劉淑清 吉繽郡 葛華迅 劉龍民 黃蓓 紀翠霞 曹會杰 顧昳赟 田雨

【摘 要】目的：觀察益氣補腎活血方聯(lián)合甲氨蝶呤治療腎虛瘀血痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將56例腎虛瘀血痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組28例。對照組給予甲氨蝶呤片治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣補腎活血方。2組均以3個月為1個療程。觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、IL-1和TNF-α的變化。結(jié)果：治療后，2組患者中醫(yī)證候均較治療前明顯改善（P < 0.05）。2組患者ESR、CRP、RF、抗CCP抗體、IL-1、TNF-α較治療前均明顯下降（P < 0.05），治療組RF、IL-1、TNF-α下降較對照組更明顯（P < 0.05）。結(jié)論：益氣補腎活血方聯(lián)合甲氨蝶呤治療腎虛瘀血痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎具有較好的療效，能有效下調(diào)炎癥因子IL-1、TNF-α水平，具有明顯的抑制免疫炎癥作用。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕;益氣補腎活血方;甲氨蝶呤;白細胞介素-1;腫瘤壞死因子-α

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of Yiqi Bushen Huoxue Fang（益氣補腎活血方）

combined with methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis of kidney deficiency and blood stasis bi-obstruction type.Methods：Fifty-six patients with rheumatoid arthritis of kidney deficiency and blood stasis bi-obstruction type were randomly divided into a treatment group and a control group，28 cases in each group.The control group was given methotrexate tablets，and the treatment group was given Yiqi Bushen Huoxue Fang based on the treatment for the control group.The course of treatment was 3 months for both groups.The changes of TCM syndrome scores，erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP），rheumatoid factor（RF），anti cyclic citrullinated peptide antibody（anti CCP antibody），IL-1 and TNF-α were observed before and after treatment.Results：After treatment，the TCM Syndromes of the two groups were significantly decreased（P < 0.05）.ESR，CRP，RF，anti CCP antibody，IL-1，TNF-α in the two groups were significantly improved compared with those before treatment（P < 0.05）.RF，IL-1，TNF-α in the treatment group decreased more significantly than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Yiqi Bushen Huoxue Fang combined with methotrexate has a good curative effect on rheumatoid arthritis of kidney deficiency and blood stasis bi-obstruction type，which can effectively down regulate the levels of IL-1 and TNF-α，and has an obvious inhibitory effect on immune inflammation.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;Yiqi?Bushen Huoxue Fang（益氣補腎活血方）;methotrexate;IL-1;TNF-α

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性自身免疫性疾病。研究表明，細胞因子是參與RA免疫炎癥反應(yīng)的重要分子，是引起RA炎癥與關(guān)節(jié)損傷的重要介質(zhì)[1-4]。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-1（IL-1）等細胞因子在RA發(fā)病進程中具有重要作用。本研究通過檢測活動性RA患者血清中的TNF-α和IL-1水平，探討益氣補腎活血方治療RA的作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年8月在上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院和龍華醫(yī)院就診的門診和住院RA患者56例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組28例。治療組男2例，女26例;年齡24～69歲，平均（62.39±4.13）歲;病程最短6個月，最長22年，平均（9.12±1.50）年。對照組男3例，女25例;年齡26～70歲，平均（61.67±4.80）歲;病程最短5個月，最長25年，平均（9.32±1.36）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照1987年美國風濕病學會（ACR）修訂的RA診斷標準[5]。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，中醫(yī)辨證屬腎虛瘀血痹阻型：關(guān)節(jié)疼痛重著;關(guān)節(jié)僵硬屈伸不利，晨僵;神倦懶動;腰膝酸軟;畏寒怕冷;自汗;舌質(zhì)淡胖或紫暗，苔白膩或白滑;脈沉細或沉細澀。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)標準診斷和中醫(yī)證型標準;②放射學分期 < Ⅳ期[7];③關(guān)節(jié)功能分級 < Ⅳ級[7];④年齡18～75歲;⑤自愿參加本研究。

1.4 排除標準 ①合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者;②妊娠或哺乳期婦女;③晚期患者，關(guān)節(jié)嚴重畸形者;④重疊有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴重的膝骨關(guān)節(jié)炎等其他風濕病者;⑤精神病患者;⑥過敏體質(zhì)者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予甲氨蝶呤片（上海信誼藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20171003，規(guī)格2.5 mg），每次10 mg，每周1次，口服，劑量根據(jù)病情加減。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服益氣補腎活血方，藥物組成：生黃芪30 g、白芍30 g、生白術(shù)10 g、巴戟肉20 g、骨碎補15 g、土鱉蟲12 g。中藥制劑由醫(yī)院制劑室加工制成真空包裝的濃煎液，每次200 mL，每日2次，口服。3個月為1個療程，每4周隨訪1次。

2.2 觀察指標 觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分[6]，以及類風濕因子（RF）、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP），酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測IL-1、TNF-α、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 治療后，2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P < 0.05），2組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后實驗室指標比較 治療后，2組患者ESR、CRP、RF、抗CCP抗體、TNF-α和IL-1水平較治療前均明顯降低（P < 0.05），且治療組RF、TNF-α和IL-1水平明顯低于對照組（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

RA是一種以慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎為主要特征的自身免疫性疾病。RA的病因和發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，目前已被證實細胞因子在RA的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

