湯振華

新泰市人民醫(yī)院，山東 新泰 271200

冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)已經(jīng)成為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病的首選檢查方法[1]。CTA檢查過程中輻射及對(duì)比劑的毒副作用是其主要缺點(diǎn)，應(yīng)盡量在低管電壓與低對(duì)比劑用量的前提下，保證圖像質(zhì)量[2]。本研究探討前瞻性心電觸發(fā)大螺距聯(lián)合低管電壓、低劑量碘海醇、低流速進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA能否獲得滿足診斷質(zhì)量的圖像。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年8月—2019年3月在我院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的冠心病患者158例，男85例、女73例，將患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組79例，A組患者年齡39～69歲，平均年齡(59.09±7.69)歲；B組患者年齡46～67歲，平均年齡(58.16± 8.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定的竇性心律，HR<65次/ min，心功能正常，BMI：19.0～24.9 kg/m2的冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)病史，碘對(duì)比劑過敏，肝、腎功能不全，呼吸功能不全，甲亢等不能耐受碘對(duì)比劑增強(qiáng)掃描者。

1.2 冠狀動(dòng)脈CTA檢查

1.2.1檢查方法 兩組采用西門子第二代雙源CT，掃描范圍從氣管分叉下1～1.5 cm至心底水平。掃描前準(zhǔn)備：竇性心律控制在65次/min，HR波動(dòng)5次/min；舌下含服硝酸甘油0.5 mg；訓(xùn)練屏氣;兩組均用碘海醇(350 mgI/ml)。A組對(duì)比劑用量為 0.9 ml/kg，流速為5.0 ml/s。B組對(duì)比劑用量為0.7 ml/kg，流速為3.5 ml/s；相同流速注入50 ml生理鹽水。采用對(duì)比劑跟蹤法在主動(dòng)脈弓根部選擇感興趣區(qū)，閾值設(shè)定為100 Hu，達(dá)到閾值觸發(fā)后延遲 10 s 開始掃描。A 組采用前瞻性心電門控掃描，管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)毫安控制技術(shù)；B組采用前瞻性心電門控大螺距掃描，螺距3.4、管電壓80 kV、管電流370 mAs，觸發(fā)掃描預(yù)設(shè)在60% R-R間期，準(zhǔn)直128×0.6 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 150 mm×150 mm～200 mm×200 mm。

1.2.2圖像后處理及分析 兩組均采用迭代重建技術(shù)，所有掃描原始數(shù)據(jù)傳至工作站，應(yīng)用心血管后處理軟件進(jìn)行圖像后處理。

1.2.3圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名從事心血管影像診斷5年以上的主治醫(yī)師獨(dú)立對(duì)圖像質(zhì)量做出評(píng)價(jià)，最終得出一致評(píng)分。分別測(cè)量左、右冠狀動(dòng)脈開口處管腔、升主動(dòng)脈根部管腔和左心室底部肌肉增強(qiáng)后的強(qiáng)化CT值及噪聲，測(cè)量3次取平均值，計(jì)算信噪比(SNR)、噪聲比(CNR)。SNR=SI/SD，CNR =(SISI肌)/SD。SI:動(dòng)脈強(qiáng)化CT值，SD：噪聲，SI肌：左心室底部心肌CT值。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：4分(優(yōu))：無運(yùn)動(dòng)及斷層偽影，冠狀動(dòng)脈節(jié)段顯示清晰；3分(良)：輕微偽影，節(jié)段輕微模糊；2分(一般)：中等偽影，中等模糊；1分(差)：不可評(píng)估。若血管離斷，則統(tǒng)一判為1分。3分及以上為優(yōu)良圖像。

1.2.4輻射劑量評(píng)估 記錄每例患者的平均容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長(zhǎng)度乘積(DLP)。根據(jù)DLP計(jì)算有效劑量(ED)。ED =胸部系數(shù)[4]×DLP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組各部位強(qiáng)化CT值比較

