韓桂芬，劉記存，趙 娜，于寶海，段麗莎，謝立遠(yuǎn)，史瑞清

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2.河北省直屬機(jī)關(guān)第一門診部放射科，河北 石家莊 050000；3.河北省鹿泉監(jiān)獄醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050209）

病例男，14 歲。1 周前右前臂外傷后出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限，休息后無好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃。抗感染治療，病情加重，并出現(xiàn)右前臂明顯腫脹。查體：右前臂明顯腫脹，局部皮溫升高，皮色不紅，有廣泛明顯壓痛，未觸及波動(dòng)感，右肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。血常規(guī)：WBC 5.5×109L-1。發(fā)病9 天時(shí)X 線顯示：尺骨近端橈側(cè)緣骨皮質(zhì)略變模糊，橈骨骨質(zhì)未見異常（圖1，2）。超聲檢查：前臂骨間隙明顯積液。MRI T1WI顯示尺骨骨髓腔斑片狀及迂曲蜿蜒狀低信號(hào)，橈側(cè)緣骨皮質(zhì)不規(guī)則變?。▓D3）；前臂（自肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)）軟組織彌漫性低信號(hào)影，邊界不清，內(nèi)見散在點(diǎn)狀及小圓形高信號(hào)影，且信號(hào)高于正常黃骨髓信號(hào)，與皮下脂肪信號(hào)類似（圖4）；脂肪抑制T2WI 顯示尺骨髓腔內(nèi)斑片狀高低混雜信號(hào)，橈側(cè)緣骨皮質(zhì)厚薄不均勻，尺骨周圍環(huán)繞大量高信號(hào)（圖5）；前臂彌漫性高信號(hào)影分布于尺橈骨之間、肌肉內(nèi)、肌肉間及皮下脂肪層，信號(hào)不均勻。T1WI 上所見點(diǎn)狀及小圓形高信號(hào)影在脂肪抑制T2WI 上呈低信號(hào)（圖6）。術(shù)中見前臂軟組織內(nèi)及尺橈骨周圍大量黃白色膿液，膿苔形成，部分肌肉及肌腱變性，尺骨上段骨膜缺損，骨皮質(zhì)變性，部分皮質(zhì)破壞、穿孔；于尺骨上段鑿開骨窗，探查見尺骨上段髓腔內(nèi)膿液形成，有膿苔及炎性肉芽組織；探查橈骨骨膜完整。診斷：尺骨急性化膿性骨髓炎，伴軟組織膿腫形成。

討論X 線片、CT、超聲及MRI 是急性骨髓炎常用的影像學(xué)診斷方法。急性骨髓炎早期（1～2 周內(nèi)）X 線片僅見軟組織腫脹，骨質(zhì)無異常改變，2 周后才能顯示骨質(zhì)改變[1]。本例發(fā)病9 天的X 線片顯示骨質(zhì)完好，僅有軟組織腫脹（圖1，2）。CT 能分別顯示骨與軟組織改變，發(fā)病1 周后骨髓內(nèi)才見到模糊低密度灶[1]。超聲可見骨膜下膿腫、骨膜增厚、軟組織腫脹等改變，但不能顯示骨質(zhì)改變[2]。MRI 有較高的組織分辨率，發(fā)病后第3 天便能顯示骨髓內(nèi)異常[1-5]，診斷急性骨髓炎的敏感性高（82%～100%），特異性也高（38%～100%）[6]，因此是早期急性骨髓炎主要的影像學(xué)檢查方法。

圖1 ，2 尺橈骨正側(cè)位片：尺橈骨骨質(zhì)未見異常，前臂軟組織增厚，皮下脂肪層密度增高，與肌肉間界限模糊。圖3 ，4 MRI 平掃冠狀面和矢狀位T1WI：前臂軟組織彌漫性低信號(hào)影，邊界不清，內(nèi)見散在點(diǎn)狀及小圓形高信號(hào)影，且信號(hào)高于正常黃骨髓信號(hào)，與皮下脂肪信號(hào)類似（長箭），皮下脂肪層見網(wǎng)格樣低信號(hào)，尺骨骨髓腔呈斑片狀及迂曲蜿蜒狀低信號(hào)，橈側(cè)緣骨皮質(zhì)破壞不規(guī)則變薄（虛箭）。圖5 ，6 MRI 平掃冠狀面和矢狀位脂肪抑制T2WI：前臂軟組織彌漫性高信號(hào)影分布于尺橈骨之間、肌肉內(nèi)、肌肉間及皮下脂肪層，信號(hào)不均勻，皮下脂肪層見網(wǎng)格樣低信號(hào)，T1WI 上所見點(diǎn)狀及小圓形高信號(hào)呈低信號(hào)（短箭）；尺骨髓腔內(nèi)呈斑片狀高低混雜信號(hào)，橈側(cè)緣骨皮質(zhì)厚薄不均勻（虛箭），尺骨周圍環(huán)繞大量高信號(hào)（粗箭）。

