劉磊 胡玲 蔡榮林 吳子建 陶良青 曹承偉 吳立斌 王敏君

摘要?“四象”一詞最早見(jiàn)于《周易》，四象理論是中國(guó)古典哲學(xué)體系之一，基于陰陽(yáng)二元論的演化，廣泛運(yùn)用于闡釋宇宙現(xiàn)象、自然規(guī)律、社會(huì)發(fā)展、生命活動(dòng)等諸多領(lǐng)域?，F(xiàn)基于四象理論的內(nèi)涵和發(fā)展，結(jié)合文獻(xiàn)和醫(yī)療實(shí)踐，探討四象理論在中醫(yī)理論構(gòu)架、體質(zhì)辨識(shí)及針灸臨床中的應(yīng)用，旨在為傳承中國(guó)傳統(tǒng)文化，拓展針灸理論和應(yīng)用提供新的思路。

關(guān)鍵詞?中醫(yī);四象;體質(zhì);針灸;文化;陰陽(yáng);臟腑;五行

Abstract?The term sasang was first found in the Book of Changes.The theory of sasang is one of the classical philosophical systems in China.Based on the evolution of the dualism of Yin-Yang，it is widely used in explaining cosmic phenomena，natural laws，social development，life activities and many other fields.Based on the connotation and development of the sasang theory，combined with literature and medical practice，this paper explores the application of the sasang theory in the theoretical framework of traditional Chinese medicine，physical identification and clinical acupuncture and moxibustion in clinics.The aim is to provide new ideas for inheriting Chinese traditional culture and expanding the theory and application of acupuncture and moxibustion.

Keywords?Traditional Chinese medicine; Sasang; Constitution; Acupuncture and moxibustion; Culture; Yin-yang; Viscera; Five elements

中圖分類(lèi)號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.015

四象理論是中國(guó)古典哲學(xué)思想之一，古人通過(guò)對(duì)自然現(xiàn)象的觀察和思考，經(jīng)過(guò)抽象化演繹，成為闡述宇宙萬(wàn)物屬性和自然規(guī)律的理論體系，并被引入中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系。在中醫(yī)理論中，“天人相應(yīng)”的整體觀是重要的指導(dǎo)思想[1]，基于中醫(yī)“天人相應(yīng)”的四象理論被用于說(shuō)明人體生命現(xiàn)象和自然規(guī)律之間的聯(lián)系[2]。本文基于四象理論的內(nèi)涵，結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐，探討四象理論在中醫(yī)針灸理論及臨床中的應(yīng)用。

1?四象理論的內(nèi)涵

《周易·系辭》最早記載了“四象”一詞：“太極生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦”[3]。具體來(lái)說(shuō)就是，太極作為宇宙間初始能量分化出陰、陽(yáng)2種屬性，陰、陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)變化而進(jìn)一步衍生為四象（少陽(yáng)、太陽(yáng)、少陰、太陰）。在中國(guó)傳統(tǒng)文化中，“象”是人們對(duì)客觀事物的觀察而比擬和推演出的內(nèi)涵與規(guī)律及具有相關(guān)性的事物的一種思維方式[4]。這種思維又稱(chēng)為“象思維”，就是運(yùn)用“取象比類(lèi)”的手段來(lái)分析事物和認(rèn)識(shí)世界[5]。在四象理論中，四象主要指少陽(yáng)、太陽(yáng)、少陰、太陰4種陰陽(yáng)屬性和青龍、朱雀、白虎、玄武4種圖騰神物以及木、火、金、水4種物質(zhì)要素等，并以此推演出的宇宙萬(wàn)物諸多事物和現(xiàn)象的特征屬性分類(lèi)。

四象理論是古人根據(jù)天文觀察和抽象總結(jié)出的哲學(xué)概念，并通過(guò)“取象比類(lèi)”法將四象理論運(yùn)用于闡述宇宙現(xiàn)象、自然規(guī)律、社會(huì)發(fā)展和生命活動(dòng)等諸多領(lǐng)域。本質(zhì)上，四象理論基于陰陽(yáng)理論而衍生發(fā)展的，就是陰陽(yáng)的二次分類(lèi)，是對(duì)陰陽(yáng)理論的補(bǔ)充和細(xì)化。萬(wàn)物可分陰陽(yáng)則能分四象，且萬(wàn)物發(fā)展變化還具有自少陽(yáng)而后有太陽(yáng)，自少陰而后有太陰的規(guī)律[6]。

