王小娟，林華棒

(溫州市中醫(yī)院放射科，浙江 溫州 325000)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴重影響患者預后[1]。術(shù)前充分了解宮頸癌患者病情，判斷其淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，在指導手術(shù)及后續(xù)治療中具有重要意義[2]。以淋巴結(jié)形態(tài)指標在判斷宮頸癌患者盆腔淋巴是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度均較低。在臨床工作中尋找具有較高診斷價值的參數(shù)或指標具有重要意義[3]。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種功能性成像技術(shù)，其參數(shù)表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)對腫瘤組織水分子的活動進行量化，ADC值能客觀反映腫瘤的微觀改變，判斷淋巴結(jié)的組成及轉(zhuǎn)移情況[4]。本研究分析比較術(shù)前常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和DWI參數(shù)ADC在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，探討術(shù)前DWI參數(shù)ADC對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值，具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年6月至2019年6月于溫州市中醫(yī)院住院并行手術(shù)治療的32例宮頸癌患者，術(shù)前行常規(guī) MRI 及 DWI的掃描。納入標準：①經(jīng)病理證實為原發(fā)性宮頸癌；②術(shù)前未接受任何相關(guān)治療；③均行根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)；④所有患者術(shù)前兩周內(nèi)均行盆腔常規(guī)MRI與DWI檢查；⑤所有患者均為自愿參加本次研究，且獲得本院倫理委員會同意。排除標準：①排除合并其他惡性腫瘤者；②MRI與DWI檢查過程中因各種原因不能配合完成檢查者；③非原發(fā)性宮頸癌的惡性腫瘤者；④臨床資料不全者。32例研究對象的年齡37～85歲，平均年齡為(54.60±6.70)歲；國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(International Federation of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)IGO)分期：Ⅰb期15例，Ⅱa期8例，Ⅱb期9例；病理類型：鱗癌24例，腺癌8例。

1.2檢查方法

①檢查儀器為：GE Signa EXCITE Twin Speed HD 1.5T磁共振掃描儀；②常規(guī)MRI掃描及DWI檢查均使用Torsopa腹部相控陣表面線圈。盆腔磁共振掃描序列包括矢狀位FSE-T2WI、橫軸位FSE-T2WI、冠狀位FSE-T2WI、橫軸位FSE-T1WI，DWI采用SS-EPI序列，各掃描序列參數(shù)見表1；③圖像傳輸及處理方法：將MRI與DWI資料傳輸至1.5T Twin Speed Infinity with ExiciteⅡ超導型磁共振成像系統(tǒng)AW4.3工作站，應用Functool軟件包對圖像進行后處理；④感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)的選擇及數(shù)據(jù)測量：為減少測量誤差，將短徑≥0.5cm的淋巴結(jié)納為研究對象，將常規(guī)T2WI壓脂圖像與ADC圖融合，選取能體現(xiàn)淋巴結(jié)最大截面的層面，ROI應盡量包括整個淋巴結(jié)，記錄淋巴結(jié)平均ADC值，手動繪制3～5個圓形ROI，每個ROI保持1個體素大小，面積約3mm2，從中選取最小ADC值得ROI，記錄目標淋巴結(jié)的最小ADC，在髂關(guān)節(jié)水平右側(cè)臀大肌中心放置ROI，面積約23mm2，記錄右側(cè)臀大肌ADC值，并計算相對ADC值(rADC)，平均rADC=淋巴結(jié)平均ADC/右側(cè)臀大肌ADC值，最小rADC=淋巴結(jié)最小ADC/右側(cè)臀大肌ADC值；⑤MRI與病理結(jié)果對照原則：按照解剖部位，將盆腔淋巴結(jié)分為6組，即左/右髂總組、左/右髂外組、左/右髂內(nèi)組，病理結(jié)果中，若某個分組內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則將該組內(nèi)MRI軸位圖像上所有短徑≥0.5cm的淋巴結(jié)視為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，若某分組內(nèi)有1個或n個上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則將該組內(nèi)MRI軸位圖像上短徑最大的1個或n個淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，分組內(nèi)其他短徑≥0.5cm淋巴結(jié)均被剔除；⑥在相對應的常規(guī)T2WI上，以測量淋巴結(jié)平均ADC值相同面積的ROI置于目標淋巴結(jié)處，測量其T2信號強度，然后選擇標尺工具測量淋巴結(jié)長徑(L)、短徑(S)，計算短長徑之比(S/L)，長短徑之比(L/S)。

