雷雯 季艷丹 趙美云 裴瑞霞

摘要?目的：探討杞菊地黃湯聯(lián)合西藥治療2型糖尿病干眼癥的臨床療效。方法：選取2018年6月至2018年12月西安市中醫(yī)醫(yī)院眼科收治的2型糖尿病干眼癥患者110例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組55例（110眼）。對照組采取常規(guī)治療，觀察組在此基礎上加用杞菊地黃湯治療。評估2組綜合療效及安全性，比較治療前后淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌試驗（SIT）、瞼板腺分泌評分及生命質(zhì)量。結(jié)果：觀察組患者綜合治療有效率為90.91%，顯著高于對照組綜合有效率76.36%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組治療后BUT、SIT及視功能相關生命質(zhì)量量表（NEI-VFQ-25）評分均較治療前明顯升高（P<0.05），2組治療后瞼板腺分泌評分及瞼板腺缺失狀況評分較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。2組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：杞菊地黃湯聯(lián)合西藥對2型糖尿病干眼癥具有較高臨床療效，更有助于改善眼部癥狀，增加淚液分泌及提高生命質(zhì)量。

關鍵詞?杞菊地黃湯;2型糖尿病;干眼癥;肝腎陰虛型;淚膜破裂時間;淚液分泌;瞼板腺分泌評分;生命質(zhì)量

Abstract?Objective：To explore the clinical effects of Qiju Dihuang Decoction combined with Western medicine on type 2 diabetic xerophthalmia.Methods：A total of 110 patients with type 2 diabetic xerophthalmia admitted to Xi′an Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2018 to December 2018 were selected and divided into into a control group and a study group according to random number table method，with 55 cases（110 eyes）in each group.In control group，patients were given routine treatment，in study group，patients were given Qiju Dihuang Decoction on the basis of routine treatment.The efficacy and safety of the 2 groups were evaluated.The time of tear film rupture（BUT），lacrimal secretion test（SIT），tarsal gland secretion score and quality of life were compared before and after treatment.Results：The comprehensive effective rate of the study group was 90.91% significantly higher than that of the control group of 76.36%，with significant difference（P<0.05）.After treatment，BUT，SIT and NEI-VFQ-25 scores in both groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05）.After treatment，the meibomian gland secretion scores and meibomian gland deficiency score in both groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05）.The improvement in the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Qiju Dihuang Decoction combined with Western medicine has a high clinical effects on dry eye of type 2 diabetes mellitus，which is more conducive to improving eye symptoms，increasing tear secretion and improving quality of life.

Keywords?Qiju Dihuang Decoction; Type 2 diabetes mellitus; Xerophthalmia; Yin deficiency of liver and kidney type; Tear film rupture time; Tear secretion; Meibomian gland secretion score; Quality of life

中圖分類號：R276.7;R2-031;R587.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.021

干眼癥是臨床眼科常見疾病之一，由于不同視疲勞和理化因素影響淚液動力學和淚液質(zhì)量，導致淚膜穩(wěn)定性降低，引起眼癢、干澀、視物模糊，部分患者因眼睛極度干燥，表現(xiàn)為角膜上皮角質(zhì)化、破損及眼結(jié)膜充血，長久至此發(fā)生角膜病變，進而損傷視力[1]。近幾年來干眼癥人數(shù)日益增加，并覆蓋兒童、青少年和老年等各個年齡人群。由于干眼癥病因及發(fā)病機制復雜，各個干眼癥人群患病差別較大，合并慢性疾病的干眼癥患者具有各自自身特點，糖尿病是可能導致干眼癥的全身慢性疾病中與其關系最密切的代謝性疾病之一[2]。研究報道，2型糖尿病患者血糖水平升高，使得相應體液中葡萄糖水平及滲透壓增加，而淚液高滲透壓會改變黏蛋白結(jié)構(gòu)，并對淚膜穩(wěn)定性帶來破壞，致使淚液質(zhì)量異常[3]。中醫(yī)學認為，2型糖尿病干眼癥與肝腎組織密切相關，邪熱留戀致使肝腎陰虛，津液無法達到五臟，使目失濡養(yǎng)[4]。故臨床學者提出，在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合杞菊地黃湯治療，以便起到滋腎養(yǎng)肝及清頭明目的作用。本研究將杞菊地黃湯用于2型糖尿病干眼癥的臨床治療，患者臨床療效明顯提高且癥狀顯著改善。現(xiàn)將相關研究內(nèi)容總結(jié)如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2018年6月至2018年12月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的2型糖尿病干眼癥患者110例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組55例（110眼）。對照組中男31例，女24例，年齡30～77歲，平均年齡（48.82±3.64）歲，干眼癥病程3～21個月，平均病程（14.72±2.64）個月;觀察組中男36例，女19例，年齡28～78歲，平均年齡（48.52±3.95）歲，干眼癥病程3～22個月，平均病程（14.53±2.88）個月。2組一般資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批件號：2016016011）。

