許志剛

【摘要】本文重點分析多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理，依據(jù)醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理現(xiàn)狀，從加強病歷質(zhì)量監(jiān)管與控制、提升管理方法的規(guī)范性、加大安全保護力度這幾點進行深入探索，其目的在于加強醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作的有效性，為醫(yī)院未來發(fā)展夯實基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;檔案管理;電子病歷檔案;規(guī)范化措施

在新時期背景下，提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理十分重要，其不僅關(guān)乎醫(yī)院電子病歷檔案的應(yīng)用效率，還與醫(yī)院運營發(fā)展有莫大聯(lián)系。因此，相關(guān)部門需要給予醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作高度重視，通過采用多元化的管理手段，提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理水平，確保醫(yī)院電子病歷檔案應(yīng)用的實效性，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目標實現(xiàn)提供有利條件。以下為多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理的內(nèi)容。

一、醫(yī)院電子病歷檔案的現(xiàn)實意義

（一）有助于提升工作效率。電子病歷把患者的病史、基本資料以及影像檢查信息存儲到計算機系統(tǒng)之中，構(gòu)成電子檔案;在諸多醫(yī)院構(gòu)建標準化模塊，醫(yī)護人員能夠把患者的相關(guān)信息輸入對應(yīng)的模塊之中，減少手寫耗用的時間，并且醫(yī)務(wù)人員能夠直接在計算機中獲取相應(yīng)的檢查結(jié)果以及歷史檢查情況，實現(xiàn)疾病進行及時診斷，進而提高臨床診療速率;除此之外，醫(yī)護人員可以運用有關(guān)軟件把患者根據(jù)不同病種進行分類，以便資料調(diào)取和查閱，提升工作效率。

（二）有助于實現(xiàn)信息快速傳輸與共享。在傳統(tǒng)的臨床治療過程中，會因為傳統(tǒng)病歷檔案具有的封閉性特點，而影響到患者的診治速度，對于一些疑難雜癥患者需要對其以往病歷進行分析，再結(jié)合現(xiàn)在臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果制定行之有效的治療計劃，如果患者就診的醫(yī)院不同或者是以往病歷丟失，目前就診的醫(yī)院則不能及時獲取患者的病史，進而導(dǎo)致治療受到嚴重影響。而電子病例檔案能夠?qū)崿F(xiàn)資源共享，可以第一時間了解患者以往病歷資料，從而達到快速且準確的診斷患者。醫(yī)護人員可以運用計算機網(wǎng)絡(luò)存儲患者病歷資料，或者是遠程調(diào)用患者病歷資料，即時獲取信息，在患者急救中作用更加顯著。

（三）有助于提高管理質(zhì)量。傳統(tǒng)的紙制病歷不利于醫(yī)院管理者系統(tǒng)整理患者各項指標，相對而言工作難度較大，制約管理者對醫(yī)護人員診斷情況、檢查情況以及用藥情況的監(jiān)督與管理，影響管理者對醫(yī)務(wù)人員工作水平的評估。

二、醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理現(xiàn)狀

（一）法律效力問題。傳統(tǒng)的病例檔案多半是由主治大夫結(jié)合就診之后的診斷情況直接填寫并署名，保證病歷的真實性與實效性，如果出現(xiàn)問題，執(zhí)法單位可以依據(jù)有關(guān)人員的筆跡，保證法律效力得以充分發(fā)揮。而電子檔案病歷是把患者信息通過文字形式和數(shù)據(jù)形式式存儲到計算機系統(tǒng)之中，以備后期利用與調(diào)取。但是極易出現(xiàn)被篡改或者被刪除情況，導(dǎo)致法律效力不能充分發(fā)揮，患者易產(chǎn)生疑惑的心理，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。在處理有關(guān)問題時，需要把電子病歷變成紙質(zhì)檔案，多半是用電腦打印，欠缺主任醫(yī)師審核和署名，因此法律效力會受到一定影響。

