楊宇 黎品泉 黎觀保

摘要?目的：探討阿侖膦酸鈉聯(lián)合活血益骨湯治療脊柱骨折的臨床效果。方法：選取2016年5月至2018年11月玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的中老年脊柱骨折手術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組術(shù)后應(yīng)用阿侖膦酸鈉，觀察組聯(lián)合應(yīng)用活血益骨湯，比較2組患者的臨床療效。結(jié)果：觀察組患者治療有效率為95.56%，對(duì)照組為82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組患者的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT），纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（DD）含量及視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）均顯著低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)和獨(dú)立生活能力評(píng)分（FIM）均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：阿侖膦酸鈉聯(lián)合活血益骨湯治療中老年脊柱骨折效果顯著，其有助于提高患者骨密度，減輕炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)血液流變狀態(tài)，緩解術(shù)后疼痛，對(duì)患者術(shù)后生活能力的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞?脊柱骨折;阿侖膦酸鈉;活血益骨湯;療效;炎性反應(yīng)遞質(zhì);骨密度;D-二聚體;纖維蛋白原

Abstract?Objective：To investigate the clinical effects of alendronate combined with Huoxue Yigu Decoction in the treatment of spinal fracture.Methods：A total of 90 middle-aged and old patients with spinal fracture were randomly divided into a control group and a study group with 45 cases in each group according to random number table.After the operation，alendronate sodium was used in the patients of 2 groups and Huoxue Yigu Decoction was used in the study group.Clinical effects of the 2 groups were compared.Results：The total effective rate was 95.56% in the study group and 82.22% in the control group（P<0.05）.After treatment，the levels of serum C-reactive protein（CRP），interleukin-6（IL-6），procalcitonin（PCT），fibrinogen（FIB）and D-Dimer（D-D）and visual analogue pain score（VAS）in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05），and Barthel Index and independent living ability score（FIM）were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Alendronate combined with Huoxueyigu Decoction has a significant effectS on the treatment of middle-aged and old patients with spinal fracture.It can help to improve the bone density，reduce the inflammatory reaction，regulate the state of hemorheology，relieve the postoperative pain，and promote the recovery of patients′ living ability after surgery.

Keywords?Spinal fracture; Alendronate sodium; Huoxue Yigu Decoction; Efficacy; Inflammatory factors; Bone density; D-dimer; Fibrinogen

中圖分類號(hào)：R289.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.016

近年來，中老年脊柱骨折隨著人口老齡化的加劇呈現(xiàn)出高發(fā)趨勢(shì)，脊柱骨折本身較為常見和嚴(yán)重，患者容易并發(fā)脊髓神經(jīng)和馬尾神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)癱瘓，威脅患者的生命安全[1]。目前，外科手術(shù)是臨床治療脊柱骨折的常用方式，隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脊柱骨折的臨床應(yīng)用越來越多，獲得了良好的療效[2]。但中老年人脊柱骨折患者因?yàn)槟挲g和自身身體因素，多合并骨質(zhì)疏松，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，而且骨折和手術(shù)會(huì)對(duì)其機(jī)體血液流變學(xué)和骨折部位的血液循環(huán)產(chǎn)生不利影響，患者術(shù)后恢復(fù)慢，會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，還有可能會(huì)誘發(fā)其他嚴(yán)重疾病，因此對(duì)中老年脊柱骨折患者術(shù)后的治療應(yīng)加強(qiáng)重視[3]。阿侖膦酸鈉是新一代的具有預(yù)防骨折和緩解骨質(zhì)疏松作用的雙磷酸鹽藥物，其長(zhǎng)期應(yīng)用能夠顯著降低骨質(zhì)疏松患者髖骨和脊柱等常見骨折的發(fā)生率，但其對(duì)患者骨折愈合過程中的影響目前仍存在爭(zhēng)議[4-5]?；钛婀菧陙響?yīng)用于本院骨折患者術(shù)后的恢復(fù)中取得了良好的效果，方中包括骨碎補(bǔ)、丹參、三七、紅花、桃仁等多種中藥，其可有效促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合[6]。基于此，本研究則主要是對(duì)阿侖膦酸鈉聯(lián)合活血益骨湯治療脊柱骨折的臨床療效及其對(duì)患者血清D-二聚體（DD）、纖維蛋白原（FIB）水平的影響進(jìn)行探討，從而為中老年脊柱骨折患者術(shù)后恢復(fù)的治療提供臨床依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2016年5月至2018年11月玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的中老年脊柱骨折手術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中男30例，女15例;年齡45～78歲，平均年齡（61.07±8.45）歲;受傷原因：高空墜落21例，重物砸傷10例，交通事故14例。觀察組中男33例，女12例;年齡45～78歲，平均年齡（60.97±8.69）歲;受傷原因：高空墜落19例，重物砸傷12例，交通事故14例。2組患者年齡、性別、受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過（倫理審批號(hào)：20170003），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

