鐘淑娟，高新茹

(西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲中心，陜西 西安 710061)

恥骨聯(lián)合是一個獨特的關(guān)節(jié)，由夾在恥骨關(guān)節(jié)面之間的纖維軟骨盤構(gòu)成。它能抵抗拉力、剪切力和壓縮力，并能在大多數(shù)成年人的生理條件下進行少量的運動(最多2mm位移和1次旋轉(zhuǎn))。在妊娠過程中，相關(guān)激素如松弛素誘導(dǎo)聯(lián)合軟骨邊緣的吸收和纖維軟骨盤的結(jié)構(gòu)改變，增加聯(lián)合軟骨的寬度和移動性，使恥骨聯(lián)合間距在一定程度上增大，然而恥骨聯(lián)合間距過度增大，則會誘發(fā)恥骨聯(lián)合區(qū)域的疼痛，導(dǎo)致負重活動困難，如行走、爬樓梯，以及在床上翻身等出現(xiàn)困難，給孕婦造成生理上及心理上的影響[1]。由于各個地區(qū)診斷意識等不同，恥骨聯(lián)合分離在妊娠期的發(fā)生率存在明顯的地區(qū)差異性，部分地區(qū)為1∶300～1∶300 000[2]，部分地區(qū)則能高達37.5%[3]。產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離常用的治療方法是保守治療，如側(cè)臥位的臥床休息及骨盆帶的應(yīng)用，加上根據(jù)個體差異而采取的物理療法，如漸進式的運動、伸展，以及腰部、骨盆肌肉力量穩(wěn)定性的運動，將有助于癥狀更早的緩解[4]。但物理療法不適用于妊娠期恥骨聯(lián)合分離的患者，這也使得該部分病人在孕期將持續(xù)承受著恥骨聯(lián)合區(qū)域的疼痛。因此，亟待了解妊娠期恥骨聯(lián)合間距的影響因素，以便我們對高危人群盡早的采取宣教及預(yù)防措施。本研究通過對584例正常妊娠期婦女恥骨聯(lián)合間距的測量，并同時記錄這些孕婦的基本情況，如年齡、停經(jīng)周數(shù)、妊娠次數(shù)、順產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及該孕周時孕婦體重指數(shù)、胎兒的估計體重，以了解與恥骨聯(lián)合間距大小關(guān)系較為密切的影響因素，為妊娠期恥骨聯(lián)合分離的預(yù)防提供一定的幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9月至2019年3月于西北婦女兒童醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查的584例妊娠婦女，均為單胎，所有受檢者無外傷史，無糖尿病、高血壓等妊娠并發(fā)癥。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

記錄每個婦女的年齡、停經(jīng)孕周、妊娠次數(shù)、順產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕期體質(zhì)量指數(shù)及胎兒估計體重。使用Philips HD15彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為2～5MHz，充分暴露恥骨聯(lián)合部位，清晰顯示兩側(cè)恥骨，經(jīng)會陰測量兩側(cè)恥骨間前上邊界的最小距離，見圖1。

圖1 A、B圖為兩側(cè)的恥骨，C、D圖為測量兩側(cè)恥骨間前上邊界的最小距離

1.3重復(fù)性檢驗

為了驗證該測量方法是否具有可重復(fù)性，我們對其進行了重復(fù)性檢驗：①同一醫(yī)生對孕30周的某一孕婦進行5次的重復(fù)測量，得到一組測量數(shù)據(jù)(a1～a5)，并計算其相對標準偏差(relative standard deviation，RSD)；②通過5位不同的高年資醫(yī)生(均為主治醫(yī)師以上職稱)對該患者分別進行1次測量，得到5個測量值(b1～b5)，并計算其RSD。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1重復(fù)性檢驗結(jié)果

a1～a5組數(shù)據(jù)均值及標準差為(5.74±0.11)mm，通過公式(RSD=標準差/均值×100%)得出RSD為2.0%；b1～b5組數(shù)據(jù)均值及標準差為(5.68±0.15)mm，RSD為2.6%。兩組數(shù)據(jù)的RSD均小于3%，說明該測量方法具有可重復(fù)性。

2.2研究對象基本情況

研究對象的平均年齡為(29.8±3.8)歲，恥骨聯(lián)合間距均值(5.2±1.4)mm，99%的上側(cè)界值為9.4mm，見表1。

表1 孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒體重及孕婦恥骨聯(lián)合間距

2.3恥骨聯(lián)合間距與各因素間的相關(guān)性

分析恥骨聯(lián)合間距與各因素間的相關(guān)性，結(jié)果顯示妊娠期間恥骨聯(lián)合間距與孕婦的停經(jīng)周數(shù)、順產(chǎn)次數(shù)存在正相關(guān)(r值分別為0.294、0.160，均P<0.05)，與孕婦的年齡存在負相關(guān)(r=-0.155，P<0.05)，與孕婦的妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(r值分別-0.039、0.082、-0.022，均P>0.05)，見表2。

表2 恥骨聯(lián)合間距與各因素間的相關(guān)性

3討論

3.1妊娠期恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)的變化

恥骨聯(lián)合形成于中線的恥骨連接處，恥骨上韌帶附著于恥骨嵴和恥骨結(jié)節(jié)；恥骨下韌帶連接恥骨聯(lián)合面下緣，包圍恥骨弓。因此，它們可以很容易地承受通常范圍內(nèi)的應(yīng)力(壓縮、張力、剪切和扭轉(zhuǎn))，而不受破壞。上、下面及前面都有韌帶加強使它活動極其有限，臨床上很少出現(xiàn)明顯的癥狀或體征。而妊娠期間恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)會有一定的改變，因此受到學(xué)者的關(guān)注。

