王 帥

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121001）

乳腺癌成為女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，近年來，隨著環(huán)境污染及飲食文化的改變，乳腺癌的發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢[2]，且趨于年輕化，嚴(yán)重影響女性身心健康，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。因此，能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是降低乳腺癌死亡率的關(guān)鍵，能夠使女性的生活質(zhì)量得到改善，且生存時間得以延長[3]。

據(jù)研究[4-5]，乳腺良惡性病變的血流信號特征不同，可作為鑒別病灶性質(zhì)的依據(jù)之一，乳腺腫瘤的起源、進(jìn)展、侵襲和轉(zhuǎn)移均與血管生成有密切相關(guān)性[6]。新近發(fā)展起來的超微血管成像技術(shù)（Superb microvascular imaging，SMI）[7]通過自適應(yīng)計算方法，可以將低速血流信號從組織移動產(chǎn)生的信號中分離并顯示，已應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、肝臟等部位，實(shí)現(xiàn)對腫瘤微血管低速血流的檢測。本研究通過回顧性分析，旨在研究SMI 技術(shù)聯(lián)合BI-RADS-US 分類在乳腺癌診斷的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018 年12 月—2019 年12 月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科就診的乳腺疾病患者136 例共174 個腫塊，患者均為女性，年齡24～75 歲，平均（44.61±12.91）歲。所有病灶最終均經(jīng)過手術(shù)后病理檢查或細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者超聲檢查及術(shù)前均未行放化療；由于病灶內(nèi)囊性成分及鈣化對病灶內(nèi)部血流的判斷有影響，于鈣化部位出現(xiàn)快閃偽像，故排除囊性結(jié)節(jié)及伴有鈣化結(jié)節(jié)。另由于乳腺腺體深方腫瘤血流顯示不敏感，故排除位于腺體深方腫瘤。

1.2 檢查方法

使用TOSHIBA 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～13 MHz，配備SMI 成像軟件。檢查時，患者取仰臥位，兩臂外展90°，充分暴露胸部及腋窩，采用縱切、橫切及放射狀掃查方法，常規(guī)檢查整個乳腺，然后重點(diǎn)檢查病變區(qū)域，自腫瘤一側(cè)緩慢移動至另一側(cè)，選取腫瘤最大且盡可能清晰切面凍結(jié)，記錄下腫瘤的位置、大小、邊緣回聲、是否有包膜及包膜完整程度、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、是否有砂礫樣鈣化、與周圍組織分界、測量腫塊體積（長度×寬度×厚度×0.52）、腋窩淋巴結(jié)大小及形態(tài)；于腫瘤血管最豐富切面凍結(jié)圖像，彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)部及周邊部的血流分布情況與豐富程度，觀察頻譜多普勒測量收縮期峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）。啟動SMI 軟件記錄腫塊內(nèi)是否存在新生低流速血管，同時聯(lián)合BIRADS-US 分類標(biāo)準(zhǔn)對病灶進(jìn)行半定量診斷評價。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Alder 半定量分級法[8]提出的4 個等級：0級為病灶內(nèi)未見血流；Ⅰ級為少量血流，可見1～2個點(diǎn)狀血流或短柱狀血流信號；Ⅱ級為中量血流，可見3～4 處點(diǎn)狀血流或1 條長度超過或接近腫瘤半徑的血流；Ⅲ級為血流豐富，可見5 處以上點(diǎn)狀血流、或2 條以上重要血管或血管交織成網(wǎng)狀。

超聲BI-RADS-US 分類按照新版分類標(biāo)準(zhǔn)[9]，BI-RADS 2 類，良性；3 類，惡性＜2%；4a 類，惡性2%～＜30%；4b 類，惡性 30%～＜70%；4c 類，惡性70%～＜95%；5 類，惡性≥95%。BI-RADS-US 分類≥4b 類為診斷乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)。

所有病例由兩位高年資超聲醫(yī)師操作并單獨(dú)診斷得出結(jié)論，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)果不一致時，再次展開上述檢查且最終診斷結(jié)果達(dá)成一致后得出結(jié)論。所有患者均以病理學(xué)診斷結(jié)論為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本研究136 例患者共174 個腫塊，良性腫塊98個（纖維腺瘤72 個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤14 個，腺病7個，不典型增生3 個，脂肪壞死結(jié)節(jié)2 個）；惡性腫瘤76 個（浸潤性乳腺癌56 個，導(dǎo)管內(nèi)原位癌15 個，浸潤性小葉癌3 個，小葉原位癌2 個）。

2.2 良惡性腫瘤的SMI 血流Alder 分級比較

良性腫瘤以0～Ⅰ級為主（圖1，2），其中0～Ⅰ級占96.94%（95/98），Ⅱ～Ⅲ級占3.06%（3/98）；惡性腫瘤以Ⅱ～Ⅲ級為主（圖3，4），其中0～Ⅰ級占10.53%（8/76），Ⅱ～Ⅲ級占89.47%（68/76）。差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組之間血流檢出率無明顯差異（P＞0.05），見表1。

圖1 良性腫瘤mSMI（灰階模式）圖像。圖2 cSMI（彩色模式）圖像。圖3 惡性腫瘤mSMI（灰階模式）圖像。圖4 cSMI（彩色模式）圖像。Figure 1.mSMI of benign tumors (gray scale mode).Figure 2.cSMI of benign tumors(color mode).Figure 3.mSMI of malignant tumors (gray scale mode).Figure 4.cSMI of malignant tumors(color mode).

