周辰光，范立壯，劉 松，王曉昆，苑東娜

河北省保定市第二醫(yī)院血管外科 (保定071000)

大隱靜脈曲張是常見血管外科疾病，現(xiàn)行療法多樣，有組織膠栓塞、外科手術(shù)等，均能取得確切治療效果[1-2]。高位結(jié)扎是公認(rèn)大隱靜脈曲張治療的標(biāo)準(zhǔn)手段，但有研究指出，高位結(jié)扎實(shí)施過程中伴有一系列創(chuàng)傷性舉措，易引起并發(fā)癥，增加深靜脈血栓形成，不利于肢體功能良好恢復(fù)[3]。隨著高位結(jié)扎治療大隱靜脈曲張?jiān)龆?，有學(xué)者提出，氰基丙烯酸酯封閉能輔助高位結(jié)扎治療大隱靜脈曲張，在降低深靜脈血栓形成、良好恢復(fù)肢體功能等方面優(yōu)勢突出[4]?；诖耍狙芯坎扇「呶唤Y(jié)扎聯(lián)合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張患者32例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性收集大隱靜脈曲張患者61例(73條患肢)，依據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組29例與研究組32例，對(duì)照組男11例，女18例，年齡31～69歲，平均年齡(53.19±7.73)歲，其中左下肢大隱靜脈曲張共15例，右下肢大隱靜脈曲張共9例，雙下肢大隱靜脈曲張共5例；研究組男12例，女20例，年齡30～70歲，平均年齡(53.14±7.69)歲，其中左下肢大隱靜脈曲張共16例，右下肢大隱靜脈曲張共9例，雙下肢大隱靜脈曲張共7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均診斷為單純大隱靜脈曲張；②下肢深靜脈通暢，并未形成血栓；③患者知情本次研究且已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多臟器功能障礙；②患有血液疾病；③患有精神疾病；④妊娠期、哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組行高位結(jié)扎治療，具體實(shí)施：①患者平臥于數(shù)字減影血管造影X線機(jī)床上，碘伏常規(guī)消毒患肢、鋪巾；②穿刺位置選擇患側(cè)踝關(guān)節(jié)處大隱靜脈，規(guī)范置入4F動(dòng)脈短鞘，同時(shí)，需準(zhǔn)確置入微導(dǎo)絲、4F取栓導(dǎo)管，兩者相互配合，選擇入股總靜脈，撤出導(dǎo)絲，同時(shí)造影，可顯示股總靜脈、大隱靜脈、股深靜脈、股淺靜脈；③找到隱股靜脈連接處，行利多卡因行局麻處理，作切口(切口大小4 mm，切口位置選擇隱靜脈與股總靜脈夾角外側(cè)處)，行皮下分離，此項(xiàng)操作需借助血管鉗完成，同步進(jìn)行透視，提前準(zhǔn)備好有2-0 Prolene線的雙尖縫合針，于切口處進(jìn)針，于大隱靜脈內(nèi)部上方處出針，觀察到針體完全跨過大隱靜脈、針尖位于大隱靜脈上的皮下組織內(nèi)，反向回縫，到大隱靜脈淺面后，從切口出針，如此重復(fù)1次，于隱股連接處環(huán)繞大隱靜脈2周，以上步驟完成后收緊縫線，語言提示患者深吸氣后屏氣、用力呼氣10 s，同時(shí)造影，保證股總靜脈暢通；④撤導(dǎo)管，保證撤退至隱股靜脈連接處下方，同時(shí)造影，保證大隱靜脈完全被阻斷。

2.2 研究組行高位結(jié)扎聯(lián)合氰基丙烯酸酯封閉治療，其中高位結(jié)扎同對(duì)照組一致，在此基礎(chǔ)上行氰基丙烯酸正丁酯封閉治療，具體實(shí)施：①按1∶1比例配伍氯化鈉溶液+造影劑，取0.5 ml注入氣囊內(nèi)；②撤微導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲腔注入適量葡萄糖溶液，完全沖洗管腔；③撤導(dǎo)管的同時(shí)勻速注入氰基丙烯酸酯組織膠，注入量2 ml左右。

2.3 術(shù)后處理：①彈力繃帶加壓、包扎，患肢抬高20°左右；②切口敷料更換；③予以抗生素干預(yù)1～2 d；④視情況予以止痛藥物；⑤鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

