龔 萍， 龔 蓮， 宋 淼， 楊成林， 史海霞， 孫天賜， 劉 丹， 劉曉峰， 郝明金，陳緒林， 王 偉

秭歸縣人民醫(yī)院為一家二級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有病床550張，設(shè)有呼吸內(nèi)科、感染科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科、骨外、普外、泌外、五官科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU等共計(jì)15個(gè)臨床科室，收治縣內(nèi)約90%患者。感染性疾病以社區(qū)感染居多，本文分析本院2014－2018年呼吸道標(biāo)本流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，了解這3種菌分布特征、耐藥性變遷，對指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物具有重要意義。現(xiàn)將監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來源 2014年1月1日－2018年12月31日我院呼吸道標(biāo)本中分離獲得的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，剔除同一患者呼吸道重復(fù)菌株。按CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)一方案進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)材料 抗菌藥物紙片為英國 OXOID公司商品，β內(nèi)酰胺酶測定用頭孢硝噻吩紙片為BBL公司商品，青霉素E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃公司商品。肺炎鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述培養(yǎng)基和試劑均為英國OXOID公司的商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2018年版標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果并進(jìn)行比較。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247和ATCC 49766。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶的檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 對苯唑西林紙片1 μg/片顯示抑菌圈直徑≤19 mm者采用青霉素E試驗(yàn)條測定其MIC值，按CLSI 2018年標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感、中介或耐藥株（PSSP、PISP、PRSP）。

1.2.4 年齡組分類標(biāo)準(zhǔn)[1]兒童：＜18歲；成人：≥18歲。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析 試驗(yàn)結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其分布

2014－2018年我院呼吸道標(biāo)本共分離細(xì)菌5 150株，流感嗜血桿菌421株、肺炎鏈球菌237株、卡他莫拉菌197株，分別占呼吸道分離株的8.2%、4.6%、3.8%。其中92.6%流感嗜血桿菌、85.2%肺炎鏈球菌和87.8%卡他莫拉菌分離自門診。歷年門診（89.5%）、住院（10.5%）分離菌株見表1。

2.2 細(xì)菌季節(jié)分布

2014－2018年春夏秋冬臨床送檢呼吸道標(biāo)本分別為6 895、7 299、6 829、6 331份，3種細(xì)菌冬、春季分離率均高于夏、秋季，見表2。

表1 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌歷年檢出率Table 1 Proportion of H. influenzae， S. pneumoniae， and M. catarrhalis in all clinical isolates by year[n（ %）]

表2 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌的季節(jié)分布Table 2 Distribution of Haemophilus influenzae， Streptococcus pneumoniae and Moraxella catarrhalis isolated from respiratory tract by season[n （%）]

2.3 細(xì)菌人口學(xué)分布

3種細(xì)菌男性患者分離率均高于女性患者，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌兒童患者分離率高于成人患者，肺炎鏈球菌成人患者分離率高于兒童患者。見表3。

表3 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌在男女及各年齡段分布Table 3 Distribution of Haemophilus influenzae， Streptococcus pneumoniae and Moraxella catarrhalis isolates by patient age and sex[n （%）]

2.4 耐藥菌分布

4 2 1株流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率為3 4.9%，成人和兒童株分別占各自菌株數(shù)的24.8%和39.6%，氨芐西林耐藥β內(nèi)酰胺酶陰性（BLNAR）菌株成人和兒童分別占2.3%和2.4%。197株卡他莫拉菌β內(nèi)酰胺酶陽性率93.4%（184/197），成人和兒童分別占各自菌株數(shù)92.2%（71/77）和94.2%（113/120）。見表4。歷年P(guān)ISP、PRSP呈下降趨勢且兒童患者檢出率高于成人，見表5。

2.5 肺炎鏈球菌對抗菌藥物敏感性

青霉素不敏感肺炎鏈球菌對紅霉素、阿奇霉素和克林霉素耐藥率為100%，兒童患者PSSP 株對紅霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑和克林霉素耐藥率均高于成人株，見表6。

表4 2014－2018年流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌菌β內(nèi)酰胺酶檢出率Table 4 Prevalence of beta-lactamases-producing strains in the Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolates fromchildren or adults during the period from 2014 to 2018[ % （n / n） ]

表 5 兒童和成人肺炎鏈球菌的分布Table 5 Prevalence of S. pneumoniae isolates in terms of source and penicillin susceptibility from 2014 to 2018

表6 分離自兒童和成人的肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Antimicrobial susceptibility of the S. pneumoniae strains isolated from children and adults（%）

2.6 流感嗜血桿菌對抗菌藥物敏感性

2.7 卡他莫拉菌對抗菌藥物的敏感性

3 討論

本院2014－2018年分離的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，分別占呼吸道分離株的8.2%、4.6%和3.8%，總計(jì)占16.6%， 絕大多數(shù)分離自門診（含住院48 h內(nèi)），提示本院呼吸道感染以社區(qū)感染為主。