脊柱T10-L2胸腰段骨折，臨床表現(xiàn)包括傷后骨折處疼痛、畸形，下肢麻木或肢體感覺衰退，排尿困難，雙下肢癱瘓，大小便失禁等。X線片影像學(xué)表現(xiàn)主要為椎體高度、橫徑寬度、椎弓根間距等變化，CT掃描顯示胸腰椎病理解剖結(jié)構(gòu)、骨折位置、椎管受累情況、碎骨塊數(shù)目和椎管內(nèi)狹窄等表現(xiàn)，MRI顯示椎間盤、妊娠、神經(jīng)等損傷，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)

1）經(jīng)X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為胸腰段脊柱骨折，且提示椎體后緣骨折無明顯轉(zhuǎn)移;2）年齡≥45周歲;3）接受椎管減壓術(shù)、椎管內(nèi)固定術(shù)、植骨融合術(shù)等手術(shù)治療，手術(shù)之間不超過受傷后14 d。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能疾病者;2）陳舊性胸腰椎骨折者;3）不穩(wěn)定性骨折、中后柱損傷性骨折者;4）因合并結(jié)核、脊椎轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病而導(dǎo)致的病理性骨折或其他部位骨折者;5）精神疾病患者;6）治療前6個(gè)月應(yīng)用影響骨代謝及凝血功能藥物者;7）對(duì)本研究藥物存在禁忌證者;8）依從性差，無法進(jìn)行隨訪研究者。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

死亡和失訪患者。

1.6?治療方法

2組患者術(shù)后均給予生命體征觀察、常規(guī)抗生素抗感染治療、抗骨質(zhì)疏松治療、早期功能鍛煉等處理。患者同時(shí)口服阿侖膦酸鈉片（意大利Merck Sharp & Dohme Italia SPA，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130085），70 mg/次，1次/周，在每周固定的1 d晨起使服用。觀察組患者同時(shí)服用活血益骨湯，組方中藥物包括骨碎補(bǔ)15 g，丹參、三七、紅花、桃仁、山茱萸、牛膝、杜仲、續(xù)斷、山藥、獨(dú)活、土鱉蟲、葛根、白芍各10 g，炙甘草、當(dāng)歸、黃芪各6 g，均由本院中藥房提供中藥，并由中藥代煎室統(tǒng)一煎煮。上述藥物加水煎至200 mL，每日1劑，早晚各服用1次。2組患者均連續(xù)治療3周。

1.7?觀察指標(biāo)

疼痛情況評(píng)價(jià)：分別于治療前和治療后對(duì)2組患者手術(shù)骨折部位的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，評(píng)分0～10分，10分為劇痛，0分為無痛，評(píng)分越高表示疼痛程度越劇烈。

