夏慶弟 劉碧翠 丁飛 閆慶凱

摘要：目的：觀察新冠肺炎患者出院后的健康狀況及相關(guān)檢測指標(biāo)。方法：采用問卷調(diào)查和復(fù)檢方式，對10例治愈出院的新冠肺炎患者進(jìn)行隨訪，每7天一次，觀察癥狀，檢測血常規(guī)、胸部螺旋CT、血清IgM/IgG、T淋巴細(xì)胞亞群、咽（肛）拭子核酸，并描述性分析。結(jié)果：10例隨訪對象前3次各項(xiàng)檢測指標(biāo)均正常;第4次檢測時，有1例患者CD4+T淋巴細(xì)胞含量及CD4+/CD8+比值下降，1例咽拭子核酸復(fù)陽。結(jié)論：已治愈出院的新冠肺炎患者免疫功能雖有所下降，需要長期持續(xù)進(jìn)行必要的康復(fù)治療。

關(guān)鍵詞：新冠肺炎;出院隨訪，核酸復(fù)陽;傳染性

【中圖分類號】R563.1? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A? 【文章編號】1673-9026（2020）07-006-02

新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）是指由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒感染導(dǎo)致的病毒型呼吸道疾病^[1]，該病具有極強(qiáng)的傳染性和較高的病死率，截止2020年5月底，全球幾乎所有國家都出現(xiàn)了新冠肺炎患者。作為一種新型的傳染病，患者出院后是否會再度感染？是否還存在著傳染因素？是否會留下后遺癥？仍需要作進(jìn)一步的跟蹤監(jiān)測^[2]。我院在2020年1～4月期間共收治新冠肺炎患者11例，經(jīng)治療，除1例危重患者搶救無效死亡外，其余10例均臨床治愈出院，現(xiàn)將監(jiān)測隨訪分析結(jié)果報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 病例來源：

監(jiān)測隨訪對象為2020年1～4月在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院住院治愈出院后的新冠肺炎患者共10例，所有隨訪對象都曾經(jīng)本院和重慶市疾控中心確診患有新冠肺炎，且治療后符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》^[4]中的治愈出院標(biāo)準(zhǔn)。隨訪檢測已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且與隨訪對象均簽署了知情同意書。

1.2? 監(jiān)測隨訪方法：

收集監(jiān)測隨訪對象住院治療相關(guān)病歷資料和流行病學(xué)史，自出院當(dāng)天開始，每7天進(jìn)行一次患者癥狀觀察，檢測其血常規(guī)、胸部螺旋CT、血清IgM/IgG、T淋巴細(xì)胞亞群、咽（肛）拭子核酸，對所有監(jiān)測隨訪對象逐一進(jìn)行，連續(xù)進(jìn)行5次，觀測時間共28天。實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目均由本院檢驗(yàn)科按照儀器和試劑說明書規(guī)范完成，其中，IgM/IgG檢測采用化學(xué)發(fā)光免疫分析方法;T淋巴細(xì)胞亞群檢測采用全自動細(xì)胞分析儀，測定EDTA-K3抗凝全血的CD4⁺、CD8⁺計數(shù);咽（肛）拭子核酸檢測采用碩世生物科技股份有限公司新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒（雙重?zé)晒釶CR法，批號20200108）。

1.3? 統(tǒng)計學(xué)分析

出院后新冠肺炎患者的隨訪資料和檢測結(jié)果采用計算機(jī)錄入建立數(shù)據(jù)庫。計數(shù)資料采用相對數(shù)（比、率），計量資料采用均效、標(biāo)準(zhǔn)差等描述性分析。數(shù)據(jù)庫的建立以及分析均在SPSS22.0統(tǒng)計軟件包上實(shí)現(xiàn)。

2? 結(jié)果

2.1? 一般情況：

隨訪監(jiān)測病例10份，其中，男? 例，女 ?例;年齡27～83歲，平均（52.74±13.45）歲，入院時的病情為輕型2例、普通型5例、重型3例，基礎(chǔ)疾病包括高血壓病1例，糖尿病2例，消化系統(tǒng)疾病4例。

2.2? 臨床癥狀及胸部螺旋CT：

10例對象5次隨訪臨床觀察均無明顯臨床癥狀，體征正常，5次胸部CT檢測結(jié)果也基本正常，除2例患者發(fā)現(xiàn)有磨玻璃陰影，診斷為肺炎吸收不全（殘存有局灶性間質(zhì)病變和多發(fā)性間質(zhì)病變各1例）且程度極輕外，其余均無明顯異常。

2.3 血常規(guī)

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，10例隨訪對象的5次血常規(guī)檢測雖有波動，但整體上均在在正常值范圍，其中，白細(xì)胞計數(shù)略偏低;淋巴細(xì)胞計數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶略有升高，IgA、總補(bǔ)體CHso略低于正常參考值。詳見表1。

注：正常參考值范圍：白細(xì)胞計數(shù)（4～10）×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)（1～3.3） ×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶0～40IU/L，IgA0.7～3.82g/L，CHso為23～46U/L。

2.4? T淋巴細(xì)胞亞群

T淋巴細(xì)胞亞群中重點(diǎn)檢測了CD4⁺、CD8⁺含量結(jié)果詳見表2。

由表2知，隨著檢測時間的延后，CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺呈降低趨勢，CD8+呈升高趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