2.3 SMI 聯(lián)合BI-RADS-US 分類評價診斷乳腺良惡性腫瘤的結(jié)果

單獨(dú)應(yīng)用BI-RADS-US 分類法診斷與SMI 技術(shù)聯(lián)合BI-RADS-US 分類法診斷的結(jié)果進(jìn)行比較見表2。以乳腺癌病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。單獨(dú)應(yīng)用BI-RADS-US 診斷方法的靈敏度為77.63%，特異度為83.67%，準(zhǔn)確度為61.30%；SMI 技術(shù)聯(lián)合BIRADS-US 分類診斷方法的靈敏度為94.74%，特異度為91.84%，準(zhǔn)確度為86.58%。后者的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均有提高，且差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.108，4.117，10.895，均P＜0.05），見表3。

表1 良、惡性腫瘤的SMI 血流Adler 分級比較

表2 單獨(dú)應(yīng)用BI-RADS-US 分類法診斷及SMI 技術(shù)聯(lián)合BI-RADS-US 分類法診斷結(jié)果比較

表3 單獨(dú)應(yīng)用BI-RADS-US 分類診斷方法與SMI 技術(shù)聯(lián)合BI-RADS-US 分類診斷方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度的比較

3 討論

近年來，乳腺癌發(fā)病率居女性腫瘤的首位，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)并治療直接影響患者的預(yù)后[10]。目前，評價乳腺癌常用的檢查方法有臨床觸診、鉬靶、MRI及彩色多普勒超聲、超聲造影等。臨床觸診不可避免人為誤差；鉬靶對致密型乳腺較為敏感；MRI 診斷正確率較高，但費(fèi)用較高；超聲造影操作復(fù)雜、有致敏風(fēng)險。

超聲波具有無創(chuàng)傷、無輻射、可靈活實(shí)時使用、價格低廉、可短期內(nèi)重復(fù)探查、容易被患者接受等諸多優(yōu)勢，已成為篩查乳腺疾病的重要檢查方式，不僅能顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，還可利用彩色多普勒和頻譜多普勒顯示腫瘤的血流分布、血流動力學(xué)等參數(shù)[11-13]，而傳統(tǒng)彩色多普勒（CDFI）只能對管徑＞0.2 mm 以及流速較高的血流信號顯示較為敏感，對于腫瘤微血管顯示不夠清晰[14]。

近年來隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展及科技的進(jìn)步，超微血管成像技術(shù)-SMI 技術(shù)包括灰階模式mSMI 及彩色模式cSMI 應(yīng)運(yùn)而生，這是一種基于彩色多普勒機(jī)制基礎(chǔ)上，利用高密度波束形成器和實(shí)時應(yīng)用平臺裝置，采用多普勒新算法即自適應(yīng)算法甄別，可對雜波運(yùn)動特性進(jìn)行準(zhǔn)確性分析，過濾掉組織自身運(yùn)動所產(chǎn)生的噪聲，通過高幀頻顯像、使空間分辨率得到提高、同時減少運(yùn)動產(chǎn)生的偽像，具有更高的靈敏度的技術(shù)，具有顯示病變的微小血管及低速血流信號的能力[15]，即管徑＞0.1 mm 的微小血管，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)CDFI 在檢測微血管內(nèi)低速血流信號的不足，且無需使用造影劑進(jìn)行超聲造影即可獲得病灶內(nèi)微血流成像等特點(diǎn)[16-17]。此外，SMI 技術(shù)還可顯示腫物內(nèi)部血管數(shù)量及形態(tài)，本研究顯示，良性腫瘤中血流顯示以0～Ⅰ級為主，惡性腫瘤中血流顯示以Ⅱ～Ⅲ級為主，這是由于在腫瘤血管生成因子的作用下，惡性腫瘤與良性腫瘤相比較存在許多新生的異常血管，不僅數(shù)量較良性腫瘤多，且形態(tài)及分布不規(guī)則，SMI 技術(shù)在提供乳腺腫物血管形態(tài)學(xué)特征信息方面具有一定優(yōu)勢[7]。與單獨(dú)應(yīng)用BI-RADS-US 診斷方法相比，SMI 技術(shù)聯(lián)合BI-RADS-US 診斷方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均有提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明二者的聯(lián)合應(yīng)用能夠使各自的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，診斷效能得到極大提高。

本研究的不足之處：首先，樣本量偏小，其次，SMI 的血流Adler 分級存在著無法避免的人為主觀性，對于研究結(jié)果存在一定程度的誤差，仍需要今后進(jìn)一步研究，使微血管血流成像對乳腺良、惡性腫瘤的評估更為全面。

SMI 技術(shù)對于微血管內(nèi)低速血流的顯示具有較為獨(dú)特的優(yōu)勢，可為臨床提供更多診療信息，聯(lián)合BI-RADS-US 分類有助于評估乳腺疾病的良惡性，能夠提高超聲醫(yī)師對于乳腺病灶良、惡性的診斷正確率，提高診斷信心，具有臨床推廣價值。