兩組左、右冠狀動(dòng)脈開口處管腔及升主動(dòng)脈根部管腔、左心室底部肌肉增強(qiáng)后的強(qiáng)化CT值、SI、SD、SNR、CNR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。A組圖像質(zhì)量評(píng)分(3.20±0.59)分、B組(2.91±0.67)分，兩組比較P<0.05。見表1。

圖1 前瞻性門控圖片患者女65歲，BMI 24.7 kg/m2,心率56次/min，有效輻射劑量為5.21 mSv。1A圖為冠狀動(dòng)脈VR圖像， 1B圖為L(zhǎng)AD的CPR圖像。

圖2 前瞻性心電門控大螺距圖片

表1 兩組

2.2 兩組輻射劑量比較

B組CTDIvol、DLP及ED均低于A組(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組CTDIvol、DLP及ED比較

3 討 論

CTA檢查時(shí)需使用碘對(duì)比劑,碘對(duì)比劑通過腎臟代謝，容易誘發(fā)腎臟疾病，對(duì)比劑腎病的發(fā)生與對(duì)比劑用量相關(guān)[2]。因此，在進(jìn)行CTA檢查過程中要在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)減少對(duì)比劑用量。低管電壓可使光電效應(yīng)增強(qiáng)，增加含碘血管腔與周圍組織的對(duì)比度，增加腔內(nèi)碘對(duì)比劑的CT值[5]，這為降低對(duì)比劑用量提供了理論基礎(chǔ)。Lembcke等[6]通過對(duì)100例進(jìn)行低劑量對(duì)比劑冠狀動(dòng)脈CTA檢查的冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，使用高濃度對(duì)比劑(370 mgI/ml)能夠得到滿意圖像；冠狀動(dòng)脈血管強(qiáng)化CT值達(dá)300～350 HU可達(dá)到診斷要求[7]。冠狀動(dòng)脈CTA成像效果除受總碘量的影響外，還受到注射流速的影響[8]。降低管電壓后強(qiáng)化血管CT值升高的解決辦法是降低高濃度對(duì)比劑的注射速率或同等條件下應(yīng)用低濃度對(duì)比劑。有研究認(rèn)為，使用稀釋的對(duì)比劑進(jìn)行成像，結(jié)合個(gè)性化注射流率，可使冠狀動(dòng)脈內(nèi)CT值更加均勻，成像效果更好[9]。由于外周淺靜脈壁相對(duì)薄弱，高注射流速以及碘對(duì)比劑本身高滲、高黏滯性等特點(diǎn)，極易在高速注射的條件下發(fā)生對(duì)比劑外滲，造成局部組織損傷；因此，降低注射流速具有重要意義。降低管電壓能夠明顯降低放射劑量，同時(shí)增加圖像噪聲。噪聲增加主要影響軟組織之間的對(duì)比度，適當(dāng)增加管電流能夠在一定程度上進(jìn)行補(bǔ)償，強(qiáng)化的血管與周圍軟組織之間仍然有較高的對(duì)比度。

西門子第二代雙源CT掃描時(shí)間分辨率達(dá)75 ms，完成整個(gè)心臟掃描僅需0.25 s，可顯著降低輻射劑量，實(shí)現(xiàn)<1.0 mSv冠狀動(dòng)脈的CT成像，使采集數(shù)據(jù)時(shí)間及對(duì)比劑強(qiáng)化峰值時(shí)間均明顯縮短。A組常規(guī)掃描與B組在“三低”條件掃描圖像對(duì)比研究。結(jié)果顯示，兩組左、右冠狀動(dòng)脈開口處管腔及升主動(dòng)脈根部管腔、左心室底部肌肉增強(qiáng)后的強(qiáng)化CT值、SI、SD、SNR、CNR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組冠狀動(dòng)脈的主觀評(píng)分與A組比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組CTDIvol、DLP及ED均低于A組。上述結(jié)果提示3低方案CTA未降低圖像質(zhì)量，能夠滿足診斷要求，且輻射劑量降低。

綜上所述，冠心病患者在前瞻性門控大螺距聯(lián)合低管電壓、低劑量對(duì)比劑、低流速條件下行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，可獲得滿足診斷需求的高質(zhì)量圖像，且輻射劑量降低。