3 觀察指標(biāo) ①血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d檢測兩組患者血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平。②靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表(Venous Clinical Severity Score，VCSS)[5]評(píng)分：VCSS評(píng)分范圍0～30分，患者得分越接近0分，表明病情狀況越佳，分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月評(píng)定。③血液流變學(xué)指標(biāo)：血液流變學(xué)指標(biāo)選擇纖維蛋白原、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積，用血凝分析儀(生產(chǎn)廠家：深圳邁瑞，型號(hào)：C2000-4型)檢測上述指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后7 d檢測。④深靜脈血栓形成發(fā)生率：比較兩組術(shù)后7 d深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平比較 術(shù)前兩組血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d對(duì)照組血清D-二聚體高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后7 d兩組血清C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平均低于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后7 d研究組血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2 兩組VCSS評(píng)分比較 術(shù)前兩組VCSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月兩組VCSS評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后1個(gè)月研究組VCSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平比較

3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d兩組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積均高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后7 d研究組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組VCSS評(píng)分比較(分)

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

4 兩組深靜脈血栓形成發(fā)生率比較 術(shù)后7 d對(duì)照組3例出現(xiàn)深靜脈血栓形成，發(fā)生率10.34%，研究組0例，兩組深靜脈血栓形成發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.482，P=0.062)。

討 論

大隱靜脈位于淺筋膜內(nèi)，其周圍組織較為寬松，處于缺乏約束狀態(tài)，一旦出現(xiàn)靜脈功能喪失，必然導(dǎo)致靜脈血瘀滯，停留在血管內(nèi)，隨著時(shí)間延長，通常情況下會(huì)伴隨多樣化癥狀表現(xiàn)，常見癥狀有下肢腫脹、潰瘍、疼痛等[6-7]。目前大隱靜脈曲張治療方法多樣，如何選擇兼具安全性、有效性的治療方案就顯得尤為重要[8-9]。高位結(jié)扎仍是大隱靜脈曲張治療的標(biāo)準(zhǔn)手段，其突出優(yōu)勢體現(xiàn)在徹底解決了大隱靜脈主干反流情況，通過完全去除功能不全的靜脈來實(shí)現(xiàn)治療目的，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，但是，在實(shí)際應(yīng)用中需特別注意的是，傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷性巨大，治療結(jié)束后患者普遍需要經(jīng)歷長久的恢復(fù)階段，加之并發(fā)癥發(fā)生率高，疼痛感尤為劇烈，活動(dòng)受限情況普遍存在，隨著對(duì)微創(chuàng)療法的關(guān)注不斷增加，目前已發(fā)展出腔內(nèi)熱切除、腔內(nèi)化學(xué)切除等許多微創(chuàng)療法[10]。國外已有研究采取氰基丙烯酸酯封閉輔助高位結(jié)扎治療大隱靜脈曲張，療效不錯(cuò)。本研究中將高位結(jié)扎與氰基丙烯酸酯封閉聯(lián)合治療大隱靜脈曲張，主要借助α-氰基丙烯酸酯的膠粘性質(zhì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)主干的膠粘性栓塞，對(duì)高位結(jié)扎治療大隱靜脈曲張能產(chǎn)生一定輔助效果[11]。有研究報(bào)道，有機(jī)胺是生物體內(nèi)蛋白質(zhì)重要成分，其同樣是α-氰基丙烯酸酯單體聚合的催化劑，即使處于常溫環(huán)境中，同樣能發(fā)生改變，在短時(shí)間內(nèi)固化(據(jù)悉固化時(shí)間通常2～6 s)，涂布氰基丙烯酸酯的組織均能實(shí)現(xiàn)有效粘合，尤為適用于臟器、血管等[12]。正是由于α-氰基丙烯酸酯的膠粘性質(zhì)，若操作不當(dāng)，易引起深靜脈誤栓，同時(shí)聯(lián)合高位結(jié)扎，則能有效避免氰基丙烯酸酯膠粘劑滲透隱股連接部，控制好注入量、注入速度，能防止其進(jìn)入深靜脈。雖然氰基丙烯酸酯封閉適用于治療大隱靜脈曲張，但是其安全性問題、給藥劑量尚未形成定論，尚待進(jìn)一步研究、分析。