（二）存儲管理和網(wǎng)絡(luò)安全問題。因為電子病歷檔案有十分重要的作用，所以需要進行特殊管理。其與常規(guī)資料的傳統(tǒng)保存有所不同，其需要進行長期存儲，隨著電子檔案數(shù)量的增加，對應(yīng)的管理工作難度會漸漸變大。電子病歷管理應(yīng)有一個行之有效的管理系統(tǒng)，基于此，需要醫(yī)院投入一些人力與資金用于相關(guān)系統(tǒng)開發(fā)，而諸多醫(yī)院管理者只重視運營與發(fā)展，進而導(dǎo)致電子病歷檔案管理水平低下。因為電子病歷主要存儲到計算機系統(tǒng)之中，其會受到電子設(shè)備更新與信息技術(shù)升級的影響，進而致使病歷丟失或者是數(shù)據(jù)缺損。此外，電子病歷的存儲和應(yīng)用極易受到網(wǎng)絡(luò)安全的影響，在應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)檢索有關(guān)信息時有可能遭到網(wǎng)絡(luò)病毒的入侵，或者是黑客的攻擊，進而損害電子病歷檔案系統(tǒng)，導(dǎo)致其無法正常運行，出現(xiàn)電子病歷丟失的情況。

三、提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理的多元化措施

（一）加強病歷質(zhì)量監(jiān)管與控制。1.監(jiān)管與控制環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控部門需要嚴格遵守病歷書寫規(guī)范對各科室住院患者的環(huán)節(jié)電子病歷進行定期抽查與審核。主要的監(jiān)管與控制措施有：堅持客觀及時的工作原則、著重審核各科室是否有對患者的病史進行詳細詢問、確保相關(guān)記錄的真實性與系統(tǒng)性、嚴禁應(yīng)用模板代替患者的查體記錄。診斷研究與擬診討論等一定要有切實的依據(jù)，確保診療方案的實效性與針對性。病程記錄一定要將患者的病情變化、上級醫(yī)師的診療意見以及異常檢驗結(jié)果等方面全面地反映出來，如果發(fā)現(xiàn)電子病歷有醫(yī)療問題，一定要第一時間進行糾正，對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進行嚴格監(jiān)管與控制。2.監(jiān)管與控制終末病歷質(zhì)量。所謂終末病歷指的是醫(yī)務(wù)人員在治療結(jié)束時對患者診治后所產(chǎn)生的電子病歷，其質(zhì)量監(jiān)管與控制就是要求質(zhì)控部門對病歷歸檔工作進行嚴格把控，第一時間發(fā)現(xiàn)電子病歷存在的問題，并將其反饋到有關(guān)科室，在確保電子病歷真實性與有效性不受影響的基礎(chǔ)下進行完善與補充。主要的監(jiān)管與控制措施有：各科主任負責(zé)對歸檔前電子病歷的簽署、質(zhì)檢以及評分的工作進行全面落實。當電子病歷歸檔以后再由質(zhì)控部門對病程記錄、病歷記錄、終末病歷的首頁的質(zhì)量進行全面檢查，讓書寫人進行及時整改，另外把電子病歷所反映出的管理問題、醫(yī)療問題及時地反饋到相關(guān)科室，加強記錄價值，避免存儲的電子病歷檔案質(zhì)量不達標。

