方冰瑩 劉 靜 侯勝超 馬敬東

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢430030) (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院圖書館 武漢430030) (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢430030)

1 引言

共同決策(Shared Decision Making, SDM)是醫(yī)患雙方同時考慮到現(xiàn)有最佳科學(xué)證據(jù)、患者價值觀和偏好，共同做出醫(yī)療決策的過程[1]。共同決策能改善以患者為中心的溝通和團(tuán)隊合作，提高護(hù)理質(zhì)量和安全[2],但SDM在實踐過程中仍存在一些問題。一方面，醫(yī)生與患者在醫(yī)院的溝通時間有限，難以在短時間內(nèi)向患者闡釋清晰治療方案的利弊[3]；另一方面,SDM過程還受到患者教育水平、醫(yī)學(xué)知識、經(jīng)濟(jì)能力等多種因素制約[4]。因此如何在電子健康環(huán)境中運用計算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持醫(yī)患共同決策成為當(dāng)前需要關(guān)注的問題。電子健康(eHealth)是指利用各項信息通信技術(shù),特別是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來支持或改善健康及醫(yī)療服務(wù)的方法[5]。目前國外已有大量有關(guān)電子健康支持醫(yī)患共同決策的研究，但我國在該領(lǐng)域尚無報道。電子健康涵蓋大量醫(yī)學(xué)與信息技術(shù)相結(jié)合的應(yīng)用，包括電子健康檔案(Electronic Health Records, EHR)、移動健康應(yīng)用(mHealth)、臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System, CDSS)和基于Web的應(yīng)用(Web-based Systems)[6]。本文以電子健康應(yīng)用類別為框架，對電子健康背景下醫(yī)患共同決策工具展開綜述，旨在為相關(guān)研究提供參考。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源與檢索方法

在Web of Science、PubMed、Science Direct 3大外文數(shù)據(jù)庫和Google Scholar搜索引擎中檢索，檢索式為(shared decision making AND("electronic health" OR ehealth OR "mobile health" OR mhealth OR web?))，時間范圍為2009-2019年。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：研究主題為電子健康和醫(yī)患共同決策；研究有開發(fā)或使用電子健康應(yīng)用支持醫(yī)患共同決策；文獻(xiàn)以英文發(fā)表。排除標(biāo)準(zhǔn)為：研究與共同決策或電子健康無關(guān)；除醫(yī)患共同決策外還涉及其他研究范圍；研究僅提及相關(guān)概念。

3 結(jié)果

3.1 檢索結(jié)果

將檢索得到的2 060篇英文文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress，去除重復(fù)文獻(xiàn)258篇，閱讀標(biāo)題、摘要后排除文獻(xiàn)1 713篇，閱讀全文和查找納入文獻(xiàn)的引用文獻(xiàn)及施引文獻(xiàn)后，最終共納入文獻(xiàn)36篇。

3.2 國外電子健康背景下醫(yī)患共同決策工具(表1)

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境下共同決策工具

3.2.1 基于電子健康檔案 電子健康檔案是指人們健康相關(guān)活動的電子化記錄，包括接受醫(yī)療服務(wù)、免疫接種、參與健康教育活動的記錄等。Lenert等將患者偏好、價值觀等信息編碼并存儲至EHR，自動生成基于患者偏好的建議，幫助醫(yī)患共同商議決策方案[7]。Yu Wang等設(shè)計與EHR相連接的SDM系統(tǒng)框架，提取糖尿病患者臨床病史和價值觀的信息并為患者提供個性化的降糖藥、相關(guān)知識選擇[8]。Siqin Ye等設(shè)計嵌入EHR的他汀類藥物決策輔助支持工具，對兩家診所的60名醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示通過EHR，醫(yī)生使用他汀類藥物輔助的頻率提高，參與SDM能力增強[9]。綜上所述，在EHR中收集患者相關(guān)信息及偏好，醫(yī)患雙方針對患者個人情況制定個性化治療方案，能夠促進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者體驗。

3.2.2 基于Web網(wǎng)頁 隨著計算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，基于Web的共同決策研究也日益增多。Finnerty等對基于Web的共同決策項目"MyCHOIS-CommonGround"用戶配置文件(User Profiles)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者在常規(guī)治療中都可以參與基于Web的共同決策并獲得足夠決策支持[10]。Span等發(fā)現(xiàn)網(wǎng)頁工具"DecisionGuide"的聊天和個人意見功能可以促進(jìn)癡呆癥患者與醫(yī)護(hù)人員的交流[11]。DuBenske等介紹互聯(lián)網(wǎng)交互式健康交流系統(tǒng)"CHESS-LC"，其提供信息、溝通、指導(dǎo)及患者健康狀況跟蹤功能[12]。此外Keikes等使用基于網(wǎng)頁的決策支持工具(Decision Support Tool, DST)對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的醫(yī)患共同決策情況展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者和醫(yī)生使用DST共同決策參與程度較高[13]?；诰W(wǎng)頁的共同決策工具在收集患者偏好信息的同時提供交互功能，有利于醫(yī)生與患者之間的交流，減少醫(yī)患之間信息不對稱和決策沖突。

