王瑞峰，曹大偉，張新日

作者單位：1山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原030001

2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原030001

不動(dòng)桿菌是由荷蘭微生物學(xué)家Martinus Willem Beigerinck 于1911年發(fā)現(xiàn)的一種專性需氧的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌［1］。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，其耐藥性逐漸增加，AB已成為引起醫(yī)院感染的重要病原體。自1985年問世以來(lái)，碳青霉烯類藥物一直是治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的最重要的藥物之一［2］。但是監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，CRAB 的分離率和感染率在全球范圍內(nèi)均逐漸增加，并有多次CRAB 院內(nèi)感染暴發(fā)的報(bào)道［3-4］。CRAB在不同國(guó)家的流行程度不同，2017年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告［5］顯示，在我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率為56.1%。而且對(duì)碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌通常對(duì)頭孢菌素類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素耐藥［6］。病人一旦感染CRAB可選擇的抗生素有限，治療困難、預(yù)后差、病死率極高。為了遏制CRAB 的產(chǎn)生和傳播，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)CRAB 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量研究，但綜合性的調(diào)查研究較少。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于我國(guó)CRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床CRAB感染的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索時(shí)間從建庫(kù)至2019年5月，未檢索灰色文獻(xiàn)，未限制語(yǔ)種。

1.2 檢索策略 中文檢索式為“鮑曼不動(dòng)桿菌”O(jiān)R“鮑氏不動(dòng)桿菌”AND“碳青霉烯耐藥”O(jiān)R“耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌”O(jiān)R“耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌”O(jiān)R“耐碳青霉烯鮑氏不動(dòng)桿菌”O(jiān)R“耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌”AND“危險(xiǎn)因素”。英文檢索式為“Imipene resistant acinetobacter baumannii”O(jiān)R“Carbapenems resistant acinetobacter baumannii”AND“risk factors”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于我國(guó)CRAB 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究（casecontrol study，CCS）文獻(xiàn)，原始數(shù)據(jù)詳細(xì)可靠。（2）研究對(duì)象：CRAB醫(yī)院感染為病例組（CRAB組），CSAB醫(yī)院感染為對(duì)照組（CSAB 組），納入研究中CRAB 和CSAB的定義均符合2012年版中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)［7］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）包括年齡、性別、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、入住ICU、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、慢性腎功能不全、心血管疾病、腦血管疾病、低蛋白血癥）、侵入性操作（機(jī)械通氣、氣管插管/切開、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、留置胃管）、前期抗感染治療（碳青酶烯類、3代頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類）、其他細(xì)菌感染、手術(shù)、糖皮質(zhì)激素、全腸外營(yíng)養(yǎng)、AB感染前住院時(shí)間、總住院時(shí)間等研究因素。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表及無(wú)關(guān)文獻(xiàn)。（2）會(huì)議摘要、綜述、個(gè)案及病例報(bào)道。（3）隊(duì)列、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及無(wú)對(duì)照組的文獻(xiàn)。（4）檢測(cè)方法不可靠，數(shù)據(jù)不全、統(tǒng)計(jì)方法有誤。（5）存在研究設(shè)計(jì)缺陷。（6）包含其他病原體的文獻(xiàn)。（7）AB 定植文獻(xiàn)。（8）聯(lián)系作者后仍無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。（9）同一研究樣本的重復(fù)文獻(xiàn)。（10）研究人群年齡＜16歲的文獻(xiàn)。

1.5 納入文獻(xiàn)的選擇及質(zhì)量評(píng)價(jià) 利用EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，由2名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的Newcastle-OttawaScale（NOS）標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見不同的文獻(xiàn)通過第三方討論解決。

1.6 數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的表格，由兩位研究者按照統(tǒng)一的表格獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)相關(guān)信息，然后進(jìn)行交叉核對(duì)。使用RevMan5.3 和Stata14.0 軟件進(jìn)行Meta 分析，二分類變量以比值比（OR）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，連續(xù)變量以均方差（MD）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，按α＝0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，效應(yīng)量范圍用95%置信區(qū)間（95%CI）表示；采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)估，當(dāng)I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型（FE），當(dāng)I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（RE）；選擇敏感性分析觀察結(jié)果是否穩(wěn)定，漏斗圖和Egger線性回歸法分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索文獻(xiàn)共857 篇，EndNote軟件去重240 篇，人工去重11 篇；閱讀文獻(xiàn)題目及摘要去除會(huì)議摘要24 篇，無(wú)關(guān)文獻(xiàn)542 篇；閱讀全文，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)去除文獻(xiàn)14篇（其中包括AB定植5篇，綜述1篇，數(shù)據(jù)不全6篇，同一研究樣本的重復(fù)文獻(xiàn)1 篇，研究人群年齡＜16 歲的文獻(xiàn)1 篇），最終納入26篇文獻(xiàn)，共3 752例，其中CRAB組1 941例，CSAB組1 811例，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本情況和質(zhì)量分布特征 共納入26個(gè)病例對(duì)照研究，均采用NOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)質(zhì)量，基本未描述無(wú)應(yīng)答率，個(gè)別文獻(xiàn)未清楚描述組間可比性及暴露因素，但文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，其中8分有11個(gè)研究，7分10個(gè)研究，6分3個(gè)研究，5分2個(gè)研究。共提取32個(gè)關(guān)于CRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，詳見表1。