（二）提升管理方法的規(guī)范性。1.及時收集且開發(fā)運用。應(yīng)用電子病歷檔案不單單能夠縮短醫(yī)院檔案收集時間、整理時間以及歸檔時間，還可以實現(xiàn)即時歸檔，有助于信息統(tǒng)計、科學(xué)技術(shù)研究以及病學(xué)分析等，為其提供有利條件，促使電子病歷檔案進一步開發(fā)與運用。另外，醫(yī)院能夠應(yīng)用電子病歷檔案構(gòu)建醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，確保各個醫(yī)院內(nèi)的信息能夠?qū)崿F(xiàn)橫向共享。醫(yī)院可以針對電子病歷檔案展開互認與互閱的工作，構(gòu)建行之有效的檔案信息共享平臺，進而實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)有效協(xié)同，且將醫(yī)療協(xié)同慢慢地延伸到整合區(qū)域，提供醫(yī)療財務(wù)監(jiān)管功能、行政監(jiān)管功能以及覆蓋監(jiān)管功能，和公共衛(wèi)生組織、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織以及保險機構(gòu)等有機結(jié)合，通過借助互聯(lián)網(wǎng)來實現(xiàn)信息共享，為提高醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作的有效性做鋪墊。2.確定保管年限和介質(zhì)。醫(yī)院要對電子病歷檔案的存儲介質(zhì)和年限進行明確規(guī)定。其實，電子病歷檔案的存儲為一種新型產(chǎn)物，因此國內(nèi)尚未明確規(guī)定電子病歷檔案的存儲介質(zhì)、儲存時間以及保存條件等。從理論上講，電子病歷檔案能夠?qū)崿F(xiàn)永久存儲，而在實踐過程中，并沒有進行永久存儲的必要，能夠結(jié)合現(xiàn)行法律規(guī)定存儲紙質(zhì)病歷檔案的時間展開適當?shù)难娱L。醫(yī)院可以在數(shù)據(jù)交換平臺對電子病歷檔案進行存儲，且展開定期檢查、異地備份以及持續(xù)升級等工作，希望國家在日后檔案法修訂上可以對電子檔案存儲的介質(zhì)和年限進行明確規(guī)定，實現(xiàn)醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量規(guī)范化管理。3.實施病歷檔案雙軌制。提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作有效性的途徑有很多，比如，同步歸檔紙質(zhì)病歷檔案與電子病歷檔案?，F(xiàn)如今，電子病歷檔案還無法完全代替紙質(zhì)檔案，但是其共享性與便利性是紙質(zhì)檔案所不具備的，基于此，醫(yī)院可以實施病歷檔案雙軌制，對醫(yī)院的電子檔案和紙質(zhì)檔案進行同步歸檔，在信息平臺對其信息資源進行有效運轉(zhuǎn);此外，醫(yī)院需要對紙質(zhì)病歷檔案進行合理存儲，優(yōu)化憑證依據(jù)問題，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。

（三）加大安全保護力度。1.采用先進保護技術(shù)。在新時期背景下，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與信息技術(shù)的飛速發(fā)展，使得醫(yī)院需要采用前沿的技術(shù)對電子病歷檔案進行保護，且與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行有效結(jié)合展開對電子病歷檔案形成過程的控制與保護。主要可以通過合理應(yīng)用軟件技術(shù)與管理制度，來加強電子病歷檔案的真實性、有效性以及系統(tǒng)性，常見的技術(shù)有權(quán)限控制技術(shù)、加密技術(shù)、跟蹤技術(shù)以及電子簽署技術(shù)等。對于診療的整個過程一定要展開全程保護，減小錯誤發(fā)生概率，盡量避免錯誤操作，保證電子病歷檔案的完整性與合法性，促進醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理效率提升。2.切實開展安全工作。針對電子病歷檔案歸檔工作構(gòu)建行之有效的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)系統(tǒng)，另外加大系統(tǒng)安全管理力度，避免病毒入侵或者是黑客攻擊等，讓檔案信息遭到破壞;科學(xué)運用加密軟件確保重要檔案信息安全，以免非法訪問檔案系統(tǒng)，確保電子病例檔案安全輸入、存儲、輸出等;構(gòu)建附錄系統(tǒng)，詳細記錄電子病例檔案的輸入、輸出以及訪問等過程，展開電子簽名管理，詳細對電子病歷檔案的應(yīng)用過程進行記錄，全面落實事前預(yù)防工作與事后追蹤工作，以確保病歷運用的安全性、實效性與真實性。

四、結(jié)束語

綜上分析，當前，醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理依舊存在幾點問題，比如法律效力問題、存儲管理和網(wǎng)絡(luò)安全問題。為了提高醫(yī)院電子病歷檔案應(yīng)用效率，詳細分析上述問題十分重要，只有找出問題的成因，才能制定相應(yīng)的解決措施，保證將問題完全優(yōu)化掉。在新時期背景下，相關(guān)部門可以通過加強病歷質(zhì)量監(jiān)管與控制、提升管理方法的規(guī)范性、加大安全保護力度，來實現(xiàn)既定目標，促進醫(yī)院長足發(fā)展。

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