有大的動靜脈分布，且遠離膀胱，所以在進行各通道穿刺時可最大程度減少腹壁動靜脈、膀胱等的損傷；另外，由于是一個切口，術后可加快恢復，減少術后疼痛等[10-11]。以上優(yōu)點能帶給患者更多的人文關懷，是對傳統(tǒng)腹腔鏡技術的發(fā)展和有益補充。目前，腹腔腔技術已在外科、婦科等手術中廣泛應用[12-13]。我國目前的情況是，單孔腹腔鏡需要專門的特殊單孔器械和入路平臺，費用比較昂貴，一部分患者難以承受而放棄該項技術，限制了在廣大基層醫(yī)院的開展。我們采用的經(jīng)臍單切口三通道技術，是通過游離臍部皮膚與筋膜之間的間隙，形成一個直徑3.0～4.0 cm的筋膜平臺，以筋膜平臺為支撐點，配合常規(guī)器械行單孔三通道腹腔鏡下子宮全切除術。以臍部為單一切口，在皮下脂肪層與淺筋膜之間人工形成一個直徑3.0～4.0 cm的圓形平臺，以“品”字形分別插入3個5～10 mm的Trocar進入腹腔，而進行相應的手術操作，其優(yōu)點是：①以臍部筋膜為支撐點，使用常規(guī)腹腔鏡器械，臍部筋膜作為撬杠支點，能減輕術者體力；②使用傳統(tǒng)的Trocar，不需要增加特殊設備，減輕患者經(jīng)濟負擔；③術者位置立于患者頭部，通過中線對稱操作，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡手術子宮體對術者對側操作的影響，手術空間相對擴大；④術后瘢痕完全隱藏于臍部，從而達到“無瘢痕化”效果。本研究中，2組均順利完成手術，無中轉(zhuǎn)開腹，術中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術后亦無盆腔血腫或膿腫以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。2組術中出血量、術后病率、術后住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義，且利用普通腹腔鏡器械而不增加患者的住院費用。研究顯示，利用該技術，經(jīng)與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術比較并未給患者帶來傳統(tǒng)腹腔鏡以外的其他損傷，但觀察組手術時間長于對照組，提示該術式對技巧的要求高于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，需要較長的學習曲線。

3.2單孔三通道腹腔鏡手術的不足與難點 單孔三通道腹腔鏡手術同使用制式Trocar標準單孔腹腔鏡一樣，其難點及局限性主要體現(xiàn)在所有操作器械都集中在不足4 cm2范圍內(nèi)操作，器械的“筷子”效應，各種器械的相互干擾，違反了傳統(tǒng)多孔腹腔鏡穿刺器三角分布原則，術者難以獲得舒適的視野，使初學者很難適應，增加了手術者的操作難度[14]。但經(jīng)過一段時間的單孔腹腔鏡的訓練，均會越過障礙期而適應技術操作。考慮到上述難點，臨床實踐中要注意病例的選擇，否則可能會增加手術難度和風險。盡量選擇無盆腔手術史，子宮<60 d大小病例。

3.3單孔三通道腹腔鏡手術用于肥胖患者體會及注意事項 在傳統(tǒng)開腹手術中，肥胖者由于腹壁脂肪厚、視野暴露困難，以及切開腹壁止血及關腹時分層縫合，常導致手術時間延長，術后容易發(fā)生切口脂肪液化和感染。傳統(tǒng)腹腔鏡手術在進行第一Trocar穿刺時，由于患者腹壁厚，致常規(guī)Trocar難以穿刺成功，常需要使用加長穿刺器[15]，甚至需要直視分層切開腹壁放置Trocar，既增加了損傷的概率，也擴大了損傷。單切口三通道術式要點是，于臍部正中行縱向切口，視患者情況長度3～4 cm，與脂肪層與筋膜之間分離間隙，使其形成一個直徑3.0～4.0 cm空間，以此建立筋膜平臺，對于肥胖患者來說，此操作相對減小了腹壁厚度，在此平臺上緣(近心端)穿刺入一個10 mm Trocar并建立氣腹，從而提高了穿刺成功率。另外，臍部從解剖方面來說為腹壁的最薄處，該部位無肌肉及明顯的血管，下方無重要臟器，從而降低常規(guī)多通道腹腔鏡手術相應并發(fā)癥的發(fā)生風險。關于肥胖可能導致盆腹腔內(nèi)脂肪過多可進一步導致術野狹小，腹腔鏡手術器械準確度及靈活度下降問題，通過本研究我們認為，單孔腹腔鏡由于術者位于患者頭部，通過中線對稱操作，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡手術對術者對側操作的影響，相對擴大了手術空間，通過適當頭低臀高位調(diào)整，以及良好的麻醉管理，能夠克服以上不足，與文獻報道一致[16]。

綜上所述，單切口三通道單孔腹腔鏡在肥胖患者子宮切除術中效果較好，無嚴重術中及術后并發(fā)癥發(fā)生，患者滿意度明顯提高，具有優(yōu)越性。但由于研究的樣本量少，病種單一，尚不足以充分說明問題。相信通過更多的病例積累，更長的學習曲線，單孔三通道腹腔鏡子宮全切這一術式，利用普通腹腔鏡器械，在不增加成本的基礎上一定會使更多的患者受益。