黃旭麗，熊淑英，陳水蓮，余 強(qiáng)

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒童保健科，廣東 深圳 518045)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的定義，低出生體重指的是出生體重低于2 500g，它是兒童死亡率(特別是新生兒死亡率)最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)也是兒童和成人的主要健康預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。低出生體重在發(fā)展中國(guó)家和較貧窮社會(huì)階層的兒童中非常普遍。1990年黃醒華等研究顯示，我國(guó)低出生體重兒發(fā)生率在4.75%～8.50%之間，其中足月小樣兒(low birth weight at term)和早產(chǎn)兒各占一半。足月小樣兒指胎齡在37周以后，胎兒出生體重<2 500g者或者低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)的嬰兒。由于胎齡估計(jì)與收集存在困難，特別是在中低收入國(guó)家，因此關(guān)于足月小樣兒的報(bào)道較少見(jiàn)。目前有零散報(bào)道足月小樣兒常伴有體格、智力和行為等不同程度障礙[1-3]。這些報(bào)道的研究群體、研究設(shè)計(jì)以及評(píng)價(jià)方法各異，結(jié)果解釋具有局限性，足月小樣兒對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響尚無(wú)定論。

氣質(zhì)指的是個(gè)體對(duì)生命早期出現(xiàn)的內(nèi)部和外部刺激的反應(yīng)能力的差異，這些刺激在調(diào)節(jié)情緒、注意力、行為和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)方面發(fā)揮著重要的作用。1997年姚凱南的研究顯示，與正常兒相比，高危兒氣質(zhì)評(píng)價(jià)中存在較多的行為和社會(huì)適應(yīng)問(wèn)題。然而，關(guān)于足月小樣兒氣質(zhì)的研究鮮有報(bào)道。為了探索足月小樣兒的神經(jīng)發(fā)育情況與氣質(zhì)類(lèi)型特點(diǎn)，現(xiàn)將本院兒童保健科于2019年就診的足月小樣兒的臨床資料分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒童保健科2019年1月至2019年12月期間就診的全部足月小樣兒共118例為研究對(duì)象，年齡為4～36月齡，其中男性52例(44%)，女性66例(56%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：孕周37～42w，出生體重<2 500g者納入本研究。同時(shí)，采用1∶1配對(duì)的方法，按性別和年齡相似的原則，隨機(jī)抽取正常體檢嬰幼兒118人為對(duì)照組。兩組共236人。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意且自愿參與研究。

1.2資料收集

1.3研究方法

1.3.1神經(jīng)發(fā)育評(píng)估

使用Gesell嬰幼兒發(fā)育檢查量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行發(fā)育評(píng)估，得出總的發(fā)育水平和大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)、個(gè)人社交五個(gè)能區(qū)的發(fā)育商(developmental quotient，DQ)以及發(fā)育月齡。評(píng)估指標(biāo)：①發(fā)育落后：DQ<70；②疑似發(fā)育落后：DQ為70～85。

1.3.2氣質(zhì)評(píng)估

采用Carey兒童氣質(zhì)量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行氣質(zhì)評(píng)定。評(píng)價(jià)得出9個(gè)氣質(zhì)維度，分別為：活動(dòng)水平、節(jié)律性、趨避性、適應(yīng)性、反應(yīng)強(qiáng)度、心境因子、持久性、注意分散度、反應(yīng)閾；評(píng)分范圍為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明該項(xiàng)的特征越明顯。劃分為3個(gè)氣質(zhì)類(lèi)型：難養(yǎng)型、中間型、易養(yǎng)型。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組體格生長(zhǎng)發(fā)育情況

研究組的出生體重、出生身長(zhǎng)、出生頭圍、Apgar評(píng)分(1 min)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-18.781、-12.448、-32.510、-2.790，均P<0.05)，見(jiàn)表1。隨著年齡的增長(zhǎng)，研究組的體重及身高均低于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-4.020、-6.310，均P<0.05)。研究組發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩18例，消瘦12例，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為17.381、10.624，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組出生情況比較結(jié)果