圖1 CRAB醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Meta分析納入文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)（26個(gè)病例對(duì)照研究）基本情況和質(zhì)量分布特征

2.3 CRAB 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素的Meta 分析結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)特征，32 個(gè)影響因素可行Meta 分析，結(jié)果顯示：年齡、性別、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、慢性肺部疾病、慢性腎功能不全、低蛋白血癥、其他細(xì)菌感染、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管插管/切開、留置尿管、中心靜脈置管、留置胃管、抗生素聯(lián)合應(yīng)用、前期使用抗菌藥物（包括碳青酶烯類、青霉素類、β 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、喹諾酮類和糖肽類）、全腸外營(yíng)養(yǎng)、糖皮質(zhì)激素、入住ICU、總住院時(shí)間、AB感染前住院時(shí)間等22 個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），為CRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，見表2。

2.4 機(jī)械通氣Meta分析森林圖 26篇納入文獻(xiàn)中有17篇探討機(jī)械通氣與CRAB醫(yī)院感染的相關(guān)性，共2 605例，其中CRAB組1 335例，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2＝82.10，I2＝81%。Meta 分析顯示，CRAB 組與 CSAB組機(jī)械通氣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＝3.95，95%CI：2.56，6.11，P＜0.001），表明機(jī)械通氣與CRAB 醫(yī)院感染有重要相關(guān)性。以機(jī)械通氣為例繪制森林圖，見圖2。

2.5 敏感性分析 比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型下CRAB 醫(yī)院感染各危險(xiǎn)因素的合并OR/MD值及95%CI，所得結(jié)論一致，合并結(jié)果敏感性低，較為穩(wěn)定，見表3。

2.6 發(fā)表偏倚分析 對(duì)研究文獻(xiàn)≥10篇的影響因素進(jìn)行漏斗圖檢驗(yàn)，未見明顯偏倚，其中機(jī)械通氣納入的文獻(xiàn)為17 篇，繪制漏斗圖顯示，散點(diǎn)的對(duì)癥性良好，Egger線性回歸法定量檢測(cè)t＝1.72，P＝0.106，P＞0.05，見圖3。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯類藥物的耐藥率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，2017年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示［5］，鮑曼不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌分離的10.2%，其中全國(guó)平均56.1%對(duì)碳青酶烯類藥物耐藥，55.5%對(duì)亞胺培南耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯類藥物機(jī)制主要包括產(chǎn)生碳青霉烯酶、OMPs表達(dá)下調(diào)或缺如、主動(dòng)外排系統(tǒng)（Ade ABC和Ade DE）等、青霉素結(jié)合蛋白親和力降低［34］。碳青霉烯酶的產(chǎn)生是最常見的機(jī)制之一。碳青霉烯酶包括A、B和D三類，其中D類酶，即苯唑西林酶（OXA型酶）包括OXA-23-like、OXA-24-like 、OXA-51-like、OXA-58、OXA-143-like 和 OXA-235-like等亞型，是鮑曼不動(dòng)桿菌中最常見的碳青霉烯酶［35］。根據(jù)明德松等［36］對(duì)我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯類藥物機(jī)制的Meta分析，我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯類藥物機(jī)制以外膜蛋白缺失和存在OXA-51、OXA-23基因及Ade ABC外排系統(tǒng)為主。

表2 我國(guó)CRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

圖2 Meta分析機(jī)械通氣森林圖

圖3 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

本文納入的研究中僅楊玉瑩等［21］一項(xiàng)研究對(duì)耐藥基因進(jìn)行檢測(cè)，研究顯示68株碳青霉烯耐藥菌株中所有菌株均檢出OXA-51-like基因，檢出OXA-23-like基因28株，檢出率較高，這與過去研究一致［36-37］。