四象的特點(diǎn)和規(guī)律離不開(kāi)陰陽(yáng)的基本原理，正如《四圣心源·陰陽(yáng)變化》所言：“四象即陰陽(yáng)之升降……分而名之，則曰四象，合而言之，不過(guò)陰陽(yáng)”。首先，根據(jù)陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一和陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化的原理，陰陽(yáng)代表事物發(fā)展的正反兩面，屬于事物的定性特征，陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化是質(zhì)變，四象是陰陽(yáng)的定量特征，是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的量變，陰陽(yáng)是結(jié)果，四象是過(guò)程。四象中的少陽(yáng)和太陽(yáng)、少陰和太陰分別代表陽(yáng)性和陰性的初期量少與盛期量多階段。如四象在季節(jié)更替中代表少陽(yáng)為春、太陽(yáng)為夏、少陰為秋、太陰為冬;在寒熱變化中為少陽(yáng)溫、太陽(yáng)熱、少陰涼、太陰寒;其次，四象是陰陽(yáng)的衍生，除了代表陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)的量變過(guò)程特征外，還依附于陰陽(yáng)的基本屬性，同時(shí)具有對(duì)真實(shí)世界中復(fù)雜交叉體系的事物和現(xiàn)象的屬性進(jìn)行定性區(qū)分的特征。這也是陰陽(yáng)交感互藏、互根互用、對(duì)立統(tǒng)一的規(guī)律的體現(xiàn)。如在古典的物質(zhì)要素區(qū)分中，四象可以用來(lái)定性四類(lèi)基本物質(zhì)要素的屬性，《四圣心源·陰陽(yáng)變化》載：“水、火、金、木，是名四象”。即木為少陽(yáng)、火為太陽(yáng)、金為少陰、水為太陰，這與五行理論存在一定相關(guān)性，因而“四象”又稱(chēng)為“四行”。在方位屬性中，四象分別代表少陽(yáng)為東、太陽(yáng)為南、少陰為西、太陰為北4個(gè)方向。根據(jù)四象的內(nèi)涵闡釋?zhuān)南罄碚摽梢宰鳛橐粋€(gè)基于陰陽(yáng)學(xué)的獨(dú)立體系用于分析多領(lǐng)域的事物發(fā)展和現(xiàn)象規(guī)律，如文化四象、自然四象、醫(yī)學(xué)四象等。見(jiàn)表1。

此外，如《周易·系辭》所言，四象還是承接兩儀和八卦之間的樞紐，八卦是在四象學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步演變出的新理論體系。同樣，五行理論的形成也被認(rèn)為與四象存在著不可分割的聯(lián)系，黃元御所著《四圣心源·陰陽(yáng)變化》指出：“水、火、金、木，是名四象;四象輪旋……土合四象，是謂五行也”。認(rèn)為木、火、金、水四象是進(jìn)行著輪轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的，而運(yùn)轉(zhuǎn)的中央樞軸是為土，即“土合四象”，從而由四象化為五行[7-8]。見(jiàn)圖1。

2?中醫(yī)四象是“天人相應(yīng)”的同構(gòu)性理論的運(yùn)用

中醫(yī)學(xué)是在古中國(guó)“天人相應(yīng)”哲學(xué)思想下建立和發(fā)展的，它將人們認(rèn)識(shí)宇宙自然的思維模式引入到人體生命活動(dòng)中，并結(jié)合長(zhǎng)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而形成特色醫(yī)學(xué)體系[9-10]。中醫(yī)對(duì)生命活動(dòng)規(guī)律和疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸、診治等相關(guān)理念形成之初便對(duì)四象理論進(jìn)行了運(yùn)用和發(fā)揮，從“人生有形，不離陰陽(yáng)”的思維觀點(diǎn)出發(fā)，將四象元素融入臨床辨證治療、預(yù)防保健和生命現(xiàn)象的闡釋。

