邢在臣 劉 敏 宋紅寧 雷印濤

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

腮腺是頭頸部腫瘤好發(fā)部位，約占全身腫瘤的2.3%，約80%為良性腫瘤[1]，手術(shù)切除是目前最有效的腮腺腫瘤治療方法，通過手術(shù)切除腫瘤和部分或者全部腺體組織，傳統(tǒng)的腮腺手術(shù)方式采用S形手術(shù)切口，術(shù)野暴露好，腺體組織顯露充分，手術(shù)效果較好，但此切口較長，包含耳屏前、頜后區(qū)和頸上部切口，而且手術(shù)會(huì)切斷頸闊肌，導(dǎo)致術(shù)后明顯的切口瘢痕，嚴(yán)重影響患者面部的美觀，臨床上很多患者對此類切口很排斥，特別是女性患者?；诖宋覀冊趥鹘y(tǒng)和S形切口的基礎(chǔ)上，將原切口的頜后和頸上部分改至耳后和發(fā)際內(nèi)形成V形切口進(jìn)行手術(shù)， 并對其效果進(jìn)行研究評價(jià)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月—2019年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科收治的腮腺良性腫瘤28例，男16例，女12例，年齡26～82歲，平均47.6歲，病程最短5天，最長20年。病理分型，多形性腺瘤15例，腺淋巴瘤6例，基底細(xì)胞腺瘤2例，嗜酸性腺瘤2例，腮腺淋巴反應(yīng)性增生1例，肌上皮瘤1例，腮腺囊腫1例。所有病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分美容V 形切口組和傳統(tǒng)S形切口組。

1.2 手術(shù)切口設(shè)計(jì)和手術(shù)方法

傳統(tǒng)S切口采用經(jīng)典耳屏前—頜后—頸上切口S形切口，美容V 形切口組采用耳屏前—耳垂—耳后溝—耳后發(fā)際V型改良切口。手術(shù)方式：兩組患者均采用氣管內(nèi)插管全麻，取仰臥位，頭偏向健側(cè)。

1.2.1傳統(tǒng)S型切口組 切口自耳屏前方直向下行，繞耳垂下方至乳突尖，在下頜角下方 1.5～2 cm 處轉(zhuǎn)向下頜下。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿腮腺咬肌筋膜深面或淺面翻瓣，根據(jù)術(shù)前CT檢查，腫瘤貼近包膜的不保留腮腺咬肌筋膜，剪斷耳大神經(jīng)耳前支，保留耳后和耳垂支，沿著胸鎖乳突肌前緣解剖，在乳突尖平面上方1.0 cm處，外耳道下緣，二腹肌根部前方仔細(xì)分離腺體，尋及面神經(jīng)總干和伴行血管，沿著總干順行解剖分離腫物鄰近的面神經(jīng)分支，以腫物外0.5～1.0 cm為邊界切除腫物及腺體，斷端結(jié)扎，腫物送快速冰凍病理，腮腺咬肌筋膜已經(jīng)切除者，口腔修復(fù)膜覆蓋腺體創(chuàng)面，減少Frey's 綜合征發(fā)生，切口分層縫合，耳后放置負(fù)壓引流，術(shù)后48～72 h拔除引流，十字繃帶加壓包扎，術(shù)后7 d拆線然后繼續(xù)加壓包扎一周。