根據(jù)以往的研究，CRAB 醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素是疾病嚴(yán)重程度［6，38-39］、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病［40-41］、入住監(jiān)護(hù)室（ICU）［40-42］、接受機(jī)械通氣［40-41］、侵入性操作［40-41］、前期使用抗菌藥物治療［40-42］。本文 Meta 分析得出前期使用碳青霉烯類抗生素是CRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，這最有可能與抗生素的選擇壓力有關(guān)，與 Baran 等［6］的觀點(diǎn)一致。Cunha［43］和 Tsai 等［44］研究發(fā)現(xiàn)CRAB感染與前期碳青酶烯類抗菌藥物的使用比例和累積劑量有關(guān)。在Chusri等［45］關(guān)于抗生素暴露和使用時(shí)間對(duì)CRAB感染的影響的一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，短時(shí)間（＜3 d）的碳青霉烯類暴露便會(huì)明顯增加CRAB 感染的風(fēng)險(xiǎn)。與此觀點(diǎn)相一致的是，我們發(fā)現(xiàn)窄譜抗生素，如糖肽類、第三代頭孢菌素，在本研究中不是CRAB 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。鮑曼不動(dòng)桿菌與其他致病菌的混合感染增加了CRAB 感染的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與需要使用廣譜抗生素有一定的關(guān)系。在本研究中，使用氟喹諾酮類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑也增加了CRAB感染的風(fēng)險(xiǎn)，這與Djordjevic等［38］研究一致。使用這些藥物有選擇壓力，促進(jìn)攜帶多藥耐藥的質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合子等遺傳物質(zhì)的細(xì)菌的生長(zhǎng)，當(dāng)這些物質(zhì)被傳遞給鮑曼不動(dòng)桿菌時(shí)，會(huì)導(dǎo)致CRAB感染［45］。

表3 危險(xiǎn)因素的敏感分析結(jié)果

入住ICU是多方公認(rèn)的CRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素［6-7，38-39］，與ICU病人病情危重，APACHE Ⅱ評(píng)分高，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，接受侵入性操作和需要廣譜抗生素治療等有關(guān)［7］。

基礎(chǔ)疾病對(duì)CRAB 醫(yī)院感染的影響，大家意見不一致。在Routsi等［46］的研究中并未發(fā)現(xiàn)慢性肺部疾病和慢性腎功能不全與CRAB 感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。與其他研究不同，慢性肺部疾病和慢性腎功能不全是本研究的重要危險(xiǎn)因素。頻繁住院、使用抗生素可能是慢性肺部疾病病人CRAB感染率高的原因之一。免疫缺陷和免疫低下病人更容易感染CRAB［47］。慢性腎功能不全病人血漿白蛋白缺乏，營(yíng)養(yǎng)狀況差，且部分需接受免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療，免疫力低下，機(jī)體對(duì)病原菌的反應(yīng)能力下降，有利于病原菌的侵入。還與慢性腎功能不全的病人大部分需接受維持性腎替代治療有關(guān)［6，39］。

有報(bào)道認(rèn)為感染CRAB與病人接受各種侵入性操作有關(guān)［6，38-39］。本文Meta分析得出機(jī)械通氣、氣管插管/切開是CRAB醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素。有研究顯示［48］，使用呼吸機(jī)2 d和7 d后管道細(xì)菌污染率分別為21.01%和71.43%，氣管切開或插管后氣道黏膜屏障破壞，氣道纖毛黏液系統(tǒng)的清除能力減弱，上呼吸道有效的防御功能下降，有創(chuàng)機(jī)械通氣留置插管、使用鎮(zhèn)靜藥物等因素導(dǎo)致病人咳痰功能障礙，加之吸痰等操作增加了CRAB醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)間在1周以上，CRAB 感染率為15%～24%；當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)間在兩周以上則感染率高達(dá)50%以上［49］。因此機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)的病人更容易發(fā)生CRAB感染。留置尿管、留置胃管、中心靜脈置管等侵入性操作破壞皮膚黏膜屏障，防御能力降低，是CRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，Dizbay等［39］也有同樣的報(bào)道。特別是全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需要靜脈置管，且腸道黏膜屏障功能降低，CRAB更容易入侵機(jī)體。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率高，治療難度大。臨床工作中應(yīng)該關(guān)注基礎(chǔ)疾病的治療，規(guī)范侵入性操作，合理選用抗菌藥物等。本研究篩選出關(guān)于CRAB 感染的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可為CRAB 醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提供較好的臨床指導(dǎo)。但未納入國(guó)外文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)，可能存在一定的局限性。