崔國(guó)勝 郝有志 馬占峰 劉剛 李宗鍇

摘要?目的：探討手厥陰經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧對(duì)腦外傷后昏迷患者的促醒作用。方法：選取2015年12月至2018年12月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦外傷昏迷患者100例作為研究對(duì)象，按照住院號(hào)單雙分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。2組均予以常規(guī)治療，觀察組再予以手厥陰經(jīng)電刺激治療，療程均為4周。比較2組患者治療前、治療后椎-基底動(dòng)脈血流速度、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）、生命質(zhì)量變化并比較，評(píng)價(jià)2組療效、蘇醒率和蘇醒時(shí)間。結(jié)果：觀察組患者在改善患者左椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、左椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、GCS評(píng)分、腦電圖評(píng)分量表（EEG評(píng)分）、殘廢等級(jí)量表（DRS評(píng)分）、心理功能、日常生活、社會(huì)功能、物質(zhì)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者，且觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組，平均蘇醒時(shí)間低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：手厥陰經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧腦外傷后昏迷具有促醒作用，這可能和該方法能改善腦部血流量，促進(jìn)腦部病理生理恢復(fù)，緩解昏迷和腦功能障礙有關(guān)。

關(guān)鍵詞?手厥陰經(jīng)電刺激;高壓氧;腦外傷后昏迷;促醒;椎-基底動(dòng)脈血流速度;格拉斯哥昏迷評(píng)分;生命質(zhì)量;臨床研究

Abstract?Objective：To explore the effects of hand Jueyin electrostimulation combined with hyperbaric oxygen on coma patients after brain injury.Methods：A total of 100 cases of patients with coma caused by brain injury admitted to Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from Dec.2015 to Dec.2018 were randomly divided into 2 groups：a control group and an observation group，with 50 cases in each group.The 2 groups were given conventional treatment.The observation group was given hand Jueyin electrostimulation and the course of the disease was 4 weeks.The blood flow velocity of vertebrobasilar artery，Glasgow Coma Score（GSC score）and quality of life of the patients in the 2 groups were compared at the time of admission and at the end of the course of treatment.Results：In the observation group，the systolic peak velocity（VS），diastolic velocity（VD），mean velocity（VM），left vertebral artery，pulsatile index（PI），GSC score，EEG score，DRS score，psychological function，daily life，social function，the material function scores were better than those of the control group，and the total clinical effective rate of the observation group was higher than that of the control group，and the average recovery time was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Electric stimulation of hand Jueyin combined with hyperbaric oxygen can promote coma，which may be related to the improvement of cerebral blood flow，the recovery of brain pathophysiology，the alleviation of coma and the degree of brain dysfunction.

Keywords?Electrical stimulation of Hand-Jueyin meridian; Hyperbaric oxygen; Coma after brain trauma; Awakening; Vertebrobasilar artery blood flow velocity; Glasgow coma score; Quality of life; Clincal research

