龍俞宇

四川省自貢市第一人民醫(yī)院新生兒科，四川自貢 643000

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）也即新生兒肺透明膜病，常在新生兒娩出后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、青紫或持續(xù)性低氧血癥，病情嚴(yán)重者將發(fā)展成呼吸衰竭，嚴(yán)重危及新生兒生命健康[1]。該病多見(jiàn)于早產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)新生兒，早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟而導(dǎo)致肺泡2型上皮細(xì)胞合成分泌肺部表面活性物質(zhì)（PS）不足，而剖宮產(chǎn)新生兒沒(méi)有經(jīng)過(guò)正常分娩的宮縮和應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素沒(méi)有大量釋放，所以PS分泌和釋放也不足。PS的缺乏可導(dǎo)致患兒肺表面張力增加及肺順應(yīng)性降低，致使出現(xiàn)肺不張、肺萎縮而致病[2]。NRDS 若得不到及時(shí)治療，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸暫停、呼吸衰竭等不良后果，甚至可導(dǎo)致患兒死亡[3]。目前，隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療條件及醫(yī)療期望等逐步提高，醫(yī)患雙方對(duì)于NRDS的診治及預(yù)后都更加重視。對(duì)于NRDS，應(yīng)盡早給予經(jīng)鼻氣道正壓通氣（nasal-continuous positive airway pressure ventilation，NCPAP）治療，而PS 也在近年來(lái)越來(lái)越多地應(yīng)用于NRDS的治療中[4]。本研究選取88例NRDS，以探討牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療該病的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年10月我科診治的88例NRDS，在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)之后，按照信封法隨機(jī)將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各44例。對(duì)照組中，男28例，女16例；胎齡28～35周，平均（32.58±1.30）周。觀察組中，男26例，女18例；胎齡28～36周，平均（32.63±1.41）周。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)第4版》[5]中相應(yīng)的主要診斷依據(jù)：早產(chǎn)兒，出生后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，早期X片提示兩肺野透亮度降低、毛玻璃樣或可見(jiàn)支氣管充氣征；②患兒的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)均保持穩(wěn)定；③患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究目的、內(nèi)容已經(jīng)完全知曉，且表示完全理解，已經(jīng)簽署參與研究的知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重肺炎等；②因嚴(yán)重感染、顱內(nèi)出血等造成的呼吸窘迫患兒；③存在先天性疾病或嚴(yán)重的遺傳性疾病者；④存在胎糞吸入綜合征合并癥者；⑤其母親孕期沒(méi)有接受糖皮質(zhì)激素來(lái)促胎兒肺成熟者。

1.3 方法

兩組患兒均放于暖箱內(nèi)，給予保溫干預(yù)，對(duì)其生命體征密切監(jiān)測(cè)，提供全面的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)感染積極預(yù)防、控制，確保氣道通暢，密切觀察并監(jiān)測(cè)患兒是否有嚴(yán)重肺部感染及顱內(nèi)出血的征象，若有此種情況則剔除在研究之外。

對(duì)照組患兒除其他對(duì)癥支持治療之外，僅給予NCPAP治療。確診之后給予氣管插管以清理呼吸道分泌物，隨后取出氣管導(dǎo)管，自鼻腔帶上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)鼻塞，將之與NCPAP裝置相連接，注意結(jié)合患兒具體情況選擇鼻塞型號(hào)。設(shè)置空氧混合氣總流量5～7 L/min，設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）35%～50%，初始設(shè)定呼氣末正壓（PEEP）6 cmH2O。維持血氧飽和度90%～95%。結(jié)合患兒病情，動(dòng)態(tài)調(diào)整FiO2、PEEP。在將之下調(diào)時(shí)，注意先下調(diào)FiO2至40%，之后再下調(diào)PEEP。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定之后，F(xiàn)iO2下調(diào)到25%以下，而PEEP 下調(diào)到3～4 cmH2O。NCPAP 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，未見(jiàn)支氣管充氣征，患兒無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，此時(shí)即可撤離NCPAP，以鼻導(dǎo)管吸氧方式繼續(xù)提供治療。

觀察組患兒除其他對(duì)癥支持治療之外，在給予NCPAP 的同時(shí)盡早給予牛肺表面活性物質(zhì)治療。確診之后給予氣管插管來(lái)清理呼吸道分泌物，隨后自患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)注入總量按100 mg/kg 計(jì)算的注射用牛肺表面活性物質(zhì)（珂立蘇）（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052128，產(chǎn)品批號(hào)1910994），經(jīng)球囊加壓給氧的方式促使牛肺泡表面活性物質(zhì)充分均勻地在肺內(nèi)擴(kuò)散，確?；純貉躏柡投仍诤侠矸秶鷥?nèi)之后再拔除氣管導(dǎo)管，隨后連接NCPAP裝置繼續(xù)治療，NCPAP治療方法與撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組的紫紺、呼吸困難消失時(shí)間。②在治療前后，測(cè)定血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括血氧分壓、二氧化碳分壓。③統(tǒng)計(jì)兩組的呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間。④統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺出血、氣胸、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀改善情況的比較

觀察組患兒的紫紺消失時(shí)間、呼吸困難消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒臨床癥狀改善情況的比較（d，±s）