在妊娠期間，為了順應(yīng)生產(chǎn)過程中胎兒的順利分娩，恥骨聯(lián)合會發(fā)生明顯的解剖學(xué)改變，比如恥骨間隙的擴大和恥骨聯(lián)合處活動能力的增強。一般非孕期恥骨聯(lián)合間距較窄處寬度為4.6mm，孕婦的平均寬度為6.5mm，本文研究數(shù)據(jù)恥骨聯(lián)合間距的平均寬度為5.2mm，較文獻報道的非孕期恥骨聯(lián)合間距增大。

3.2妊娠期恥骨聯(lián)合間距變化的影響因素

妊娠期恥骨聯(lián)合間距的擴大早在妊娠8～10周時開始，而且持續(xù)進展[5]。妊娠早期黃體分泌高濃度的松弛素和黃體酮，這種功能在懷孕12周左右由胎盤和蛻膜維持，松弛素可以改變恥骨聯(lián)合膠原蛋白的結(jié)構(gòu)，降低膠原蛋白合成，增加膠原蛋白降解，并使其含水量增加，導(dǎo)致軟化和松弛[5]。此外，對嚙齒類動物的研究發(fā)現(xiàn)松弛素還能夠調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)的組成和組織結(jié)構(gòu)，從而在懷孕期間恥骨聯(lián)合的動力學(xué)性能上發(fā)揮關(guān)鍵作用[6]。雌激素能夠明顯增強松弛素的效能，而黃體酮則完全拮抗該激素。妊娠晚期血清黃體酮濃度下降，此時雌激素、松弛素濃度開始升高，因此，松弛素在晚期妊娠中產(chǎn)生的效能最大。

恥骨聯(lián)合間距在整個妊娠期除了受松弛素影響外，還受到其他因素影響。Urraca-Gesto等[4]研究了非孕期恥骨聯(lián)合間距與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、曾經(jīng)妊娠期間胎兒測量值、第二產(chǎn)程的長短及生育次數(shù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)年齡是顯著影響恥骨聯(lián)合間距的因素，而與體質(zhì)量指數(shù)、既往胎兒測量值等無顯著相關(guān)。Alicioglu等[7]學(xué)者也研究發(fā)現(xiàn)非孕期恥骨聯(lián)合間距與胎次或體質(zhì)量指數(shù)之間無相關(guān)性。本研究通過對583例孕婦的恥骨聯(lián)合間距及其他相關(guān)因素，如孕婦年齡、停經(jīng)孕周、妊娠次數(shù)、順產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)及胎兒體重進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)在眾多因素中，恥骨聯(lián)合間距只與孕周、順產(chǎn)次數(shù)及孕婦年齡存在一定相關(guān)性，與妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)及胎兒體重?zé)o相關(guān)，這與文獻研究結(jié)果相符[4，7]。隨著孕婦停經(jīng)孕周增大，恥骨聯(lián)合間距也慢慢增加，到足月時達到最大寬度，這可能與松弛素能夠影響膠原纖維重組并增加其含水量有關(guān)，到妊娠晚期時，雌激素的增加又進一步強化了松弛素的效能。孕婦既往順產(chǎn)次數(shù)越多，恥骨聯(lián)合間距的增長幅度也會較大，是否與恥骨聯(lián)合內(nèi)的膠原纖維反復(fù)重組降解，進而使膠原纖維順應(yīng)性降低有關(guān)，還有待進一步研究。年齡較大的孕婦恥骨聯(lián)合間距增長幅度小于年齡較小的孕婦，這也能夠說明為什么高齡孕婦難產(chǎn)率較高，在一定程度上其與恥骨聯(lián)合順應(yīng)性較差相關(guān)，與以往研究結(jié)果相符[7]。

3.3恥骨聯(lián)合間距與各因素間相關(guān)性的研究對臨床的指導(dǎo)意義

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然停經(jīng)孕周、順產(chǎn)次數(shù)及孕婦年齡與恥骨聯(lián)合間距存在相關(guān)性，但相關(guān)性均較小，其中與停經(jīng)孕周的相關(guān)性最大，相關(guān)系數(shù)也僅為0.294，所以恥骨聯(lián)合間距會不會更多的與種族、地區(qū)差異及個體差異相關(guān)，還有待于進一步研究。此外剖宮產(chǎn)次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒體重與恥骨聯(lián)合間距的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，提示恥骨聯(lián)合間距的增大與外力對它的擠壓無明顯關(guān)聯(lián)。

因為恥骨聯(lián)合間距與孕婦疼痛程度存在正相關(guān)，所以減少恥骨聯(lián)合間距可以減緩孕婦的疼痛感[8]。本文的研究提示，臨床上應(yīng)對那些有過多次順產(chǎn)史及孕周較大的孕婦進行有效的超聲監(jiān)測，對于間距有增大的孕婦臨床可通過骨盆帶的應(yīng)用及孕婦的嚴格臥床休息來延緩疾病的進程[9]，從而減少圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合區(qū)域疼痛的發(fā)生率及下次妊娠期間的復(fù)發(fā)率，提高孕婦的生活質(zhì)量。