1.3觀察指標

①手術(shù)病理結(jié)果；②比較術(shù)前常規(guī)MRI、DWI及ADC在宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的圖像表現(xiàn)；③比較轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)學指標；④比較轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均ADC、最小ADC及相對ADC值；⑤分析形態(tài)學指標與DWI參數(shù)ADC在診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價值。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1研究對象的手術(shù)病理情況

32例宮頸癌患者均行根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)中共10例患者出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全部患者共切除875枚淋巴結(jié)，MRI圖像提示短徑≥0.5cm淋巴結(jié)共144枚，其中41枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，103枚為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.2轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常規(guī)MRI及DWI圖像特征

轉(zhuǎn)移及非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在T1WI圖像上均呈等信號，T2WI上呈等或稍高信號，T2WI壓脂上呈稍高信號，DWI上呈均勻或不均勻高信號。非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在ADC偽彩圖上表現(xiàn)為黃綠色或黃色區(qū)域，在ADC灰階圖上表現(xiàn)為灰色區(qū)域，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在ADC偽圖上表現(xiàn)為藍綠色、藍色、綠色區(qū)域，ADC灰階圖上呈灰黑色區(qū)域,典型病例見圖1和圖2。

表1 掃描序列參數(shù)設定

注：圖為某黃姓患者，女性，48歲，手術(shù)病理證實為宮頸癌左側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；A：軸位T2WI壓脂顯示左側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)呈稍高信號影；B：DWI呈明顯高信號；C：ADC灰階圖表現(xiàn)為灰黑色區(qū)域；D：ADC偽彩圖上表現(xiàn)為藍色。

注：圖為某王姓患者，女性，50歲，手術(shù)病理證實為宮頸癌左側(cè)髂內(nèi)非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；A：軸位T2WI壓脂顯示左側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)呈稍高信號影；B：DWI呈明顯高信號；C：ADC灰階圖表現(xiàn)為灰色區(qū)域；D：ADC偽彩圖上表現(xiàn)為黃綠色。

2.3轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)學指標比較

宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑(L)和短徑(S)明顯大于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.73，P=0.01；t=6.41，P<0.01)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短長徑比(S/L)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無統(tǒng)計學差異(t=1.85，P=0.07)，見表2。

表2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)學指標比較

2.4轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值比較

宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均ADC值和最小ADC值均明顯小于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.42，P<0.01；t=15.31，P<0.01)；平均rADC值及最小rADC值均小于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.02，P<0.01；t=12.60，P<0.01)，見表3。

表3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移ADC值比較

2.5形態(tài)學指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值

不同淋巴結(jié)形態(tài)學指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線如圖3；淋巴結(jié)長徑(L)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Cut-off值為10.10mm，AUC為0.71(P<0.01)；淋巴結(jié)短徑(S)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Cut-off值為8.42mm，AUC為0.76(P<0.01)；短長徑比(S/L)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Cut-off值為0.73，AUC為0.65(P<0.01)；淋巴結(jié)形態(tài)學指標淋巴結(jié)短徑(S)在診斷宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移中的效能最高，見表4。

圖3 淋巴結(jié)形態(tài)學指標診斷宮頸癌淋巴結(jié)盆腔轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表4 形態(tài)學指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值

2.6 DMI參數(shù)ADC指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值

不同DWI參數(shù)ADC指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線如圖4；平均ADC對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Cut-off值為1.04×10-3mm2/s，AUC為0.86(P<0.01)；最小ADC對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Cut-off值為0.96×10-3mm2/s，AUC為0.82(P<0.01)；平均rADC對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Cut-off值為0.76×10-3mm2/s，AUC為0.83(P<0.01)；最小rADC對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Cut-off值為0.64×10-3mm2/s，AUC為0.80(P<0.01)；在診斷宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移中，以DWI掃描ADC參數(shù)中平均ADC的效能最高，見表5。