中國(guó)古典哲學(xué)認(rèn)為宇宙萬(wàn)物演化是有統(tǒng)一規(guī)律的，相對(duì)獨(dú)立的物質(zhì)單元，無(wú)論何種物質(zhì)形態(tài)或?qū)傩裕甲裱y(tǒng)一的規(guī)律模型進(jìn)行演化，中醫(yī)理論即是以這種宇宙同構(gòu)律為基礎(chǔ)構(gòu)建的[11-12]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的“天人相應(yīng)”思想，便是宇宙同構(gòu)性理論的體現(xiàn)，認(rèn)為人體生命活動(dòng)規(guī)律與自然界的基本原理是相統(tǒng)一的。人體生命系統(tǒng)雖然具有自身相對(duì)獨(dú)立特征的運(yùn)行規(guī)律，這使得人類(lèi)的生理病理有別于其他物種的生命形式，但同時(shí)，人體生命系統(tǒng)亦是宇宙生命體系的一個(gè)子集，其基本的生命活動(dòng)形式必然符合自然界的基本法則。換句話說(shuō)，就是宏觀同構(gòu)性和微觀特異性的統(tǒng)一，其個(gè)體的生命形式具有多樣性，但整體的生命系統(tǒng)具有統(tǒng)一性。中醫(yī)四象是基于“天人相應(yīng)”思想下的人體微觀生命系統(tǒng)與宇宙自然的宏觀生命系統(tǒng)之間的同構(gòu)性規(guī)律的運(yùn)用?，F(xiàn)代系統(tǒng)論認(rèn)為一切事物在結(jié)構(gòu)或形式上都有一致性或相似性，且不論各系統(tǒng)的基本單元的性質(zhì)及關(guān)系的如何，都具有適用于各種不同系統(tǒng)的通用性規(guī)律[13-14]。中醫(yī)學(xué)從整體宏觀的角度分析，認(rèn)為人屬于自然，天人相應(yīng)的根本在于天人兩者具有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以人體的生命變化過(guò)程與自然界的基本原理是相統(tǒng)一的[15-16]。如《素問(wèn)·寶命全形論》說(shuō)：“夫人生于地，懸命于天;天地合氣，命之曰人”。

四象理論在運(yùn)用于中醫(yī)的過(guò)程中，采用“取象比類(lèi)”的思維，基于宇宙同構(gòu)規(guī)律，將自然界的陰陽(yáng)二氣的運(yùn)動(dòng)、四時(shí)變化、時(shí)空方位等現(xiàn)象類(lèi)比到人體的組成結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)中，用于描述生命活動(dòng)規(guī)律和指導(dǎo)疾病防治、調(diào)養(yǎng)。中醫(yī)四象提供了一個(gè)新的視角來(lái)認(rèn)識(shí)人體生命活動(dòng)與自然規(guī)律的聯(lián)系、創(chuàng)造了一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)便的醫(yī)學(xué)模型用于中醫(yī)臨床，對(duì)中醫(yī)學(xué)理論的豐富與完善起到了重要作用。

3?四象理論是中醫(yī)體質(zhì)模型的核心內(nèi)涵

《靈樞·壽夭剛?cè)帷氛f(shuō)：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”。前面我們提到，人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生命現(xiàn)象存在統(tǒng)一性，也具有特異性，而其特異性就是生命個(gè)體的體質(zhì)特征。體質(zhì)是人體形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、病理特征等綜合體現(xiàn)，且具有整體性、自穩(wěn)性和運(yùn)動(dòng)性[17-18]。

中醫(yī)四象理論根據(jù)陰陽(yáng)再分原則，把人體的生理病理表現(xiàn)多個(gè)方面歸化為四象屬性，從而形成中醫(yī)的四象體質(zhì)模型。四象體質(zhì)模型可用于指導(dǎo)中醫(yī)的臨床診治和養(yǎng)生保健，并且把紛繁復(fù)雜的生命現(xiàn)象和病證特點(diǎn)進(jìn)行保真性簡(jiǎn)化，更易為人們所理解和運(yùn)用。《靈樞·通天》載：“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽(yáng)之人，少陽(yáng)之人，陰陽(yáng)和平之人。凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等”。這里根據(jù)陰陽(yáng)的多少將體質(zhì)分為四象體質(zhì)及平和體質(zhì)五類(lèi)，即中醫(yī)“五態(tài)人”。中醫(yī)五態(tài)人體系是以陰陽(yáng)平和理想狀態(tài)為參照，將4種陰陽(yáng)偏頗的體質(zhì)狀態(tài)歸為四象體質(zhì)模型[19]。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，明末清初醫(yī)家張志聰在《靈樞經(jīng)集注》中指出，陰陽(yáng)和平之人對(duì)應(yīng)“始生之兩儀”，太陰、少陰、太陽(yáng)、少陽(yáng)4種體質(zhì)則是“所生之四象”，認(rèn)為中醫(yī)五態(tài)人是兩儀和四象的綜合。后世朝鮮醫(yī)家李濟(jì)馬所著《東醫(yī)壽世保元》中提出的“四象人”體質(zhì)分型學(xué)說(shuō)，其理論根源受到中醫(yī)“五態(tài)人”體質(zhì)觀念很大的影響[20-21]。