1.2?診斷標準?1）2型糖尿病西醫(yī)診斷與《中國2型糖尿病防治指南》[5]中相關診斷相符合：有多飲、多食、多尿及體質(zhì)量下降等典型糖尿病癥狀，加上隨機血糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖負荷后2 h后血糖≥11.1 mmol/L。干眼癥西醫(yī)診斷與《干眼臨床診療專家共識》[6]中診斷標準相符合：a.SIT≤5 mm5 min或BUT≤5 s，有視力波動、不適感、異物感、疲勞感、干燥感和燒灼感等主管癥狀之一;b.5 mm5 min

1.3?納入標準?符合干眼癥西醫(yī)診斷和肝腎陰虛型辨證分型標準，未有角膜接觸鏡配戴史，3個月未有眼部用藥史，6個月內(nèi)未有眼部外傷及手術史，患者對研究均知曉且簽署知情同意書。

1.4?排除標準?1型糖尿病及其他因素所致血糖升高者，近30 d內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者，因甲狀腺功能亢進和風濕免疫病引起的干眼者，精神及意識障礙者，處于妊娠或哺乳期者。

1.5?脫落與剔除標準?研究者無法按醫(yī)囑完成治療者，隨訪時臨床資料不完整者，患者或家屬要求停止治療或退出者，治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不良反應者。

1.6?治療方法?對照組采取常規(guī)治療，如治療原發(fā)病，去除病因，積極改善工作、生活和飲食環(huán)境，加強心理和健康教育，同時予以玻璃酸鈉滴眼液（參天制藥中國有限公司，國藥準字J20070064）治療，1滴/次，滴4次/d，2次滴眼間隔時間為4 h。觀察組在此基礎上加用杞菊地黃湯治療，方劑組成為山藥30 g、熟地黃20 g、枸杞、山萸肉、澤瀉、牡丹皮、茯芩、玄參、麥冬、川牛膝各15 g，生地黃12 g、菊花6 g、用水煎煮（中藥由本院中藥房提供及煎煮），每日1劑，分早晚服用。2組1個療程為10 d，共治療3個療程，服用期間戒煙戒酒，禁食油膩辛辣食物，保持良好生活和工作習慣。

1.7?觀察指標

1.7.1?淚膜破裂時間（Tear Break-up Time，BUT）采用Keratograph 5M眼表綜合分析儀系統(tǒng)對BUT進行測量：患者擺正頭位，并平視前方，若中心位與瞳孔對準時，叮囑瞬目2次后一直睜眼，每位患者均由同一位醫(yī)生平行檢測3次，從系統(tǒng)記錄中獲取BUT[9]。

1.7.2?淚液分泌試驗（Schlrmer I Test，SIT）使用淚液檢測濾紙條（5 mm×40 mm）檢測，將濾紙5 mm端折疊并置于眼瞼外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，檢測期間勿接觸角膜，待患者自然輕閉雙眼5 min后將濾紙條取出，并觀察濾紙潤濕長度。