目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道急性骨髓炎的MRI 征象：早期骨髓內(nèi)廣泛分布的斑片異常信號(hào)，與鄰近正常骨髓信號(hào)相比較，T1WI 信號(hào)減低，T2WI 信號(hào)增高，脂肪抑制T2WI 或STIR 等序列上病變顯示更清楚，骨皮質(zhì)周圍軟組織內(nèi)呈彌漫分布的T1WI 低信號(hào)及T2WI 高信號(hào)影，邊界模糊。隨著病變進(jìn)展可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，骨皮質(zhì)不規(guī)則破壞，膿腫及死骨形成。本例的MRI 表現(xiàn)，與這些文獻(xiàn)報(bào)告的相同。

本例病變內(nèi)出現(xiàn)的點(diǎn)狀及小圓形脂肪信號(hào)影，稱為“脂肪球征”，是急性骨髓炎新的MRI 征象，可見于骨髓腔內(nèi)和骨外軟組織內(nèi)[7-8]。

文獻(xiàn)中關(guān)于MRI 脂肪球征的定義是：脂肪球直徑至少為2 mm；單發(fā)或多發(fā)；至少可在兩個(gè)成像平面上檢測(cè)到；T1WI上為接近或高于皮下脂肪的高信號(hào)，脂肪抑制序列其信號(hào)能完全被抑制；在液體敏感序列（如脂肪抑制T2WI、脂肪抑制質(zhì)子密度成像）其周圍可有高信號(hào)的光環(huán)，稱暈征[9]。本例MRI所示T1WI 軟組織病變區(qū)內(nèi)見散在點(diǎn)狀及小圓形高信號(hào)影，最大者長徑約8.6 mm，且信號(hào)高于正常黃骨髓信號(hào)，脂肪抑制T2WI 上呈明顯低信號(hào)影，符合脂肪球征。

急性骨髓炎的脂肪球征發(fā)生機(jī)制：骨髓炎的炎性反應(yīng)致骨髓腔內(nèi)充血、滲出及水腫最終導(dǎo)致髓內(nèi)壓力增高，髓腔內(nèi)大量脂肪細(xì)胞（即髓脂細(xì)胞）快速壞死釋放出游離脂質(zhì)并聚集形成脂肪球[7-8]。脂肪球形成，是短時(shí)間內(nèi)大量髓脂細(xì)胞壞死，而并非單個(gè)髓脂細(xì)胞的壞死[7]。骨髓炎患者骨組織中存有骨髓空腔的組織學(xué)改變，證實(shí)了破壞的骨組織釋放脂肪球這一理論[7]。脂肪球與骨髓炎形成的膿液同時(shí)出現(xiàn)并分層便形成脂液平[10-13]。當(dāng)骨皮質(zhì)遭到破壞時(shí)脂質(zhì)可以通過破壞的骨皮質(zhì)區(qū)進(jìn)入骨髓外軟組織中，因此骨髓外出現(xiàn)脂肪球或脂液平提示骨皮質(zhì)已破壞[10，14]。

認(rèn)識(shí)脂肪球征，有重要的臨床意義。一是有助于診斷和鑒別診斷：有些腫瘤如尤文肉瘤，與急性骨髓炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)相似，有時(shí)鑒別困難。出現(xiàn)脂肪球征，有助于明確診斷為骨髓炎。Davies 等[7]報(bào)道17 例急性骨髓炎中12 例出現(xiàn)脂肪球征，認(rèn)為MRI 上骨髓內(nèi)外出現(xiàn)脂肪球是骨髓炎特異性的征象，此征象有可能將腫瘤與骨髓炎鑒別開來。但部分學(xué)者認(rèn)為脂肪球并非骨髓炎特異性征象，需要與外傷或者含脂質(zhì)成分的軟組織腫塊如脂肪肉瘤、皮樣囊腫相鑒別[14-15]。然而這些根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它影像征象容易鑒別。二是可指導(dǎo)臨床治療：脂肪球是髓內(nèi)壓力增高及大量髓脂細(xì)胞壞死的標(biāo)志性物質(zhì)，提示臨床醫(yī)生應(yīng)緊急手術(shù)治療；脂肪球出現(xiàn)在骨髓外軟組織中時(shí)提示骨髓炎已經(jīng)引起骨皮質(zhì)的破壞，尤其對(duì)X 線片和CT 未能發(fā)現(xiàn)的骨質(zhì)破壞具有間接提示作用。