中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.024

腦外傷后昏迷不醒是神經(jīng)外科常見(jiàn)癥狀，我國(guó)人口眾多，每年因交通事故傷、墜落傷等引起腦外傷后昏迷有約200萬(wàn)，而這其中有3/4患者存在不同程度殘廢，給家庭和社會(huì)帶來(lái)一系列嚴(yán)重問(wèn)題[1]。故如何使嚴(yán)重顱腦外傷后昏迷患者早日蘇醒成為神經(jīng)外科救治日益突出問(wèn)題。常規(guī)治療方法有維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使用兒茶酚胺和膽堿能激動(dòng)劑等藥物促醒，高壓氧治療，音樂(lè)治療，親情治療，神經(jīng)干細(xì)胞和基因治療等。這些方法在一定程度上能促進(jìn)蘇醒，但臨床上仍有較多患者治療后仍昏迷不醒，甚至呈持續(xù)性植物生存狀態(tài)，部分患者還可能因此死亡。近些年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和進(jìn)步，神經(jīng)電刺激對(duì)長(zhǎng)期昏迷患者有確切療效，但是電刺激不同方式就會(huì)產(chǎn)生不同結(jié)局。從中醫(yī)角度看，腦外傷為頭部外傷范疇，外傷后腦破裂，血液流出脈外，而頭為諸陽(yáng)之會(huì)，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，腦絡(luò)受損則氣血逆亂，周流不暢，瘀血閉阻腦竅，腦神明失養(yǎng)，蒙蔽清竅，誘發(fā)昏迷，又津液不行，痰濁自生，痰濁內(nèi)阻上逆清竅加重昏迷[2]。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循行看，手厥陰經(jīng)和腦竅緊密相關(guān)，其起于胸中，屬心包，下膈，聯(lián)絡(luò)三焦，外行從胸中出于側(cè)胸上部，循行上肢內(nèi)側(cè)中部，入無(wú)名指端，是治療神志疾病主要經(jīng)絡(luò)?；诖?，本研究采用手厥陰經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧治療腦外傷后昏迷。現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2015年12月至2018年12月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦外傷昏迷患者100例作為研究對(duì)象，按照住院號(hào)單雙分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組患者中男34例，女16例，平均年齡（50.24±4.62）歲，平均病程（5.45±3.14）d，顱內(nèi)損傷情況：顱內(nèi)血腫19例，腦干損傷8例，腦挫裂傷12例，硬膜血腫11例，平均格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）（5.62±1.34），平均受傷至入院時(shí)間（1.32±0.46）h，觀察組患者中男35例，女15例，平均年齡（50.26±4.61）歲，平均病程（5.43±3.12）d，顱內(nèi)損傷情況：顱內(nèi)血腫20例，腦干損傷7例，腦挫裂傷14例，硬膜血腫9例，平均GCS評(píng)分（5.61±1.32），平均受傷至入院時(shí)間（1.29±0.44）。2組患者年齡、性別、病程、損傷情況、受傷至入院時(shí)間、GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本方案經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施（倫理審批號(hào)：2015年第21號(hào)）。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《顱腦創(chuàng)傷性昏迷診斷與治療》[3]進(jìn)行，即有明確腦外傷病史，且經(jīng)影像學(xué)檢查明確為腦外傷，符合以下條件：1）對(duì)自身及周圍環(huán)境缺乏認(rèn)識(shí)，不能與他人交流;2）缺乏對(duì)視聽觸或有害刺激持續(xù)的或重復(fù)的、有目的的或隨意的行為反應(yīng)，但反射動(dòng)作或自發(fā)睜眼可存在;3）缺乏對(duì)語(yǔ)言的理解和表達(dá)能力;4）有睡眠覺(jué)醒周期，下丘腦及腦干自主神經(jīng)功能良好。通過(guò)治療及護(hù)理可以維持生命;5）大小便失禁;6）腦腦神經(jīng)反射不同程度的存在，脊髓反射存在。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，辨證為頭顱外傷，證型為實(shí)證，主癥為不省人事、神昏譫妄、昏聵不醒，次癥為肢體困倦水腫，局部瘀血，舌質(zhì)紫暗，脈弦。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)

1）有外傷史，傷后1 h入院，經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷;2）年齡20～70歲;3）既往無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心腦血管等重要臟器嚴(yán)重疾患，目前處于昏迷狀態(tài);4）入院時(shí)GCS評(píng)分<8分;5）簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）未經(jīng)處理的氣胸和活動(dòng)性出血;2）血壓過(guò)高，一般血壓超過(guò)21.33/14.67 kPa;3）嚴(yán)重肺氣腫疑右肺大泡者;4）有嚴(yán)重出血傾向;5）患有流感、肺結(jié)核、肝炎等傳染病患者;6）身體有植入物者。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）高壓氧治療過(guò)程中血壓升高;2）治療中出現(xiàn)顱內(nèi)出血;3）治療過(guò)程中出現(xiàn)皮膚病變。