TNF-α和IL-1均是RA發(fā)病的重要促炎性細胞因子，參與RA的發(fā)生、發(fā)展過程。TNF-α主要由巨噬細胞、單核細胞及成纖維細胞產(chǎn)生，可促進RA炎癥與骨破壞，其參與的發(fā)病機制可能為通過白細胞聚集、誘導相關(guān)細胞因子、激活內(nèi)皮細胞、刺激并活化破骨細胞、基質(zhì)細胞表達核轉(zhuǎn)錄因子κB受體活化因子配體（RANKL）等多種致病機制，從而使炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)生，關(guān)節(jié)軟骨及骨發(fā)生慢性、進行性破壞[2，8-11]。IL-1的產(chǎn)生細胞及效應(yīng)靶細胞與TNF-α有很大的相關(guān)性，常同時合成和分泌，相互作用使RA病情加重[12]。TNF-α和IL-1可刺激軟骨細胞以及滑膜組織纖維母細胞生成膠原酶和前列腺素E2，抑制骨膠原合成，促進骨吸收、骨質(zhì)破壞以及纖維母細胞增生等[13-14]。ZWERINA等[15]提出，活動期RA患者體內(nèi)IL-1和TNF-α能夠誘導血液中白細胞匯集到關(guān)節(jié)腔，刺激骨膜和軟骨細胞分泌炎性介質(zhì)，抑制軟骨的有絲分裂，進而損壞骨及軟骨。當IL-1和TNF-α水平表達高時，會刺激軟骨細胞和滑膜細胞產(chǎn)生膠原酶和基質(zhì)金屬酶等，同時激活破骨細胞，導致滑膜炎癥、骨溶解和軟骨的吸收破壞[16]。

根據(jù)RA關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、畸形的臨床發(fā)病特點，將其歸屬于中醫(yī)學“痹證”“鶴膝風”“歷節(jié)風”等范疇。本課題組通過對RA患者的臨床觀察認識到，RA除有關(guān)節(jié)疼痛重著、關(guān)節(jié)僵硬屈伸不利、晨僵等局部表現(xiàn)外，還有神倦乏力、腰膝酸軟、畏寒怕冷、自汗、舌質(zhì)淡胖或紫暗，苔白膩或白滑，脈沉細或沉細澀等癥狀。正虛在RA發(fā)病中起重要作用，是引起本病的內(nèi)在因素。如《靈樞·五變》曰：“粗理而肉不堅者，善病痹?！薄稘健吩唬骸绑w虛之人，調(diào)理失宜，受風寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血氣不流，蘊于骨節(jié)之間?！薄额愖C治裁·痹癥》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！碑敊C體正氣不足，衛(wèi)外不固，風寒濕熱等邪乘虛侵襲，使關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)痹阻，從而引發(fā)本病。腎為先天之本，主骨藏精生髓，肝主筋藏血，精血同源，先天稟賦不足，或各種原因?qū)е赂文I不足，精血虧虛，則筋骨失養(yǎng)，外邪乘虛入侵，留滯于關(guān)節(jié)筋脈而成本病。外因（風寒濕熱等邪）或內(nèi)因（氣血虧虛、肝腎不足）均可致氣血運行不暢而成瘀，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，可見關(guān)節(jié)腫大，屈伸不利，皮色紫暗，甚則關(guān)節(jié)畸形。氣血虧虛、肝腎不足是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，瘀血阻滯是基本病理特征，正虛血瘀貫穿RA的始終。根據(jù)上述理論，提出RA的主要治療原則是益氣補腎、活血通絡(luò)。據(jù)此治療原則，篩選中藥組成益氣補腎活血方治療RA。

益氣補腎活血方中重用黃芪，益氣健脾為君，《本草綱目》曰：“黃芪甘溫純陽……，補諸虛不足，一也;益元氣，二也……?！薄侗窘?jīng)逢原》曰：“其性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也?！秉S芪尤其是生黃芪，不僅能益氣固表托毒利濕，而且能鼓舞氣機，氣行則血行，病邪即無留著。臣以白術(shù)補脾益氣，白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，骨碎補補腎活血，巴戟肉補腎溫陽，祛風除濕?！侗静輩R言》曰：“白術(shù)……，散濕除痹……，脾虛不健，術(shù)能補之?！薄侗静萁?jīng)疏》論白術(shù)云：“其氣芳烈，其味甘濃，其性純陽，為除風痹之上藥，安脾胃之神品?！逼浼饶芤鏆饨∑?，又能固表除濕，誠為祛邪不傷正之要藥。骨碎補功效活血續(xù)筋，補腎強骨。《本草正》云：“療骨中邪毒……或外感風濕，以致兩足痿弱疼痛。”巴戟肉強筋骨，祛風濕?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“……強筋骨，安五臟，補中，增志益氣?！薄侗静輦湟吩唬骸把a腎益精……，辛溫散風濕……?！弊粢酝流M蟲活血化瘀通絡(luò)，暢達周身血腑。諸藥合用，共奏益氣健脾、補益肝腎、活血通絡(luò)之功。

甲氨蝶呤為二氫葉酸還原酶抑制劑，其主要作用機制是通過抑制機體內(nèi)二氫葉酸還原酶的表達，抑制機體內(nèi)胸腺嘧啶及嘌呤的合成，從而抑制免疫細胞反應(yīng)，抑制滑膜細胞增殖而修復(fù)骨破壞，是目前治療RA的首選藥物之一[17]。

本研究結(jié)果顯示，益氣補腎活血方聯(lián)合甲氨蝶呤治療腎虛瘀血痹阻型RA療效顯著。治療后，2組患者中醫(yī)證候評分均較治療前明顯降低（P < 0.05）;2組患者ESR、CRP、RF、抗CCP抗體、TNF-α和IL-1水平均較治療前明顯降低（P < 0.05），治療組RF、TNF-α和IL-1水平較對照組下降明顯（P < 0.05）。說明益氣補腎活血方能夠下調(diào)炎癥因子IL-1和TNF-α的表達水平，具有較好的抑制免疫炎癥作用。

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收稿日期：2020-06-13;修回日期：2020-07-30