3.2.3 基于移動健康 移動健康是使用移動設(shè)備，如智能手機(jī)、平板電腦和其他無線設(shè)備進(jìn)行患者自我管理并支持醫(yī)患共同決策的過程[6]。McWilliams等設(shè)計"Carolinas Asthma Coach"移動應(yīng)用，幫助兒童哮喘患者參與醫(yī)患共同決策，創(chuàng)建個性化治療方案[14]。Stephan等開發(fā)并評估"aFib App"，旨在促進(jìn)醫(yī)患在房顫血栓栓塞預(yù)防的共同決策[15]。Doarn等開發(fā)基于平板電腦的決策輔助APP"Quit worRx"，幫助用戶評估吸煙的積極和消極影響，提供有關(guān)戒煙治療選擇的知識[16]。Chapman等開發(fā)移動應(yīng)用程序"Power Up",記錄接受精神健康服務(wù)的青少年的感受、治療目標(biāo)等信息，支持青少年與醫(yī)生共同制定治療決策[17]。Edbrooke等的隨機(jī)對照試驗證實Power Up的可行性和有效性[18]。Long J設(shè)計一款iPad應(yīng)用，幫助患者從電子病歷中查看個人藥物列表并對其進(jìn)行注釋，而后與醫(yī)生共同做出決定[19]。Griffith將移動醫(yī)療與共同決策相結(jié)合，使農(nóng)村糖尿病患者參與個人血糖管理，記錄患者治療目標(biāo)以及制定下一步治療計劃[20]。與傳統(tǒng)面對面共同決策相比，基于移動應(yīng)用的共同決策工具靈活、便捷，不受時間、地點制約，有效提高工作效率，降低醫(yī)療成本。

3.2.4 基于臨床決策支持系統(tǒng) 臨床決策支持系統(tǒng)是指任何有助于臨床決策的計算機(jī)系統(tǒng)。Drake等認(rèn)為應(yīng)建立綜合電子決策支持系統(tǒng)，包括患者狀態(tài)、關(guān)注事項、副作用、偏好、個人治療目標(biāo)、醫(yī)生評估以及治療史[21]。在一項隨機(jī)對照試驗中Amoakoh等使用移動健康臨床決策支持系統(tǒng)"mCDMSS"以改善加納地區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒的健康結(jié)果[22]。Cox等提出建設(shè)針對重癥患者的通用決策輔助系統(tǒng)，強調(diào)要注重患者治療的長期結(jié)果和患者對決策的反饋[23]。與一般臨床決策支持系統(tǒng)相比，本文納入文獻(xiàn)所提出的決策支持系統(tǒng)強調(diào)以患者為中心，包含患者偏好及反饋信息，醫(yī)患雙方共同考慮關(guān)于合理治療方案的信息，分享觀點，相互同意決定，制定責(zé)任共擔(dān)的行動計劃。

4 國外電子健康環(huán)境下SDM研究對我國的啟示

4.1 重視為患者提供SDM相關(guān)信息

國外有關(guān)使用電子健康工具支持醫(yī)患共同決策的研究比較豐富，但我國相關(guān)研究起步較晚[24]。部分國外電子健康工具中設(shè)置有關(guān)疾病知識、治療方案利弊等信息模塊，幫助患者更好地了解病情，有利于引導(dǎo)患者選擇治療方案，更好地參與決策。我國研究人員在SDM中可以為患者提供有關(guān)疾病的知識和治療決策的教育培訓(xùn)，幫助患者更好地理解信息和決策過程，同時有利于促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通，從而提高SDM質(zhì)量。

4.2 加強SDM相關(guān)實證性研究

國外研究人員在進(jìn)行電子健康環(huán)境下醫(yī)患共同決策工具研究時，通常都使用所開發(fā)的工具進(jìn)行實證研究以驗證其有效性，而我國有關(guān)SDM的研究多為文獻(xiàn)綜述，缺乏實證性研究[25]，電子健康背景下的SDM研究更是存在空白。在未來研究中有必要進(jìn)行實證性分析，探索適用于我國電子健康環(huán)境下的醫(yī)患共同決策工具。

4.3 應(yīng)用移動醫(yī)療支持SDM

移動健康應(yīng)用具有靈活、便捷的特點，不受時間、地點的限制，幫助欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者較為方便地與醫(yī)生進(jìn)行溝通及參與個人治療方案的決策，有利于提高患者護(hù)理質(zhì)量和病情管理，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療效率。我國的相關(guān)研究可以利用移動醫(yī)療來支持共同決策。

4.4 關(guān)注電子健康支持SDM可能產(chǎn)生的負(fù)面結(jié)果

國外研究大多體現(xiàn)出利用電子健康手段支持醫(yī)患共同決策的積極結(jié)果，但極少有研究對其可能產(chǎn)生的負(fù)面結(jié)果進(jìn)行探討。例如雖然互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展為電子健康背景下的醫(yī)患共同決策研究提供便利，但同時可能會帶來數(shù)據(jù)泄露和隱私安全的問題。因此在進(jìn)行有關(guān)研究時應(yīng)加強數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)，關(guān)注電子健康環(huán)境下SDM可能產(chǎn)生的負(fù)面結(jié)果。

5 結(jié)語

隨著信息技術(shù)的進(jìn)步和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，將醫(yī)患共同決策與電子健康相結(jié)合成為未來的發(fā)展趨勢，大部分研究表明開發(fā)和使用電子健康環(huán)境下的共同決策工具具有可行性。目前我國有關(guān)研究正處于起步階段，應(yīng)在立足于我國文化背景和國情的基礎(chǔ)上適當(dāng)借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗，探索我國在電子健康背景下共同決策的發(fā)展和應(yīng)用。