1.2.2美容V形切口 切口自耳輪腳根部沿著耳前溝向下，經(jīng)由耳垂前皮紋繞過耳垂至耳垂后溝，然后向上經(jīng)耳廓后溝至外耳道上緣平面，做圓弧形轉(zhuǎn)向至發(fā)際內(nèi)0.5～1.0 cm，后沿發(fā)際傾斜向下延伸，見圖1～3。切口根據(jù)腫物部位和大小可做適當(dāng)調(diào)整，腫物位于腮腺前部和副腮腺，耳前切口可向上延長至顳部發(fā)際內(nèi)，腫物位于腮腺后部和下極，可只做耳后切口，不做耳前切口。通過切口長度調(diào)整和牽拉，術(shù)野暴露范圍完全滿足手術(shù)需要，翻瓣方式、腺體及腫物摘除和S形切口組基本相同。面神經(jīng)解剖均采用先尋找神經(jīng)主干，再沿主干分離其分支的順行解剖法，耳后瓣部分組織菲薄，皮下缺少肌肉組織，翻瓣時(shí)應(yīng)注意皮瓣厚度，保證皮瓣血運(yùn)。切口分層縫合，耳后放置負(fù)壓引流，術(shù)后48～72 h拔除引流并加壓包扎，7 d拆線后繼續(xù)加壓包扎一周。

圖1 美容V形切口設(shè)計(jì)線

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中：記錄手術(shù)用時(shí)、出血量、切口長度等指標(biāo)，術(shù)后檢查和復(fù)診：分別在圍手術(shù)期、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、一年檢查和復(fù)診，觀察患者暫時(shí)性面癱、涎瘺、耳垂區(qū)域麻木和Frey's 綜合征和腫瘤復(fù)發(fā)等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖2 美容V形切口縫合后

圖3 美容V形切口拆線1周

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)觀察

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后觀察指標(biāo)術(shù)后引流量、住院時(shí)間。

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)比較無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后創(chuàng)口引流量和住院天數(shù)兩組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，(見表1)。結(jié)果兩組病人刀口均I期愈合，從數(shù)據(jù)看美容V形切口組手術(shù)用時(shí)稍長于傳統(tǒng)s形切口組，分析發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病人術(shù)中出血量均較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 V形切口組和S形切口組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察研究兩組病人手術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況，包括暫時(shí)性面癱、涎瘺、Frey 綜合征、耳垂區(qū)麻木，兩組均無涎瘺病例，美容V形切口和傳統(tǒng)S形切口組分別有3例和5例病人出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，給于減輕水腫和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，均在3月內(nèi)康復(fù)。兩組病人暫時(shí)性面癱、Frey 綜合征、耳垂區(qū)麻木的發(fā)生情況比較，兩組數(shù)據(jù)差異不明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P>0.05)(見表2)。

2.3 患者面部美觀滿意度調(diào)查

調(diào)查僅針對術(shù)后面部美觀滿意度進(jìn)行調(diào)查，美容V形切口組病人對面部美觀滿意度100%, 傳統(tǒng)S形切口組6人對面部外觀滿意，10人對面部外觀不滿意，意見主要手術(shù)到長而且位置明顯。兩組比較差異具有顯著性(P<0.05)(見表2)。

表2 V形切口組和S形切口組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 腫瘤復(fù)發(fā)情況比較

經(jīng)術(shù)后12個(gè)月的隨訪，美容V形切口組和傳統(tǒng)S形切口組病人均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討 論