1.6?治療方法

對(duì)照組予以西醫(yī)一般處理，如醒腦靜（無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020563）20 mL混合葡萄糖氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，腦蛋白水解物（吉林省長(zhǎng)源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22024372）50 mL混合氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)4周。并予以語(yǔ)言刺激、聲光刺激、物理療法等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用手厥陰經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧治療。高壓氧治療在顱腦損傷后生命體征平穩(wěn)，排除顱內(nèi)活動(dòng)性出血開始。選擇GY3400型大型空氣加壓艙，壓力為0.25 kPa，運(yùn)用呼吸面罩給氧20 min，3次/d，呼吸氧氣間隔時(shí)間為10 min，每周治療5 d，間隔2 d，連續(xù)治療4周。手厥陰經(jīng)電刺激采用華佗牌SDⅡ型電針儀，選擇非對(duì)稱雙向脈沖連續(xù)波，選擇刺激穴位有內(nèi)關(guān)、曲澤、郄門、間使、大陵，刺激參數(shù)為脈寬0.5 ms，輸出脈沖頻率0～40 Hz，刺激強(qiáng)度以患者出現(xiàn)雙側(cè)手指略微收縮為準(zhǔn)，30 min/次，1次/周，連續(xù)治療4周。

1.7?觀察指標(biāo)

1）觀察2組治療前、治療后椎-基底動(dòng)脈血流速度變化并比較。采用JYQTCD-2000型彩色多普勒超聲儀，以枕窗為準(zhǔn)，取深度55～80 cm，對(duì)左側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，取Vs、Vd、Vm、PI為檢測(cè)指標(biāo)[5]。2）觀察2組治療前、治療后格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）、腦電圖評(píng)分量表（EEG評(píng)分）、殘廢等級(jí)量表（DRS評(píng)分）變化并比較[6-7]。GCS評(píng)分包括語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)和肢體反應(yīng)3個(gè)維度，總分3～15分，12～15分為輕度，9～11分為中度，3～8分為重度。DRS評(píng)分反映腦功能障礙情況，包括認(rèn)知能力、喚醒程度、覺(jué)醒程度、對(duì)疾病適應(yīng)情況，對(duì)社會(huì)適應(yīng)力，總分0～30分，分?jǐn)?shù)和預(yù)后負(fù)相關(guān)。EEG評(píng)分反映腦功能，減輕1級(jí)為1分，2級(jí)以上為2分，分?jǐn)?shù)越高則腦功能改善越明顯。3）評(píng)價(jià)2組治療前、治療后生命質(zhì)量情況，根據(jù)QLQ-C30生命質(zhì)量核心量表進(jìn)行[8]，指標(biāo)包括心理功能、日常生活、社會(huì)功能、物質(zhì)功能，每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則生命質(zhì)量越高。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)2組療效，以GCS評(píng)分為準(zhǔn)，基本痊愈為GCS評(píng)分15分，意識(shí)清楚，癥狀消失，語(yǔ)言流暢，CT檢查無(wú)陽(yáng)性;顯效為GCS評(píng)分13分，意識(shí)清楚，癥狀緩解，CT檢查基本正常;有效為GCS評(píng)分提高2分，意識(shí)恢復(fù)，存在意識(shí)損傷，生活不能自理，CT無(wú)好轉(zhuǎn);無(wú)效為GCS評(píng)分無(wú)變化[9]。并比較蘇醒平均時(shí)間和蘇醒率（蘇醒例數(shù)/總數(shù)×100%）。治療有效率=臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者椎基底動(dòng)脈血流速度指標(biāo)比較

2組治療前Vs、Vd、Vm、PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組治療后左椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的Vs、Vd、Vm較治療前顯著升高，左椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的PI較治療前顯著降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖1～8。