蔣春花

【中圖分類號】R246.5? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A? 【文章編號】1673-9026（2020）07-158-02

作為一名上海郊區(qū)的全科醫(yī)生，本人于2018年有幸參加了中山-西渡社區(qū)教聯(lián)體全科教學(xué)門診的學(xué)習(xí)。期間所體會到的全科診療思維在社區(qū)的活學(xué)活用，讓我和我的病人獲益很多。現(xiàn)結(jié)合一例血尿待查病例，分享診療中的全科思維方式。

1.門診病史資料

1.1.主觀資料（S）

1.1.1患者，女，70歲，建筑工地后勤人員。因“間歇性、無痛性肉眼血尿4天”于2018年1月10日來我中心全科門診就診?；颊哂?018年1月6日晨起時發(fā)現(xiàn)小便全程呈“紅葡萄酒色”，量如常，無渾濁，無尿頻、尿急、尿痛，否認(rèn)尿意不盡、尿流中斷感。呈間歇性出現(xiàn)。1月8日就診于外院腎內(nèi)科，尿沉渣報(bào)告：尿膽原+-，白細(xì)胞0.4/ul，紅細(xì)胞2.60/ul，上皮細(xì)胞1/ul，隱血、蛋白、酮體、紅細(xì)胞形態(tài)等無異常，予 “頭孢地尼分散片、致康膠囊”治療。患者回家后又出現(xiàn)如上述顏色血尿，遂來本中心就診。病程中，無發(fā)熱、腰酸、腰痛。否認(rèn)顏面浮腫、雙下肢浮腫，皮膚、粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑。以往無類似病情發(fā)生，近期無明顯消瘦。

1.1.2既往史：高血壓病史12年，現(xiàn)服用貝那普利5mg qd，血壓控制在120/72mmHg左右;2型糖尿病病史10年，病初服用二甲雙胍片（劑量不詳），近6年多來服用格列齊特緩釋片30mg qd，空腹血糖控制在7mmol/l左右，糖化血紅蛋白控制在7.2%左右。否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史。

1.1.3婚姻生育史：已婚，已絕經(jīng)20年，2-0-0-2，兩個兒子身體健康。

1.1.4家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病。

1.1.5生活方式：家庭和睦，近一年來隨丈夫在本市某建筑工地工作并生活，收入穩(wěn)定。因近幾年滿頭白發(fā)故一年內(nèi)2-3次染發(fā)，未曾出現(xiàn)過敏樣癥狀;除了服用降壓、降糖藥物外，近三月來購買保健品“三七粉”服用，自訴服用后無不適感。否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。

1.2客觀檢查（O）

1.2.1體格檢查：體重：60 KG，身高：158CM，BMI：24KG/CM2，體溫：36.7℃，血壓112/70mmHg。神清，皮膚黏膜未見瘀點(diǎn)瘀斑、黃染，眼瞼無浮腫，結(jié)膜略蒼白。頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率68次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，未觸及包塊，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)、肋脊角無叩痛，雙下肢無浮腫，指趾甲未見蒼白、紫紺，針刺覺、痛覺無異常，足背動脈搏動正常。

1.2.2輔助檢查：2018.1.8外院尿沉渣：尿膽原+-，白細(xì)胞0.4/ul，紅細(xì)胞2.60/ul，上皮細(xì)胞1/ul，隱血、蛋白、酮體、紅細(xì)胞形態(tài)等均提示無異常。B超：雙側(cè)腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。2018.1.10本中心尿沉渣：紅細(xì)胞2.0/ul，微量蛋白21.9mg/l，尿膽原正常，尿隱血3+>200cells/ul。生化：空腹血糖7.41mmol/L↑，尿素5.7 mmol/L，肌酐59 umol/L，尿酸231 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶23U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，白蛋白41g/L，球蛋白32 g/L↑，總膽紅素59 umol/L↑，直接膽紅素19 umol/L↑.血常規(guī)：白細(xì)胞8.70*10^9/L，中性粒細(xì)胞58.8%，淋巴細(xì)胞百分比34.4%，單核細(xì)胞百分比5.3%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.9%，紅細(xì)胞3.71*10^12/L，血紅蛋白116g/L，紅細(xì)胞壓積0.35L/L，血小板305*10^9/L.