1.7.3?眼瞼狀況?1）根據(jù)眼瞼分泌物情況評估上下瞼瞼板腺：正常瞼脂透明且清亮記為0分，瞼脂污濁記為1分，瞼脂伴有碎屑且污濁記為2分，瞼脂呈牙膏狀且稠厚記為3分，記錄上下瞼評分之和;2）瞼板腺缺失情況：瞼板腺未有缺失記為0分，瞼板腺缺失不超過1/3記為1分，瞼板腺缺失（1/3～2/3）記為2分，瞼板腺缺失超過2/3記為3分，記錄上下瞼缺失評分之和[9]。

1.7.4?生命質(zhì)量?采用視功能相關生命質(zhì)量量表（NEI-VFQ-25）評估生命質(zhì)量，量表內(nèi)容主要為眼痛、色覺、周邊視力、總體視力、社會功能、近遠距離活動、依賴程度、社會角色限制、精神健康和整體健康狀況共25個條目，采用6級評分進行評分，并將原始評分轉(zhuǎn)換為百分制，評分越高即生命質(zhì)量越高[10]。

1.7.5?安全性?觀察患者治療期間的安全性，主要為頭暈、便秘、胃腸道不適及氨基轉(zhuǎn)移酶升高等不良反應。

1.8?療效判定標準?臨床療效評價標準根據(jù)文獻[11]制定：治愈指治療后患者自覺臨床癥狀及角膜染色全部消失，BUT>10 s，SIT>10 mm5 min;顯效指治療后患者自覺臨床癥狀及角膜染色較前明顯改善，BUT>10 s，SIT>10 mm5 min;好轉(zhuǎn)指治療后患者自覺臨床癥狀較前改善，角膜染色顯示為稍許著色，BUT為（5～10）s，9 mm5 min>SIT>7 mm5 min;無效指治療后患者自覺癥狀未見改善或加重，BUT<5 s，SIT<5 mm5 min。有效率為治愈率、顯效率和好轉(zhuǎn)率之和。

1.9?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件并錄入Excel進行數(shù)據(jù)分析，BUT、SIT、瞼板腺分泌評分、瞼板腺缺失狀況評分及NEI-VFQ-25評分等計量資料以（±s）表示，經(jīng)柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫（Kolmogorov-Sminov）檢驗均符合正態(tài)分布，比較采用兩獨立樣本t檢驗，有效率和不良反應發(fā)生率以百分比表示，有效率比較采用u檢驗，不良反應發(fā)生率采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?臨床療效?觀察組患者綜合治療有效率（90.91% vs 75.36%）顯著高于對照組綜合有效率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2?治療前后BUT和SIT比較?2組患者治療前BUT和SIT比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組治療后BUT和SIT均較治療前明顯升高（P<0.05），觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3?治療前后眼瞼狀況及生命質(zhì)量比較?2組患者治療后NEI-VFQ-25評分均較治療前明顯升高（P<0.05），2組治療后瞼板腺分泌評分及瞼板腺缺失狀況評分較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組NEI-VFQ-25評分明顯高于對照組（P<0.05），而瞼板腺分泌評分及瞼板腺缺失狀況評分則明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4?安全性比較?觀察組治療期間不良反應主要為頭暈1例、便秘1例，對照組主要為氨基轉(zhuǎn)移酶升高1例、胃腸道不適2例，2組患者治療期間不良反應發(fā)生率（3.64% vs 5.45%）比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.210，P=0.647）。

3?討論

干眼癥是2型糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，主要因長期高血糖引起眼部血管循環(huán)障礙，眼部結(jié)構(gòu)營養(yǎng)供給受到影響，加上局部炎性反應會加速眼表細胞凋亡，進而引發(fā)異物感、眼干和畏光流淚等一系列臨床癥狀[12]。西醫(yī)治療2型糖尿病干眼癥能有效改善其臨床癥狀，而中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合，不僅能標本兼治，同時還能兼顧整體與局部，最終起到即有效又安全的治療效果[13]。