表2 兩組生長(zhǎng)發(fā)育情況的比較

2.2兩組神經(jīng)發(fā)育情況

根據(jù)Gesell測(cè)試的結(jié)果，研究組的發(fā)育水平、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作的平均DQ值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-2.375、-2.813、-3.076，均P<0.05)，而兩組的適應(yīng)性、語(yǔ)言及個(gè)人社交DQ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。本研究暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后患者；研究組中有18例疑似發(fā)育落后，兩組分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.380，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組神經(jīng)發(fā)育的DQ情況比較結(jié)果

表4 兩組總的DQ分值比較結(jié)果[n(%)]

2.3兩組氣質(zhì)情況

兩組氣質(zhì)均以中間型(研究組：54.24%；對(duì)照組：55.08%)為主，兩組易養(yǎng)型、中間型、難養(yǎng)型的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。研究組的活動(dòng)水平、趨避性、反應(yīng)閾的平均值高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.910、4.309、8.625，均P<0.05)，而節(jié)律性、反應(yīng)強(qiáng)度的平均值低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-3.367、-3.711，均P<0.05)，適應(yīng)性、心境因子、持久性、注意分散的平均值差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表6。

表5 兩組氣質(zhì)類(lèi)型的比較結(jié)果[n(%)]

表6 兩組氣質(zhì)因子的比較結(jié)果

3討論

低出生體重的比例在發(fā)展中國(guó)家可高達(dá)17%，在部分地區(qū)可超過(guò)40%[4]。低出生體重兒是影響新生兒健康和存活的重要預(yù)測(cè)機(jī)制，研究低出生體重兒中的足月小樣兒的神經(jīng)發(fā)育情況與氣質(zhì)類(lèi)型特點(diǎn)同樣意義重大。

3.1足月小樣兒神經(jīng)發(fā)育情況分析

阮婉芬等[5]通過(guò)對(duì)83例足月小樣兒與40例正常足月兒的對(duì)照分析顯示，足月小樣兒DQ值在不同年齡段較正常足月兒有不同程度的低下，但均在正常范圍內(nèi)，無(wú)智能低下者(DQ<85)。Mello等[6]采用貝利量表測(cè)量足月小于胎齡兒和足月適于胎齡兒出生第一年的發(fā)育情況，結(jié)果顯示小于胎齡兒的得分低于適于胎齡兒。本組資料中，采用Gesell測(cè)試量表測(cè)定研究對(duì)象的神經(jīng)發(fā)育情況，結(jié)果顯示足月小樣兒的發(fā)育水平DQ低于正常體檢兒童，各能區(qū)以大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)動(dòng)作落后最為突出，本研究結(jié)果與上述報(bào)道相似。值得注意的是，本研究的研究組中15.25%的兒童存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。Ahishakiye等[7]對(duì)來(lái)自盧旺達(dá)445名兒童研究顯示，神經(jīng)發(fā)育遲緩的主要預(yù)測(cè)因子是生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。生命早期是發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期大腦神經(jīng)通路迅速發(fā)展，從受孕到兩歲時(shí)都在擴(kuò)散。這一時(shí)期的應(yīng)激源包括早產(chǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷或壓力，都會(huì)對(duì)大腦結(jié)構(gòu)造成長(zhǎng)期影響[8]。足月小樣兒的生長(zhǎng)發(fā)育追趕不良可能會(huì)影響大腦結(jié)構(gòu)構(gòu)建，從而影響神經(jīng)發(fā)育的發(fā)展。因此，對(duì)足月小樣兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和生長(zhǎng)發(fā)育管理可能有利于促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。2005年倪宏等研究表明，對(duì)低出生體重兒行早期干預(yù)可以促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育，干預(yù)時(shí)間越早，效果越好。嬰兒早期良好的刺激對(duì)大腦結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生積極作用。因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)足月小樣兒的隨訪管理，提供系統(tǒng)、綜合的保健指導(dǎo)，幫助他們擺脫宮內(nèi)不利因素，進(jìn)行合理的生長(zhǎng)追趕，促使其更好地生長(zhǎng)發(fā)育以縮小乃至消除與足月正常兒的差距。