1.3評價（A）

1.3.1初步診斷：血尿原因待查;2型糖尿病;高血壓?。ê芨呶＃?/p>

1.3.2存在的危險因素與健康問題：

⑴血尿原因待查：①泌尿道炎癥或結(jié)石：患者目前除了肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、尿流中斷、尿意不盡感，查體雙腎區(qū)、肋脊角無叩痛，外院尿常規(guī)未提示白細(xì)胞超出正常值，B超提示泌尿道未見明顯異常。結(jié)合以上癥狀、體征、輔助檢查，診斷泌尿道感染或結(jié)石無依據(jù)。②急性腎盂腎炎或腎小球腎炎：患者的肉眼血尿呈“紅葡萄酒色”，量如常，無渾濁，間歇性出現(xiàn)，病程中否認(rèn)發(fā)熱、腰痛，查體未見眼瞼、雙下肢浮腫，外院尿常規(guī)提示無蛋白、隱血、酮體，目前缺乏診斷急性腎盂腎炎、腎小球腎炎的依據(jù)。③泌尿道腫瘤：患者因“間歇性無痛性肉眼血尿4天”，初看符合泌尿道腫瘤初發(fā)癥狀，但其病程中無消瘦，查體：腹部未觸及包塊，無壓痛，雙腎區(qū)及肋脊角無叩痛。外院B超未提示泌尿道可疑腫瘤樣征象，可進(jìn)一步查腫瘤指標(biāo)、CT或泌尿道造影以明確。④血液系統(tǒng)疾?。夯颊咭蛉庋垩蚓驮\，根據(jù)目前查體無皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑，血常規(guī)紅細(xì)胞偏低，無“三系”下降特點(diǎn) ，故血小板減少性紫癜或過敏性紫癜、白血病等無充分依據(jù)。⑤感染性疾病：患者目前工作和生活在建筑工地，環(huán)境較差，需要考慮流行性出血熱、猩紅熱等可能，但患者病程中除肉眼血尿外，無發(fā)熱及身體其他部位出血征象，故不考慮。

⑵2型糖尿病，糖尿病腎病可能：患者糖尿病病史明確，因糖尿病病程已10年，故有發(fā)展為糖尿病腎病可能，本次就診中因肉眼血尿而就診，但體檢未查及眼瞼、雙下肢浮腫，針刺覺、痛覺無異常，足背動脈搏動正常，尿常規(guī)未見蛋白尿、酮體，生化檢查腎功能正常，僅空腹血糖偏高（7.41mmol/L），結(jié)合患者所訴以往血糖控制情況，目前無充分依據(jù)診斷糖尿病腎病。

⑶高血壓病（很高危），高血壓腎病可能：患者高血壓病史12年，服用貝那普利5mg qd，血壓控制在120/72mmHg左右;本次因肉眼血尿就診 ，查體：血壓正常，未查及眼瞼、雙下肢浮腫。結(jié)合尿常規(guī)、腎功能無異常，故明確高血壓腎病診斷依據(jù)不充分。

1.3.3 依從性和家庭資源

患者出現(xiàn)肉眼血尿即來就診，多年來堅(jiān)持控制血壓、血糖穩(wěn)定，說明依從性較好，家庭收入穩(wěn)定，能配合進(jìn)一步檢查和隨訪。

1.4處置計(jì)劃（P）

1.4.1治療計(jì)劃：予以卡絡(luò)磺鈉80mg qd靜脈輸液止血，裸花紫珠膠囊1.2g tid口服解毒、收斂止血;繼續(xù)目前降壓、降糖藥物服用;囑咐患者多飲水、注意休息勿勞累，觀察尿液、血壓、血糖變化。

1.4.2進(jìn)一步診療計(jì)劃：復(fù)查尿常規(guī)、尿沉渣;進(jìn)一步檢查肝膽B(tài)超。

2.病情演變

2.1隨訪：作為管理患者健康的家庭醫(yī)生，我對本次原因不明的血尿牽掛在心，通過電話隨訪得知，患者在全科門診診治回家次日，血尿又再次出現(xiàn)。患者血尿不能明確診斷，依靠止血不能解決根本病因，那么接下來該怎么辦？

2.2雙向轉(zhuǎn)診及診療結(jié)果：考慮社區(qū)診療條件有限，與患者及家屬充分溝通后，借助醫(yī)聯(lián)體“1+1+1”轉(zhuǎn)診平臺轉(zhuǎn)診至本區(qū)中心醫(yī)院。經(jīng)后期與中心醫(yī)院相關(guān)科室溝通，同時借助區(qū)內(nèi)EHR診療信息共享平臺多次調(diào)閱患者診療信息后了解到：經(jīng)準(zhǔn)確留取血尿尿樣明確系肉眼血尿，查B超、CT排除泌尿、肝膽系統(tǒng)疾病，在復(fù)查生化指標(biāo)時發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本有溶血現(xiàn)象，且間接膽紅素（74.1↑），故進(jìn)一步查網(wǎng)織紅細(xì)胞（2.9%↑）、血清鐵蛋白（682ng/ml↑），結(jié)合珠蛋白（0.05g/L↓）考慮溶血性貧血可能。進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至上海市瑞金醫(yī)院：查直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)（C3+IgG）DAT、coombs（C3d）陽性，coombs實(shí)驗(yàn)陽性，尿膽原陽性，膽紅素、網(wǎng)織紅細(xì)胞結(jié)果同中心醫(yī)院。明確診斷：自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型）。