腮腺是人體最大的唾液腺，也是涎腺腫瘤的好發(fā)部位，腮腺腫瘤以良性腫瘤最為常見，病理類型主要是多形性腺瘤、腺淋巴瘤、腺瘤和基底細(xì)胞腺瘤等，治療方法主要是手術(shù)切除，早期的腮腺手術(shù)主要是腫瘤剜除術(shù)，沿著腫瘤包膜行摘除術(shù)，手術(shù)過程不暴露面神經(jīng)分支，但復(fù)發(fā)率極高[2]。隨著對腮腺腫瘤病理的研究，到上世紀(jì)40年代出現(xiàn)了腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)，切除范圍擴(kuò)大，術(shù)后復(fù)發(fā)率也大大降低，但此方法需切除整個(gè)腮腺淺葉并暴露面神經(jīng)全部分支，腮腺分泌功能幾乎完全喪失，術(shù)后面神經(jīng)受累癥狀明顯。1972年北京大學(xué)口腔醫(yī)院率先開展了腮腺區(qū)域切除術(shù)，手術(shù)切除腫物及周圍部分腺體，術(shù)中只暴露腫瘤鄰近的面神經(jīng)分支，保留了大部分腺體組織，最大限度保留了腺體的分泌功能，減少了面神經(jīng)的損傷，淺葉部分切除術(shù)后，腮腺可以恢復(fù)70%的分泌功能，而腮腺淺葉切除術(shù)后只能恢復(fù)分泌功能的20%。腮腺淺葉切除或者區(qū)域切除都采用經(jīng)典的S形切口，切口自耳前繞耳垂至頜后，在下頜角下方轉(zhuǎn)向頜下區(qū)，切口長且位置明顯，易造成頸上部的明顯瘢痕，嚴(yán)重影響面部的美觀，令年輕患者特別是女性患者難以接受。一直以來，學(xué)者一直嘗試改進(jìn)手術(shù)切口和手術(shù)方式減少對面部美觀的影響，包括改良S形切口的腮腺切除術(shù)、頜后小切口部分腮腺切除術(shù)、內(nèi)鏡輔助下腮腺切除等，都取得了良好的效果，但應(yīng)用都較為局限[3-6]。本研究采用腮腺美容切口，切口耳輪腳經(jīng)耳屏延耳前溝向下，繞過耳垂向上經(jīng)耳后溝至發(fā)際內(nèi)，然后在發(fā)際內(nèi)轉(zhuǎn)向后下。此切口大部分位于耳后與發(fā)際內(nèi)，位置隱蔽，且耳前切口與皮膚皺紋一致，術(shù)后恢復(fù)好，美觀程度高。病人滿意度達(dá)到100%。V形切口經(jīng)適當(dāng)牽拉后能充分暴露術(shù)野，筆者體會(huì)此切口不僅可用于腮腺上極小直徑腫瘤，通過耳前切口和耳后發(fā)際切口的調(diào)整可完成腮腺區(qū)域切除術(shù)、淺葉切除術(shù)和腮腺全切除術(shù)，通過此切口筆者曾摘除直徑4 cm的腮腺深葉腫瘤。對位于腮腺后部和下極的腫物，我們選擇不再做耳前切口，通過對耳后切口發(fā)跡內(nèi)部分的長度調(diào)整，翻瓣后術(shù)野暴露滿足手術(shù)需要，可以完成順行和逆行的面神經(jīng)解剖完成腮腺腫物切除術(shù)，由于沒有耳前切口，術(shù)后面部美容效果更好。

手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血，本研究中腮腺V形切口組手術(shù)時(shí)間略長于傳統(tǒng)S形切口組，因?yàn)閂形切口術(shù)野暴露較S形切口差，對手術(shù)范圍較大的淺葉切除和全腮腺切除，需術(shù)中切口多次牽拉調(diào)整，術(shù)者技術(shù)生疏也是重要因素，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩種方法手術(shù)用時(shí)無顯著性差異，腮腺手術(shù)的關(guān)鍵是面神經(jīng)的解剖，一是逆行解剖法，先尋及面神經(jīng)分支，常用下頜緣支，以下頜后靜脈和下頜角為標(biāo)志點(diǎn)，或者在腮腺導(dǎo)管周圍尋找上、下頰支，然后沿神經(jīng)分支逆行尋找面神經(jīng)總干。二是順行解剖法，首先在乳突上方，二腹肌根部前方尋找面神經(jīng)總干，然后沿總干順行分離各神經(jīng)分支。由于對面神經(jīng)分支刺激較輕，順行解剖法術(shù)后面癱癥狀更輕，采用腮腺V形切口更適合面神經(jīng)順行解剖[7-8]。本研究中V形切口和S形切口手術(shù)均采用順行解剖法，手術(shù)后仍有多例病人出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，但癥狀較輕，分析為術(shù)中過度牽拉、腫瘤與神經(jīng)分支粘連，分離時(shí)過度刺激所致。面神經(jīng)解剖過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，沿神經(jīng)走行方向分離組織，減少對神經(jīng)的牽拉刺激，創(chuàng)面沖洗使用溫鹽水， 減少對神經(jīng)的不良刺激，使用針式電刀和雙極電凝可以減少神經(jīng)的熱灼傷。