依據(jù)D-二聚體、C反應(yīng)蛋白檢測結(jié)果，能為病情控制效果評(píng)價(jià)、炎癥反應(yīng)劇烈程度鑒別提供依據(jù)，由于高位結(jié)扎具有創(chuàng)傷性，用其治療大隱靜脈曲張，必然引起生理創(chuàng)傷、心理應(yīng)激，顯著性增加機(jī)體免疫抑制程度，加劇炎癥程度，伴隨血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平明顯異常。同時(shí)聯(lián)合高位結(jié)扎與氰基丙烯酸酯封閉，有助于重建機(jī)體炎癥細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)平衡，增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)皮功能，削減炎性反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后7 d研究組血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平均低于對(duì)照組。提示，采取高位結(jié)扎聯(lián)合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，能調(diào)節(jié)血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平。原因可能為，同時(shí)聯(lián)合高位結(jié)扎與氰基丙烯酸酯封閉，有助于重建機(jī)體炎癥細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)平衡，增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)皮功能，削減炎性反應(yīng)程度。VCSS評(píng)分最初由Rutherford 等提出，是目前最常用的評(píng)分系統(tǒng)，能較為客觀、真實(shí)反映出患者罹患慢性靜脈疾病嚴(yán)重程度，其評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及10個(gè)方面，包括疼痛、水腫、潰瘍范圍、炎癥反應(yīng)程度等。黃陳海等[13]對(duì)比了射頻消融與生物膠栓塞治療大隱靜脈曲張的臨床療效，研究結(jié)果表明生物膠栓塞適用于治療大隱靜脈曲張，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年VCSS評(píng)分均顯著低于術(shù)前。本研究用VCSS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)大隱靜脈曲張進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：術(shù)后1個(gè)月研究組VCSS評(píng)分低于對(duì)照組。提示，采取高位結(jié)扎聯(lián)合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，能有效控制病情。相關(guān)研究[14]發(fā)現(xiàn)，血液流變學(xué)改變與大隱靜脈曲張發(fā)生、進(jìn)展均有關(guān)聯(lián)，血液流變學(xué)可作為判定大隱靜脈曲張病情嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)，血液流動(dòng)性越好，則血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越低，大隱靜脈曲張病情控制效果越佳。雷勇等[15]發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎剝脫術(shù)會(huì)引起大隱靜脈曲張患者的血液流變學(xué)參數(shù)異常改變，影響頗大。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后7 d研究組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積均低于對(duì)照組。提示，采取高位結(jié)扎聯(lián)合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，對(duì)改善血液流變學(xué)能產(chǎn)生積極影響。分析認(rèn)為，氰基丙烯酸酯封閉治療有利于血管吻合、減少出血，用其對(duì)大隱靜脈曲張進(jìn)行栓塞，能明顯減少高位結(jié)扎對(duì)周圍正常組織的損傷，預(yù)防高位結(jié)扎實(shí)施過程中引起的交通支、側(cè)支血管斷裂出血，對(duì)機(jī)體血液循環(huán)的不利影響相對(duì)輕微。另外，本研究結(jié)果還顯示：兩組術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，采取高位結(jié)扎聯(lián)合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，能減少深靜脈血栓形成，降低深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原因在于，僅行高位結(jié)扎，對(duì)機(jī)體血液循環(huán)的不利影響更明顯，致使機(jī)體呈血液高凝狀態(tài)，故深靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

綜上所述，采取高位結(jié)扎聯(lián)合氰基丙烯酸酯封閉治療大隱靜脈曲張，能調(diào)節(jié)患者術(shù)后血清D-二聚體、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平及血液流變學(xué)指標(biāo)，有效控制病情，且能預(yù)防深靜脈血栓形成。由于納入病例數(shù)量少(僅有61例)，并且未行高位結(jié)扎與氰基丙烯酸酯封閉聯(lián)合治療的安全性觀察、遠(yuǎn)期療效觀察，故尚需納入更多病例，進(jìn)行高位結(jié)扎與氰基丙烯酸酯封閉聯(lián)合治療的安全性評(píng)價(jià)，隨訪其遠(yuǎn)期療效。