目前對(duì)四象體質(zhì)的研究多以朝鮮李氏的“四象醫(yī)學(xué)”為出發(fā)點(diǎn)，雖然中醫(yī)和朝醫(yī)均把四象體質(zhì)的特征從形態(tài)結(jié)構(gòu)、臟腑功能、情志性格等方面進(jìn)行了區(qū)分，但是二者出發(fā)點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)有很大的不同[22-23]。首先，二者對(duì)四象與臟腑之間對(duì)應(yīng)關(guān)系的認(rèn)識(shí)存在差異。朝醫(yī)以心為中心，提出心統(tǒng)四象的臟腑關(guān)系，中醫(yī)則以脾為中心，形成土樞四象的臟腑關(guān)系模式，且二者的四臟和四象的對(duì)應(yīng)順序亦不同?！稏|醫(yī)壽世保元·四端論》說(shuō)：“五臟之心，中央之太極也;五臟之肺脾肝腎，四維之四象也”。朝醫(yī)的心統(tǒng)四象的臟腑關(guān)系模式和中醫(yī)藏象有本質(zhì)的不同[24]。此外，《東醫(yī)壽世保元》中以臟腑大小劃分體質(zhì)四象，中醫(yī)則基于陰陽(yáng)之多少來(lái)判定體質(zhì)的四象屬性?！稏|醫(yī)壽世保元·四端論》載：“肺大而肝小者，名曰太陽(yáng)人;肝大肺小者，名曰太陰人;脾大而腎小者，名曰少陽(yáng)人;腎大而脾小者，名曰少陰人”。而《靈樞·通天》曰：“太陰之人，多陰而無(wú)陽(yáng)……少陰之人，多陰少陽(yáng)……太陽(yáng)之人，多陽(yáng)而少（《針灸甲乙經(jīng)》作“無(wú)”）陰……少陽(yáng)之人，多陽(yáng)少陰……”有研究認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)四象與朝醫(yī)體系中的四象體質(zhì)有著本質(zhì)上的不同，前者是以陰陽(yáng)和平之人為核心的體質(zhì)四象，而后者缺少這一核心[25]。

在中醫(yī)四象體質(zhì)模型中，根據(jù)陰陽(yáng)多少來(lái)判定體質(zhì)的四象歸屬，并進(jìn)一步在形體內(nèi)外、性格情志等各個(gè)方面表現(xiàn)出相應(yīng)的特征。有調(diào)查認(rèn)為[26]，中醫(yī)四象體質(zhì)中，太陽(yáng)人多陽(yáng)熱、偏風(fēng)的特征，少有陽(yáng)虛、氣虛、氣滯征象;少陽(yáng)人多陽(yáng)熱兼平和，少有氣滯的特征;少陰人多偏風(fēng)質(zhì);太陰人多為陰寒、陽(yáng)虛、氣滯、血瘀的征象表現(xiàn)。結(jié)合文獻(xiàn)描述和臨床實(shí)踐，總體上可以認(rèn)為，少陰、太陰之人，陰多陽(yáng)少，偏寒性;少陽(yáng)、太陽(yáng)之人，陽(yáng)多陰少，偏熱性;并且在舌象、脈象、情志體態(tài)等方面各自表現(xiàn)出相應(yīng)的特征。見(jiàn)表3。