血清指標(biāo)檢測(cè)：分別于治療前和治療后抽取2組患者空腹靜脈血3 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒購(gòu)買自深圳晶美生物工程有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作;應(yīng)用日立7060全自動(dòng)生化分析儀、采用免疫比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，應(yīng)用德國(guó)Brahms公司儀器和試劑盒、采用雙抗夾心免疫法（ILMA）測(cè)定血清降鈣素原（PCT）水平，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。應(yīng)用日本希森美康（Sysmex）株式會(huì)社生產(chǎn)的CA7000全自動(dòng)凝血儀及其配套原裝進(jìn)口試劑檢測(cè)D-二聚體含量（DD）和纖維蛋白原（FIB）水平。

骨密度測(cè)定：分別于治療前和治療后應(yīng)用美國(guó)Lumar公司的QDR4500型雙能X線骨密度儀對(duì)2組患者的骨密度進(jìn)行測(cè)量，記錄骨密度值。

日常生活活動(dòng)能力（ADL）測(cè)定[8]：分別于治療前和治療后應(yīng)用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，該量表共包括10項(xiàng)內(nèi)容，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。

獨(dú)立生活能力測(cè)定[9]：分別于治療前和治療后應(yīng)用功能獨(dú)立性評(píng)定法（FIM）進(jìn)行評(píng)定，該量表包括運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能兩大維度，共包含18項(xiàng)內(nèi)容，最低分18分，最高分126分，分?jǐn)?shù)越高表示獨(dú)立生活能力越強(qiáng)，對(duì)他人依賴性越低。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后手術(shù)部位疼痛癥狀完全消失，影像學(xué)檢查顯示傷椎愈合良好，脊柱功能基本恢復(fù)，生活和工作不受影響為顯效;治療后手術(shù)部位疼痛明顯緩解，影像學(xué)檢查傷椎基本愈合，但生活和工作受到一定程度的影響為有效;治療后骨折部位疼痛無緩解，脊柱活動(dòng)明顯受限，影像學(xué)檢查顯示骨折部位無明顯變化，或愈合不良，生活和工作受到較大影響，無法正常進(jìn)行為無效[7]。治療有效率為顯效和有效例數(shù)和與總例數(shù)比值的百分率。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者臨床治療效果比較

治療3周后，對(duì)照組治療有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)比較

藥物治療前2組患者的血清IL-2、IL-6、PCT和CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組患者的血清IL-2水平無明顯變化，CRP、IL-6、PCT較藥物治療前顯著降低，且治療后觀察組CRP、PCT和IL-6顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者VAS評(píng)分、骨密度和血清D-D、FIB水平比較

治療前2組患者VAS評(píng)分、骨密度和血清DD、FIB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組患者的血清FIB和DD水平較藥物治療前均顯著降低，且治療后觀察組FIB和DD均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組患者的VAS評(píng)分比較藥物治療前顯著降低，腰椎骨密度顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但2組骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4?2組患者Barthel指數(shù)和FIM評(píng)分比較

治療前2組患者Barthel指數(shù)和FIM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組患者的Barthel指數(shù)、FIM評(píng)分較藥物治療前均顯著升高，且治療后觀察組患者的Barthel指數(shù)和FIM評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3?討論

對(duì)于中老年脊柱骨折患者，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致骨折最常見的誘因，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)病率隨年齡的增加而顯著升高。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查研究指出，有超過50%的住院婦女行常規(guī)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)其存在中度及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折改變[10]。另一項(xiàng)研究指出，約56%的腰背痛和老年骨折患者經(jīng)脊柱X線正側(cè)片檢查發(fā)現(xiàn)存在一個(gè)以上椎體骨折。對(duì)于此類患者，即便是接受了有效的手術(shù)治療，其再次骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著升高[11]。因此患者術(shù)后根據(jù)骨質(zhì)疏松情況評(píng)估結(jié)果給予其有效的抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)于緩解術(shù)后特疼痛、減少再次骨折的發(fā)生和促進(jìn)患者骨折的恢復(fù)、改善其預(yù)后生命質(zhì)量具有重要意義。