經(jīng)市區(qū)兩級醫(yī)院?？朴枰詽娔崴烧?guī)療程治療5個月后，多次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)均正常，未出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。整個治療過程中曾出現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎，當(dāng)時入住本中心病房，予以積極抗感染、止咳化痰等治療，并密切關(guān)注和控制血壓、血糖平穩(wěn)。

3.思考與總結(jié)

3.1這是一個典型的復(fù)雜而簡單的病例，在我們的診療中一定遇到過，卻給了我們很強(qiáng)的警示^[1]。

血尿是臨床上常見的癥狀，既可以是泌尿系統(tǒng)的表現(xiàn)，也可以是某些全身疾病所致的一部分。 全科醫(yī)生對血尿患者要仔細(xì)詢問病史和體格檢查，并選擇合適的輔助檢查，以盡早明確病因并實(shí)施治療。^[2]

血尿的常見病因有：腎小球疾病、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腫瘤、前列腺增生性疾病、全身性疾?。ㄑ翰?、結(jié)締組織?。┑取Ｔ谘虻脑\斷思路上，首先需排除假性血尿，在確定真性血尿后，應(yīng)根據(jù)病史要點(diǎn)、體格檢查，結(jié)合相應(yīng)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，明確血尿的病因。

3.2經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：這個病例的病史采集按照全科門診SOAP順序，在初步診斷過程中也遵循血尿常規(guī)診斷思路，但是在病因未明確時盲目采取止血措施，存在延誤病情可能，并有礙于患者就醫(yī)行為;對于反復(fù)發(fā)作、診斷不明的血尿患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處。另外，忽視了患者慢性病以及生活方式對于健康的影響。

患者有2型糖尿病病史十年，雖然長期服用降糖藥物控制血糖平穩(wěn)，但是，近年來的研究顯示，2型糖尿病是一種慢性炎癥疾病，存在免疫功能紊亂和炎癥介質(zhì)增加，其發(fā)病機(jī)理涉及免疫損傷問題，其“并發(fā)癥”可遍及全身多個器官，不同的患者有可能出現(xiàn)各種不同的組合^[3]。另外患者頻繁使用染發(fā)劑和盲目服用“三七粉”也可能是危險因素，因?yàn)槿景l(fā)劑所含有害成分會直接損傷人體血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，至于近年來老百姓推崇的“三七粉”，有很多是“土三七”，會致嚴(yán)重肝損傷。

而自身免疫性溶血性貧血（AIHA）系體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體和（或）補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，通過抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。多數(shù)起病緩慢，有頭暈、乏力，貧血程度不一，半數(shù)有脾大，1/3有黃疸及肝大。急性者可有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)^[4]。

本病例患者發(fā)病無以上典型癥狀，以血尿?yàn)橹饕Y狀，在診斷過程中已經(jīng)慎重排查血尿相關(guān)疾病，通過“1+1+1”轉(zhuǎn)診，經(jīng)市區(qū)兩級專科選擇合適輔助檢查明確診斷并正規(guī)治療后痊愈。而全科醫(yī)生的我，同時也是患者的家庭醫(yī)生，在她的整個就診過程中，做到了規(guī)范接診、合理轉(zhuǎn)診、及時隨訪，充分利用現(xiàn)有資源，真正擔(dān)當(dāng)起患者“健康守門人”角色。

總結(jié)整個病例的診療，需要我們詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢查、仔細(xì)解讀輔助檢查報(bào)告，更要求在診斷思路上縝密周全?；颊吆喜⒏哐獕?、糖尿病等慢性疾病，全科醫(yī)生應(yīng)給予連續(xù)性、綜合性的管理^[5]。因此，作為全科醫(yī)生，首先應(yīng)掌握常見病、多發(fā)病的臨床知識，能確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題，能準(zhǔn)確識別疾病危險信號、掌握雙向轉(zhuǎn)診指征^[6]。全科醫(yī)生作為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的提供者、居民健康的守門人，需為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的基本醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式的管理^[7]。

參考文獻(xiàn)

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