2.5? 血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測

10例隨訪對象3次血清標(biāo)本IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測結(jié)果均為陰性，第4次檢測時，有1例患者IgM呈弱陽性（1.82 AU/mL），IgG呈陽性（3.75 AU/mL），同時這例患者咽拭子核酸檢測也復(fù)陽。隨后將此例患者進(jìn)行收治，一周后第5次檢測時，本IgM/IgG和咽拭子核酸復(fù)陽患者已轉(zhuǎn)陰。

3? 討論

新型冠狀病毒感染的肺炎臨床癥狀一般表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶和乏力，胸部CT提示肺部外側(cè)帶的磨玻璃影、間質(zhì)性病變或?qū)嵶冇?，所有治愈患者出院時的臨床癥狀和相關(guān)檢測指標(biāo)都是正常的，但由于新冠肺炎是一種不明原因的高傳染性疾病，患者出院后是否還存在傳染性，是否會再次感染等，需要長期隨訪，以不斷總結(jié)新冠肺炎診治規(guī)律^[4]。依照《新冠肺炎出院患者復(fù)診復(fù)檢工作方案》^[5]，檢測項(xiàng)目包括血常規(guī)、CRP、肝功能、腎功能、血糖、血脂、咽試子新型冠狀病毒核酸檢測、糞便病毒核酸檢測、胸部CT平掃等，且跟蹤隨訪檢測時間不應(yīng)少于4周。毒核酸檢測、胸部CT平掃。臨床工作中，對于在我們醫(yī)院治愈出院的所有患者，我們都逐一進(jìn)行了上述所有項(xiàng)目的檢測，隨訪監(jiān)測結(jié)果顯示，10例監(jiān)測對象都沒有出現(xiàn)新型肺炎的癥狀，CT檢測結(jié)果也沒有明顯異常，也沒有家人感染新冠病毒。這說明這10名監(jiān)測對象居家隔離做得好，護(hù)理工作到位。血常規(guī)檢測雖有波動，但整體上均在在正常值范圍，表明10例新型肺炎患者的治療措施是正確的，出院時絕大多數(shù)患者體內(nèi)COVID-19病毒已徹底清除，實(shí)現(xiàn)了完全康復(fù)，極少數(shù)病情較重者經(jīng)有效治療，雖不能肯定病毒已徹底清除，但標(biāo)本細(xì)胞病毒載量已經(jīng)很低，可能存在傳染性因素較小。對患者出院標(biāo)準(zhǔn)的把控和病情發(fā)展趨勢的評估是正確的。五次T淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果表明，隨著檢測時間的延后，CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺呈降低趨勢，CD8⁺呈升高趨勢，表明CD4⁺/CD8⁺的比值隨著新冠肺炎患者病程進(jìn)展而受到影響， CD4⁺、CD8⁺T淋巴細(xì)胞含量及CD4⁺/CD8⁺比值可以作為反映新冠肺炎患者機(jī)體免疫狀況及疾病發(fā)展階段的一個指標(biāo)^[6]。

需要特別關(guān)注的是，在對此次10例隨訪對象進(jìn)行血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測時，前3次各項(xiàng)指標(biāo)都呈陰性，但在第4次檢測時，有1例患者IgM呈弱陽性（1.82 AU/mL），IgG呈陽性（3.75 AU/mL），同時這例患者咽拭子核酸檢測也復(fù)陽。同時在對這名患者出院后的密切接觸者進(jìn)行檢測調(diào)查時，尚未發(fā)現(xiàn)有其它血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測為陽性者，基本排除了接觸新傳染的可能性，這表明新冠肺炎患者臨床治愈出院后的血清中病毒特異IgM和IgG滴度并未完全消失，仍存在抗體水平陽轉(zhuǎn)或升高的可能，患者體內(nèi)的SARS-CoV-2病毒也可能有一定的殘留和會出現(xiàn)變化^[7-8]，因此，評估新冠肺炎患者出院后體內(nèi)病毒清除不能以一兩次為限，要結(jié)合其它檢測手段進(jìn)行綜合分析，且檢測時間要持續(xù)進(jìn)行一定時間，隨訪時間至少要在4周以上^[9]。令人欣喜的是，臨床實(shí)踐中我們隨后將此例患者進(jìn)行收治，一周后第5次檢測時，IgM/IgG和咽拭子核酸復(fù)陽患者已轉(zhuǎn)陰。表明在疾病康復(fù)期，患者體內(nèi)雖然可能殘留SARS-CoV-2病毒，但標(biāo)本細(xì)胞病毒載量已經(jīng)很低，可能存在傳染性因素較小，只要及時進(jìn)行治療，患者體內(nèi)病毒完全可以逐漸清除最終達(dá)到完全康復(fù)^[10]。

總之，冠冠狀病毒是新型β屬冠狀病毒，目前的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)依然較少，其預(yù)后診斷也是一個綜合的思辨過程，因此對治愈出院的新冠肺炎患者需要長期持續(xù)進(jìn)行必要的反復(fù)檢測和康復(fù)治療，并不斷探尋對檢測結(jié)果的影響因素，以新冠病毒肺炎的防控起到現(xiàn)實(shí)的幫助及參考作用。

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作者簡介：夏慶弟（1963.9），男，重慶市人，本科，主任醫(yī)師，呼吸內(nèi)科主任，從事臨床內(nèi)科工作30余年，研究方向：纖支鏡檢查，經(jīng)皮穿刺肺活檢及呼吸科最新診斷與治療