4?四象理論指導(dǎo)針灸臨床

在針灸臨床中，四象體質(zhì)模型可用于指導(dǎo)針灸刺激量的控制和刺灸手法的選擇，并對(duì)針灸得氣強(qiáng)弱和療效預(yù)期作出預(yù)判，形成了中醫(yī)體質(zhì)針灸理念?！鹅`樞·通天》曰：“太陰之人……不之疾瀉，不能移之;少陰之人……必審調(diào)之，其血易脫，其氣易敗也;太陽(yáng)之人……必謹(jǐn)調(diào)之，無(wú)脫其陰，而瀉其陽(yáng);少陽(yáng)之人……獨(dú)瀉其絡(luò)脈，則強(qiáng)氣脫而疾，中氣不足，病不起也”。這里認(rèn)為陽(yáng)性體質(zhì)針灸時(shí)刺激量宜小，陰性體質(zhì)刺激量宜大，強(qiáng)調(diào)了根據(jù)體質(zhì)來(lái)決定針灸的刺激量，對(duì)現(xiàn)代針灸的量效療程實(shí)施有參考指導(dǎo)作用。《靈樞·行針》中則指出了四象體質(zhì)人群在針刺時(shí)的得氣快慢和針刺后機(jī)體反應(yīng)的差異，如“重陽(yáng)之人……故神動(dòng)而氣先行;重陽(yáng)之人而神不先行者……此人頗有陰者也;針已出而氣獨(dú)行者……其陰氣多而陽(yáng)氣少;數(shù)刺乃知……此人之多陰而少陽(yáng)”。研究認(rèn)為，《靈樞·行針》中的體質(zhì)類(lèi)型與《靈樞·通天》所述是相對(duì)應(yīng)的，在針刺得氣反應(yīng)中表現(xiàn)為陽(yáng)性體質(zhì)得氣快、針感強(qiáng)，陰性體質(zhì)針感弱、得氣慢[27-28]?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)，四象體質(zhì)人群的穴位針刺感應(yīng)存在差異，少陽(yáng)人針刺感應(yīng)強(qiáng)于太陰人和少陰人[29]。并且，不同體質(zhì)的人因針刺的反應(yīng)不同，其療效也不同，偏陽(yáng)質(zhì)的人針刺得氣快，其患易治;偏陰質(zhì)的人針刺得氣慢，其患療效較慢[30]。據(jù)此，我們可知，四象理論在針灸臨床中以體質(zhì)差異為原則指導(dǎo)施術(shù)治療，陽(yáng)性體質(zhì)人群宜淺刺、留針時(shí)間短，灸量宜少;反之，陰性體質(zhì)人群宜深刺、久留針，灸量宜多。見(jiàn)表4。

除了運(yùn)用四象體質(zhì)模型的體質(zhì)針灸外，將四象理論融入刺灸法中，還演繹出一系列特色的四象刺灸手法。四時(shí)應(yīng)四象，將四象體質(zhì)的疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和治療方法與四時(shí)節(jié)令相匹配，形成了時(shí)令針灸法，是中醫(yī)四象理論的創(chuàng)新運(yùn)用?！端貑?wèn)·診要經(jīng)終論篇》載：“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”。《標(biāo)幽賦》載：“春夏瘦而刺淺，秋冬肥而刺深”。均強(qiáng)調(diào)了應(yīng)結(jié)合四時(shí)季節(jié)的變化來(lái)控制針刺深淺。針灸施術(shù)重視體質(zhì)差異、順應(yīng)四時(shí)之氣，是針灸得氣和療效發(fā)揮的內(nèi)、外環(huán)境基礎(chǔ)，在針灸臨床運(yùn)用中具有重要意義[31]。此外，子午流注針刺法、飛騰八法、靈龜八法等特色針刺法也是基于“天人相應(yīng)”思想將針刺手法與時(shí)辰參數(shù)相結(jié)合的一類(lèi)取穴針刺法，亦是四象理論在針灸學(xué)中運(yùn)用的體現(xiàn)[32-34]。

5?小結(jié)

四象理論是古人用于闡述事物規(guī)律和現(xiàn)象的哲學(xué)思想之一，是對(duì)陰陽(yáng)二元論的補(bǔ)充和細(xì)化?；凇疤烊讼鄳?yīng)”的思想下的人體的微觀生命系統(tǒng)與宇宙自然的宏觀生命系統(tǒng)之間的同構(gòu)性規(guī)律，四象成為中醫(yī)理論之一，并以四象體質(zhì)模型為核心內(nèi)涵。四象體質(zhì)模型運(yùn)用在針灸學(xué)中，對(duì)針灸刺激量的調(diào)控和刺灸手法的選擇創(chuàng)新、針灸得氣和療效的體質(zhì)性差異判定及中醫(yī)體質(zhì)針灸理念的形成都具有重要的意義。因此，未來(lái)對(duì)中醫(yī)四象體質(zhì)的鑒別標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更詳細(xì)的量化評(píng)價(jià)和大樣本調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯得尤為必要，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代人的生活習(xí)慣、生存環(huán)境和社會(huì)形態(tài)等方面多角度分析，使四象體質(zhì)模型更具有時(shí)代性和發(fā)展性，推動(dòng)四象理論更廣泛的運(yùn)用到醫(yī)療健康事業(yè)中。

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（2019-07-26收稿?責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）