圖4 ADC指標在診斷宮頸癌淋巴結(jié)盆腔轉(zhuǎn)移中的ROC曲線

表5 DMI參數(shù)ADC指標診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值

3討論

宮頸癌臨床發(fā)病率高，是常見的婦科惡性腫瘤，患者盆腔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移是影響其預后的重要因素。MRI組織分辨率高，是術(shù)前診斷宮頸癌，判斷患者病情的主要影像學手段，常規(guī)MRI判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移時主要以淋巴結(jié)形態(tài)參數(shù)為參考，但該方式診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較差[5]。我院研究發(fā)現(xiàn)，DWI參數(shù)ADC值在診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較好的應用效果。

3.1常規(guī)MRI對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

本文分析比較了近兩年醫(yī)院收治的32例宮頸癌患者臨床資料，手術(shù)病理顯示共10例患者出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI共提示144枚淋巴結(jié)短徑≥0.5cm，手術(shù)病理證實其中41枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。淋巴結(jié)大小是判斷其是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要指標，本文以病理檢查結(jié)果為標準，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑及長徑均顯著大于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但二者重疊現(xiàn)象明顯，且對于淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)大小尚無統(tǒng)一標準。有研究認為，淋巴結(jié)短徑≥10mm是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的上限值[6]，但在臨床工作中，80%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<10mm[7]，與上述標準相悖，因此，僅以淋巴結(jié)形態(tài)判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷效能較差。本文研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)形態(tài)學指標在診斷宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移中，以S診斷效能最高，其AUC=0.76，95%CI：0.67～0.85，但靈敏度及特異度水平均不高，與耿曉丹等[8]研究結(jié)果相似。這與發(fā)生微小轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可表現(xiàn)為正常大小，而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也可能由于炎癥原因增大相關(guān)[9]。目前，尋求可靠的新方式以判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移已成為臨床研究熱點。

3.2 DWI參數(shù)ADC對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

DWI是一種功能性成像技術(shù)，能從分子角度反映病變，但對比轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常規(guī)MRI及DWI圖像特征發(fā)現(xiàn)，兩者MRI信號相似，而兩者在DWI偽彩圖及灰階圖中的表現(xiàn)也具有較大的重復性，單純圖像特征在鑒別轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的效果有限。DWI量化指標ADC可反映水分子擴散運動情況，能從分子水平反映病變[10]。由于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有次級淋巴濾泡增大表現(xiàn)，而次級淋巴濾泡生發(fā)中心體積較大，其周圍的包圍組織細胞密度高，繼而引起細胞間隙變小，水分子彌散受限，以上生理基礎(chǔ)造成了非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值差異。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均ADC值、最小ADC值、平均rADC值及最小rADC值均顯著低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，最小ADC值診斷效能最高，且遠高于以淋巴結(jié)形態(tài)特征診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的價值，與左志超等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ADC值對宮頸癌患者盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有較高的診斷價值的結(jié)論一致。這與最小ADC值相對重疊最小，更利于發(fā)現(xiàn)僅有少數(shù)腫瘤細胞浸潤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有關(guān)。此外，rADC值是另一個應用價值較高的參數(shù)，rADC=病變ADC/對照部位ADC值，該參數(shù)能減少多種因素對彌散系數(shù)造成的影響，在計算rADC值時，選擇的參考部位包含模型與內(nèi)參照物兩種，實際工作中，以模型作為參考部位難度大，通常選擇內(nèi)參照物為參考部位[12]。本研究以患者臀大肌為參照部位，結(jié)果提示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均rADC值與最小rADC值均顯著低于非轉(zhuǎn)移淋巴，且其中以平均rADC診斷效能更高。

綜上所述，DWI中ADC參數(shù)在診斷宮頸癌淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移中的效能高于淋巴結(jié)形態(tài)參數(shù)，但本研究存在不足，僅將短徑≥5mm的淋巴結(jié)納入研究，忽略了<5mm的微小淋巴結(jié)也可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此，仍需進一步研究證實。