Frey綜合征，又稱味覺出汗綜合征，病因是迷走神經(jīng)纖維的再生，腮腺腺體內(nèi)分布著大量副交感神經(jīng)纖維支配腺泡的唾液分泌，腮腺手術(shù)時(shí)腺體內(nèi)的副交感神經(jīng)纖維被切斷，創(chuàng)面愈合過程中，神經(jīng)斷端與分布在皮膚的汗腺、血管的交感神經(jīng)纖維斷端錯(cuò)位愈合，進(jìn)食刺激時(shí)，副交感神經(jīng)興奮，錯(cuò)位愈合范圍內(nèi)皮膚潮紅和出汗一般術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)[9]，目前臨床多采用保留腮腺咬肌筋膜、顳肌筋膜覆蓋、胸鎖乳突肌瓣填塞或者創(chuàng)面覆蓋人工生物材料等方法[10-12]。本研究兩組病例多數(shù)采用腮腺咬肌筋膜深層翻瓣，保留筋膜層，對無法保留腮腺咬肌筋膜患者，以4 cm×3 cm大小海奧口腔生物膜覆蓋創(chuàng)面，兩組病例中各有一例病人咀嚼時(shí)出現(xiàn)皮膚輕微潮紅和出汗，且范圍僅限于生物膜未完全覆蓋區(qū)域。

涎瘺是腮腺手術(shù)另一個(gè)常見并發(fā)癥，多為術(shù)中腺體殘端處理不當(dāng)，導(dǎo)管結(jié)扎后腺體殘留過多所致，預(yù)防方法是在面神經(jīng)分離和腺體切除時(shí)，邊切斷腺體邊鉗夾結(jié)扎殘端，既防止涎瘺又可減少出血，如果切除腫物后再行腺體殘端縫扎，結(jié)扎效果較差，易遺漏。術(shù)后加壓包扎同樣重要，即可防止血液、唾液潴留，也可使殘余腺體萎縮，失去分泌功能[13]。本研究中所有病例手術(shù)均采用以上方法，術(shù)后無涎瘺發(fā)生。涎瘺出現(xiàn)后加壓包扎仍是有效方法，輔以阿托品等抑制涎腺分泌的藥物。對無法耐受加壓包扎的患者也可局部注射肉毒桿菌或者術(shù)區(qū)低劑量放射，破壞殘余腺體，使其萎縮、最終喪失分泌功能。

耳大神經(jīng)由第二、三頸神經(jīng)組成，沿胸鎖乳突肌后緣表面向上，在腮腺下方水平分為耳前和耳后，前支司腮腺區(qū)的皮膚感，后支司耳垂、耳廓、乳突部皮膚感覺[14]。傳統(tǒng)腮腺手術(shù)不重視耳大神經(jīng)的保護(hù)和保留，術(shù)中常切斷耳大神經(jīng)，術(shù)后70%病人長期出現(xiàn)耳垂周圍麻木感。本研究兩組病人手術(shù)中均妥善保護(hù)耳大神經(jīng)，術(shù)中剪斷支配腮腺的感覺的耳前支，分離后向后方牽拉保護(hù)耳后支，術(shù)后所有病人均出現(xiàn)耳垂麻木或者感覺減弱，三個(gè)月后恢復(fù)，無長期耳垂麻木病人。

綜上所述，采用V形美容切口腮腺手術(shù)，暫時(shí)性面癱、涎瘺、Frey's綜合征、耳垂麻木等并發(fā)癥出現(xiàn)情況與常規(guī)S形切口無明顯差別。但手術(shù)切口位置隱蔽、切口長度短、手術(shù)瘢痕不明顯，手術(shù)視野暴露充分，不增加手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)后患者滿意度高，較傳統(tǒng)S形切口有優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。