3.2足月小樣兒的氣質(zhì)類(lèi)型分析

氣質(zhì)是人格發(fā)展的基礎(chǔ)，主要由生物學(xué)決定，相對(duì)穩(wěn)定而持久。早期氣質(zhì)特征對(duì)兒童的身心健康以及未來(lái)良好的個(gè)性形成起重要的作用。高危兒群體的氣質(zhì)特點(diǎn)是否與正常分娩的兒童存在差異至今尚無(wú)定論。2005年Kerestes報(bào)道低出生體重的早產(chǎn)兒氣質(zhì)特點(diǎn)與足月兒無(wú)明顯差異。2007年鄒紅梅等和2011年梁沂等應(yīng)用Carey嬰兒氣質(zhì)問(wèn)卷對(duì)高危兒(早產(chǎn)兒、足月小樣兒、新生兒肺炎、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息、高膽紅素血癥等)及正常嬰兒的測(cè)試結(jié)果顯示，兩組氣質(zhì)類(lèi)型相近，分布無(wú)差異，僅在部分氣質(zhì)維度存在差異。與正常兒童相比，高危兒可能更傾向于活動(dòng)量小、節(jié)律性過(guò)強(qiáng)、易退縮等氣質(zhì)特點(diǎn)。本研究中，足月小樣兒與正常體檢兒童的氣質(zhì)類(lèi)型分布無(wú)明顯差異。然而，兩組的活動(dòng)水平、節(jié)律性、趨避性、反應(yīng)強(qiáng)度、反應(yīng)閾評(píng)分存在差異且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與正常體檢兒童相比，足月小樣兒在游戲、進(jìn)食、穿衣或洗澡等日?；顒?dòng)中身體活動(dòng)量較高；在進(jìn)食、睡眠、大小便等節(jié)律性生理活動(dòng)中規(guī)律性較差；對(duì)聲、光刺激、新環(huán)境、新變化可能會(huì)更加容易表現(xiàn)為不適。氣質(zhì)無(wú)好壞之分，不同的氣質(zhì)特點(diǎn)需要有不同的教養(yǎng)方法。如果孩子的氣質(zhì)特點(diǎn)與其環(huán)境相適應(yīng)，將會(huì)對(duì)孩子的發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。一般情況下，氣質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，但會(huì)受到環(huán)境因素的影響，特別是父母的養(yǎng)育行為。有學(xué)者研究表明，早期教育可以使難養(yǎng)型氣質(zhì)嬰兒減少，促進(jìn)嬰幼兒氣質(zhì)良好發(fā)展[9]。因此，要結(jié)合幼兒的氣質(zhì)特點(diǎn)，指導(dǎo)家長(zhǎng)在日常撫養(yǎng)中給予適當(dāng)?shù)拇碳ず鸵龑?dǎo)，通過(guò)環(huán)境因素的積極作用來(lái)調(diào)試嬰幼兒氣質(zhì)的發(fā)展，促進(jìn)良好性格的培養(yǎng)。

綜上所述，本研究提示足月小樣兒的神經(jīng)發(fā)育水平低于正常體檢兒童，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩可能是導(dǎo)致足月小樣兒神經(jīng)發(fā)育水平偏低的原因，對(duì)足月小樣兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和生長(zhǎng)發(fā)育管理可能有利于促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。足月小樣兒和正常兒童的氣質(zhì)類(lèi)型分布無(wú)差異，然而在部分氣質(zhì)維度中存在明顯差異，如與正常體檢兒童相比，足月小樣兒在游戲、進(jìn)食、穿衣或洗澡等日?；顒?dòng)中身體活動(dòng)量較高；在進(jìn)食、睡眠、大小便等節(jié)律性生理活動(dòng)中規(guī)律性較差；對(duì)聲、光刺激、新環(huán)境、新變化可能會(huì)更加容易表現(xiàn)為不適。早期干預(yù)與教養(yǎng)指導(dǎo)可促進(jìn)嬰幼兒氣質(zhì)良好發(fā)展。另外，為了更好地促進(jìn)足月小樣兒的生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期健康檢查的重要性，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好科學(xué)育兒工作。