表1 兩組患兒臨床癥狀改善情況的比較（d，±s）

組別 紫紺消失時(shí)間 呼吸困難消失時(shí)間對(duì)照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值2.89±0.35 2.01±0.24 13.755 0.000 3.37±0.85 2.64±0.56 4.757 0.000

2.2 兩組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

治療前，兩組患兒的血氧分壓、二氧化碳分壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患兒治療后的血氧分壓均升高，二氧化碳分壓均降低，且觀察組患兒治療后的血氧分壓高于對(duì)照組，二氧化碳分壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（mmHg，±s）

表2 兩組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（mmHg，±s）

組別 血氧分壓治療前 治療后t值 P值二氧化碳分壓治療前 治療后t值 P值對(duì)照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值49.65±4.32 49.72±4.25 0.077 0.470 88.57±4.63 92.69±4.75 4.120 0.000 40.769 75.941 0.000 0.000 59.61±3.37 59.70±3.42 0.124 0.451 51.57±2.60 48.65±2.79 5.079 0.000 12.530 16.607 0.000 0.000

2.3 兩組患兒呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氧療時(shí)間與住院通氣時(shí)間的比較

觀察組患兒的呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氧療時(shí)間與住院通氣時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患兒呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氧療時(shí)間與住院通氣時(shí)間的比較（±s）

組別 呼吸機(jī)通氣時(shí)間（h） 氧療時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值75.63±4.89 55.32±4.17 20.963 0.000 101.28±5.14 62.17±5.07 35.933 0.000 22.36±2.87 16.51±2.23 10.677 0.000

2.4 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

NRDS 是新生兒期一種較常見(jiàn)的呼吸道相關(guān)性疾病，病情雖然可能逐漸進(jìn)展加重而致死亡，但此病也具有一定自限性，若新生兒能在出生后3 d 內(nèi)存活下來(lái)，其肺組織內(nèi)自身PS的分泌可能會(huì)在此期間內(nèi)逐漸增多，從而改善低氧血癥，疾病狀態(tài)得到恢復(fù)[6]。然而，NRDS的防治目標(biāo)是盡早干預(yù)，盡可能地提高新生兒存活率[7]。目前，早期治療NRDS的主要手段是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣技術(shù)的應(yīng)用和外源性肺泡表面活性物質(zhì)的使用[8]。

對(duì)于NRDS，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期采用NCPAP治療是安全有效的[9-10]。NCPAP 在治療NRDS時(shí)可通過(guò)以下機(jī)制發(fā)揮作用：①降低了功能殘余氣量的升高，防止呼氣時(shí)肺泡出現(xiàn)塌陷閉合，進(jìn)而增加了肺內(nèi)氣體的交換面積，同時(shí)降低了肺泡中液體的滲出，從而有效避免肺不張，降低肺內(nèi)分流，增強(qiáng)換氣及氧合的功能[11-12]；②可減少PS的消耗、間接增加跨肺壓、減輕上氣道和小氣道塌陷、增加患兒呼吸驅(qū)動(dòng)力，從而減少呼吸做功，使自主呼吸更加有規(guī)律[13]。本研究中，兩組患兒均采用了NCPAP治療，結(jié)果顯示，兩組患兒治療后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)（血氧飽和度、二氧化碳飽和度）與治療前相比均有改善（P<0.05），提示NCPAP對(duì)NRDS有顯著的治療效果。

在NRDS的治療中，PS 已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，同時(shí)也是被認(rèn)為有顯著的療效[14-15]。PS的主要成分是磷脂和肺表面活性物質(zhì)蛋白，其主要功能是能夠降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷和肺水腫[16]，從而使肺泡的氧合能力得以提升，肺功能得以逐步恢復(fù)，以此縮短N(yùn)RDS的病程及住院時(shí)間，提高存活率。珂立蘇是自牛肺內(nèi)提取的一種天然的肺表面活性物質(zhì)，能夠補(bǔ)充患兒體內(nèi)缺少的內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)，促使肺泡表面張力下降，對(duì)NRDS有良好的治療作用[17]。本研究中，對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用NCPAP治療，觀察組則應(yīng)用牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療，結(jié)果顯示，觀察組的紫紺消失時(shí)間、呼吸困難消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)均改善，且觀察組的血氧分壓高于對(duì)照組，二氧化碳分壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療不僅可以更早地消除患兒的呼吸困難、紫紺等臨床癥狀，還可改善肺氧合及換氣功能，有助于疾病更快地恢復(fù)。

另外，本研究同時(shí)還選取了呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況指標(biāo)來(lái)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，觀察組在呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間這三方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步提示牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療NRDS 安全有效，不僅不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可縮短N(yùn)RDS 使用呼吸機(jī)及氧療的時(shí)間，并縮短整個(gè)住院期間的病程而促使患兒盡早出院。這在很大程度上減輕患兒本身受疾病困擾的痛苦，也減少了醫(yī)療資源的耗費(fèi)，同時(shí)還減輕了患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)社會(huì)起到了積極的作用。

綜上所述，牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療NRDS的效果確切，值得在臨床中推廣應(yīng)用。