阿侖膦酸鈉是新一代雙磷酸鹽類藥物，具有強(qiáng)大的抗骨吸收作用，可提高骨鈣素含量，減少骨丟失，抑制破骨細(xì)胞的活性和促進(jìn)其凋亡，進(jìn)而可有效治療骨質(zhì)疏松癥[12]。研究發(fā)現(xiàn)，短期持續(xù)應(yīng)用阿侖膦酸鈉能夠明顯降低骨質(zhì)疏松患者髖部骨折、脊椎骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率。對(duì)于發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者應(yīng)用阿侖膦酸鈉能夠顯著提高患者的骨密度，同時(shí)不會(huì)對(duì)骨折愈合過程的骨強(qiáng)度增加、骨質(zhì)礦化等產(chǎn)生不利影響[13]。本研究中2組中老年脊柱骨折患者均給予阿侖膦酸鈉治療，結(jié)果顯示，治療后2組患者骨密度較治療前均顯著提高，提示其能有效抑制手術(shù)后患者的骨吸收，減少骨丟失，但這種作用對(duì)患者預(yù)后的具體作用還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究以明確。

脊柱骨折后因?yàn)楣钦郾旧?、手術(shù)和患者自身因素等造成骨折部位疼痛劇烈、機(jī)體炎性反應(yīng)激活，而且患者多數(shù)術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，這會(huì)極大地影響其血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致術(shù)后血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)血流障礙等，即中醫(yī)所說的骨折后“血瘀證”[14]。中醫(yī)認(rèn)為，脊柱骨折后患者因骨斷筋傷、血不循經(jīng)而出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢、濁氣聚集、升降失調(diào)、腑氣不通，氣血不通而致血瘀氣滯濕阻，因此治療應(yīng)以接骨續(xù)筋、活血化瘀、活血行氣、消腫止痛為主?；诖?，本研究對(duì)脊柱骨折術(shù)后患者應(yīng)用活血益骨湯治療治療，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證實(shí)其在促進(jìn)骨折患者術(shù)后恢復(fù)方面效果確切。該方藥中骨碎補(bǔ)為君藥，可止痛祛瘀，活血續(xù)傷，還可壯骨強(qiáng)筋，溫補(bǔ)腎陽;紅花、三七、桃仁、丹參為臣藥，進(jìn)可止痛祛瘀，活血調(diào)經(jīng)，消腫止痛，活血通經(jīng)等;牛膝可強(qiáng)筋骨，補(bǔ)肝腎，活血通經(jīng);杜仲可強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎，二者配伍可協(xié)同增強(qiáng)健骨強(qiáng)筋的作用;白芍能養(yǎng)血，配伍當(dāng)歸可明顯改善血虛肝郁;山藥能補(bǔ)腎氣，還能滋肺陰;葛根則能生津止渴，退熱解肌;黃芪可健脾補(bǔ)氣，益衛(wèi)固表，配伍當(dāng)歸能生血補(bǔ)氣;土鱉蟲則能接骨續(xù)筋，活血止痛;甘草調(diào)和諸藥。上述藥物配伍應(yīng)用，重在壯骨強(qiáng)筋，養(yǎng)血益氣，滋補(bǔ)肝腎，舒筋通絡(luò)[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用活血益骨湯治療的觀察組患者治療有效率更高，其治療后疼痛評(píng)分，血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)CRP、PCT、IL-6和凝血功能指標(biāo)DD、FIB降低更明顯，同時(shí)患者術(shù)后日常生活活動(dòng)能力和獨(dú)立生活能力改善更大，提示聯(lián)合活血益骨湯能有效緩解脊柱骨折患者術(shù)后的炎性反應(yīng)和疼痛程度，調(diào)節(jié)和改善血液流變狀態(tài)、微循環(huán)和凝血功能，進(jìn)而能有效促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)和生活能力的提高。

綜上所述，阿侖膦酸鈉聯(lián)合活血益骨湯治療中老年脊柱骨折效果顯著，其有助于提高患者骨密度，減輕炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)患者血液流變狀態(tài)，緩解術(shù)后疼痛，進(jìn)而可有效促進(jìn)患者術(shù)后生活能力的恢復(fù)。

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（2019-07-24收稿?責(zé)任編輯：楊覺雄）