干眼癥在中醫(yī)中屬于“神水將枯”“白澀癥”等范疇，中醫(yī)學認為淚為肝之液，肝開竅于目，腎主津液，則潤養(yǎng)目珠。干眼癥患者多虛火上炎，灼津耗液，導致淚液分泌不足或減少，因此該病中醫(yī)病機為肝腎陰虛，故臨床治療原則為清熱明目及滋腎養(yǎng)肝[14]。本研究選用的杞菊地黃湯自六味地黃丸發(fā)展而來，方劑中熟地黃為君藥，可滋陰補腎及填精易髓;山萸肉和山藥共為臣藥，前者能補益肝腎、澀精止汗，后者可補脾養(yǎng)胃、生津益肺及補腎澀精，此君臣藥聯(lián)合具有滋養(yǎng)肝脾腎等功效;牡丹皮、澤瀉和茯苓同為佐使藥;其中澤瀉不僅能利水滲濕、泄熱通淋，同時還可制熟地黃戀邪滋膩;牡丹皮不僅能清熱涼血及活血化瘀，同時還能防山萸肉之溫澀;茯苓不僅可利水滲濕、健脾寧心，同時還可增山藥之健運。加之菊花能清熱散風、平肝明目，枸杞子滋補肝腎、益精明目，皆為平肝養(yǎng)肝之品。諸藥配伍共奏清熱明目、滋養(yǎng)肝腎的功效。本研究結(jié)果提示杞菊地黃湯聯(lián)合西藥能提高2型糖尿病干眼癥臨床療效，其與冷仲禹等[15]研究相一致。究其原因為中西醫(yī)結(jié)合從整體和局部角度進行綜合治療，可發(fā)揮標本兼治的效果[16]。

干眼癥是因眼表或淚液異常導致眼部不適、淚膜不穩(wěn)定及視功能異常的多因素性疾病[17]，觀察瞼板腺形態(tài)及檢測BUT、SIT能有效反映干眼癥治療效果[18]。動物試驗發(fā)現(xiàn)，菊花與枸杞子能減輕干眼癥大鼠角膜上皮損傷，緩解干眼癥家兔淚液減少癥狀[19]。陳淑惠等[20]研究發(fā)現(xiàn)，杞菊地黃湯不僅能明顯改善干眼癥淚液分泌及抑制淚液蒸發(fā)，同時還能調(diào)節(jié)眼部神經(jīng)系統(tǒng)，保持淚膜穩(wěn)定，進而保護眼部組織。本研究結(jié)果提示杞菊地黃湯聯(lián)合西藥能減輕干眼癥臨床癥狀，穩(wěn)定增加淚液分泌，其與陶娜等[21]研究報道相似，究其原因為杞菊地黃湯能減輕角膜上皮損傷，防止淚腺細胞凋亡，維護淚膜分泌量及淚膜穩(wěn)定性[22]。中文版NEI-VFQ-25量表符合中國人群特點，其效度和信度良好，是臨床評估視功能異?；颊哳A后生命質(zhì)量的專用量表[23]。本研究采用NEI-VFQ-25量表對患者治療前后生命質(zhì)量進行評估，同時考察治療安全性，結(jié)果顯示杞菊地黃湯聯(lián)合西藥治療能有效改善干眼癥患者生命質(zhì)量，且安全性較高，該結(jié)果與陶娜等[21]研究報道相似。

綜上所述，杞菊地黃湯聯(lián)合西藥對2型糖尿病干眼癥肝腎陰虛患者具有較高臨床療效，更有助于改善眼部癥狀，增加淚液分泌及提高生命質(zhì)量。然而本研究仍然有諸多不足，如調(diào)查研究樣本量較少，未有進一步深入研究其作用機制、遠期療效及安全性，因此后續(xù)研究需進一步擴大樣本量并深入的探討其作用機制、遠期療效和不良反應發(fā)生情況。

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（2019-06-23收稿?責任編輯：蒼寧）