成年和兒童男性患者分離的流感嗜血桿菌的比例明顯高于同年齡組女性，提示男性較女性更易受流感嗜血桿菌感染，患者年齡以≤4歲兒童和≥46歲成人為主，分別占兒童組85.8%和成人組的94.7%，呈雙峰分布，與其他報(bào)道一致[2-3]。可能與嬰幼兒免疫系統(tǒng)未健全及老年人免疫系統(tǒng)功能降低有關(guān)，因此這兩類易感人群應(yīng)該是重點(diǎn)關(guān)注對象[4]。冬、春季的分離率顯著高于夏、秋季，與隆豐厚等[2]報(bào)道冬、春季節(jié)感染所占病例最多一致。近年來，流感嗜血桿菌由于產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致對氨芐西林耐藥率呈逐年上升趨勢，CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)道流感嗜血桿菌成人和兒童株對氨芐西林耐藥率分別由2005年的23.0%和16.4%[5]上升到2017年的44.9%和56.4%[6]，本組資料中，流感嗜血桿菌成人株和兒童株對氨芐西林耐藥率分別由2014年的12.9%和15.4%上升到2018年的37.5%和67.2%，5年增幅分別為24.6%和51.8%，且兒童株耐藥率均高于成人株，與溫開鎮(zhèn)等[7]報(bào)道一致。成人和兒童株對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率變化較為平穩(wěn)，耐藥率均≥46.2%，與張瓊芳等[8]報(bào)道一致。流感嗜血桿菌對頭孢曲松、阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、氯霉素、頭孢呋辛和左氧氟沙星耐藥率均低于30%，兒童和成人株對阿奇霉素不敏感率亦呈上升趨勢，由

2014年的0上升至2018年的41.4%和15.0%，因此提示臨床可以選擇以上藥物，但應(yīng)控制甲氧芐啶-磺胺甲唑、氨芐西林、阿奇霉素的使用；成人和兒童流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率分別由2014年的9.7%和11.5%上升至2018年的35.0%和65.5%，流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率和β內(nèi)酰胺酶陽性率具有一致性，與甄楊等[3]報(bào)道一致。因此鑒定為流感嗜血桿菌后應(yīng)即刻檢測菌株是否產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，為臨床提供一份初級報(bào)告，用于預(yù)測對氨芐西林的敏感性，為臨床避免不合理使用抗生素提供依據(jù)。本院有10株流感嗜血桿菌可推測為BLNAR株，因?yàn)樗鼈儗Π逼S西林耐藥，但β內(nèi)酰胺酶檢測為陰性，此類菌株占2.4%，明顯低于孫燕等[5]報(bào)道的4.8%和溫開鎮(zhèn)等[7]報(bào)道的4.3%，高于甄楊等[3]報(bào)道的1.8%，提示BLNAR分離率可能存在地區(qū)差異 性。

表7 分離自兒童和成人的流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Antimicrobial susceptibility of the H. influenzae strains isolated from children and adults from 2014 to 2018（%）

表8 分離自兒童和成人卡他莫拉菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Antimicrobial susceptibility of the M. catarrhalis strains isolated from children and adults（%）

肺炎鏈球菌兒童分離株對青霉素耐藥率由2014年的10.0%降至2018年的0，由于耐藥變遷觀察時(shí)間短，僅監(jiān)測近5年時(shí)間，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率下降不明顯，本院將繼續(xù)監(jiān)測進(jìn)一步深入研究。成人組在2015年檢出1株對青霉素耐藥，其余4年均未檢出耐青霉素菌株，對紅霉素、阿奇霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑及克林霉素耐藥率較高，與其他監(jiān)測數(shù)據(jù)大致相仿[6，9]；對左氧氟沙星及氯霉素耐藥率較低；提示治療肺炎鏈球菌引起的感染在本地區(qū)可以首選青霉素，其次為左氧氟沙星、氯霉素，不宜選用紅霉素、阿奇霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑和克林霉素。成年組患者分離145株肺炎鏈球菌，其中男性124株占85.5%，提示本地區(qū)成年男性較女性更易感肺炎鏈球菌，是否可能與本地男性普遍吸煙習(xí)慣有關(guān)尚不清楚。有一項(xiàng)關(guān)于吸煙對社區(qū)感染影響的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙者具有更高的風(fēng)險(xiǎn)。其風(fēng)險(xiǎn)隨著年吸煙量的增加而增加[10]，對此有待進(jìn)一步研究。

本研究顯示，流感嗜血桿菌對部分藥物耐藥率呈上升趨勢，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率呈下降趨勢，阿莫西林-克拉維酸、甲氧芐啶-磺胺甲唑?yàn)橹委熆ㄋ走x用藥。臨床在應(yīng)用耐藥監(jiān)測資料經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)，應(yīng)積極送檢標(biāo)本培養(yǎng)，藥敏結(jié)果出來后應(yīng)依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整用藥方案，降低耐藥菌產(chǎn)生的概率。