凌 艷 陸文玲 李 曦

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院護(hù)理部，廣東深圳 518036；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳 518036

tory bowel disease，IBD），IBD的病因及發(fā)病機(jī)制暫未確定，是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病。調(diào)研結(jié)果顯示，1990年全世界有5.5萬(wàn)例患者死于IBD，2013年有5.1萬(wàn)例；中國(guó)每十萬(wàn)人中有11.6 人患UC、10人患CD[2]。該病病程較長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患者的生理機(jī)能及潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn′s disease，CD）統(tǒng)稱為炎癥性腸病[1]（inflamma-心理健康造成傷害，且難以根治，從而降低生存質(zhì)量，造成不滿意感。生理癥狀與情緒障礙之間息息相關(guān)，情緒障礙致使疾病反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[3]。正念減壓法（mindfulness-based stress reduction，MBSR） 是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外常用的一種調(diào)節(jié)情緒及干預(yù)心理的方法，指的是當(dāng)下能夠清楚地覺(jué)知目標(biāo)，可以進(jìn)行自身調(diào)節(jié)的一種訓(xùn)練方法[4]。國(guó)外學(xué)者Kabat-Zinn對(duì)MBSR 的定義為：“包含重視此刻（in the present moment）、目的性察覺(jué)（on purpose）及不輕易斷論（nonjudgementally）三個(gè)方面，是一種有意識(shí)的感知方法[5]”。MBSR 的目的主要是治療心理問(wèn)題、實(shí)現(xiàn)情緒管理、糾正亞健康狀態(tài)，也被應(yīng)用于輔助干預(yù)臨床疾病導(dǎo)致的各種生理不適，并取得了顯著效果[6]。國(guó)內(nèi)研究表明，MBSR 在治療慢性疾病等患者時(shí)已有使用，并且療效顯著[7]。本研究運(yùn)用MBSR 對(duì)IBD患者進(jìn)行心理干預(yù)，觀察患者是否可以有效調(diào)控情緒，并評(píng)估MBSR 對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便取樣法選取2018年3月～2019年3月于我院就診的155例IBD患者作為研究對(duì)象，使用擲硬幣法隨機(jī)分為對(duì)照組（78例）和觀察組（77例）。對(duì)照組患者，年齡18～80歲，平均（46.3±14.2）歲；觀察組患者，年齡18～78歲，平均（45.9±13.6）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡達(dá)到我國(guó)法定成年年齡；②患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組的IBD 診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012）[2]；③患者具備小學(xué)以上文化水平，具備基本的讀寫能力；④患者存在抑郁、焦慮癥狀[焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分≥50分，抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分≥53分）]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病等病史或合并其他嚴(yán)重疾病者；②無(wú)法合作或具有嚴(yán)重智力缺陷者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用醫(yī)院常規(guī)宣教的方法，在院期間為患者及家屬講授病因、癥狀及治療方法等；給藥前告知藥物名稱、作用、劑量等藥品知識(shí)；在治療、護(hù)理過(guò)程中穿插日常作息的生活指導(dǎo)，時(shí)間為8周，與觀察組同期進(jìn)行。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上同時(shí)增加MBSR 并輔以情緒管理的方法。入院后完成首次相關(guān)量表的填寫后即刻開(kāi)展MBSR 訓(xùn)練，院內(nèi)采用教室集中訓(xùn)練的方式，院外采用電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢的方式進(jìn)行指導(dǎo)和幫助。訓(xùn)練課程的內(nèi)容包括：健康教育、觀呼吸、觀想法、觀軀體、家庭作業(yè)、討論等。訓(xùn)練課主要內(nèi)容：①回顧討論上次訓(xùn)練課的家庭作業(yè)并進(jìn)行練習(xí)，自愿分享感悟，對(duì)患者在訓(xùn)練中的疑問(wèn)進(jìn)行解答；②對(duì)本次訓(xùn)練課的內(nèi)容進(jìn)行介紹講解，強(qiáng)調(diào)患者在練習(xí)過(guò)程中應(yīng)該注意的一些事項(xiàng)；③布置當(dāng)日課程的作業(yè)。訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)為8周，每周訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練2.5 h。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

第1次課程內(nèi)容：①組織患者填寫相關(guān)問(wèn)卷和量表；②開(kāi)展IBD 相關(guān)內(nèi)容的健康宣教；③觀呼吸，呼吸空間練習(xí)時(shí)間一般為3 min，強(qiáng)調(diào)在練習(xí)時(shí)要注意的事項(xiàng)（如如何處理練習(xí)過(guò)程中分心的狀態(tài)），注意區(qū)別腹式呼吸和胸式呼吸；④家庭作業(yè)，看訓(xùn)練手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容；告知患者堅(jiān)持練習(xí)觀呼吸的重要性，每天的練習(xí)任務(wù)分為早、中、晚3次（每次練習(xí)3 min）。

第2次課程內(nèi)容：①答疑，討論上次的練習(xí)情況及家庭作業(yè)；②觀軀體，3 min 軀體及內(nèi)臟掃描，接受軀體及肢體不同部位的感受，學(xué)會(huì)察覺(jué)自己的軀體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，例如異常生理現(xiàn)象（腹瀉、腹脹、腹痛等），了解身體每天如何運(yùn)行及自我調(diào)整。癥狀產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)機(jī)能下降，但依然努力維持著每天身體的運(yùn)轉(zhuǎn)需求，告知患者有必要積極關(guān)注身體的每一部分，從而在練習(xí)后感受到軀體的漸進(jìn)式放松；③交流本次課堂練習(xí)的感想、收獲并提問(wèn)；④課后作業(yè)。內(nèi)容為觀呼吸3 min/次及觀軀體3 min/次，練習(xí)3次/d。

第3次課程內(nèi)容：①討論上次訓(xùn)練課后布置的作業(yè)并答疑，鼓勵(lì)患者積極分享記錄生命線及愉快事件的感受；②觀想法，利用3 min 來(lái)專注自己的想法，教會(huì)患者注意分辨現(xiàn)實(shí)和想法的差異。如果出現(xiàn)消極情緒或心態(tài)，注意冥想想法、事件、感受之間的關(guān)系。同時(shí)，教會(huì)患者客觀看待事物的兩面性，可以使患者更快更好地對(duì)心身事件或負(fù)面情緒做到覺(jué)知和接納，保持對(duì)心身事件或負(fù)面情緒客觀的覺(jué)知和接納；③引出對(duì)負(fù)面情緒新的處理方式，觀呼吸；④指導(dǎo)患者按順序進(jìn)行3種練習(xí)，每天早、中、晚各練習(xí)1次，每次30～35 min，每次的練習(xí)內(nèi)容包括觀呼吸（15 min）、觀軀體（15 min）以及觀想法（3～5 min），最后整理思緒，繼續(xù)進(jìn)行正常的日常生活；⑤家庭作業(yè)，告知患者三種練習(xí)每天都要堅(jiān)持；平常生活中也可以進(jìn)行其他簡(jiǎn)易練習(xí)；記錄工作生活中的負(fù)面情緒事件。

第4次課程內(nèi)容：①討論上次的課后作業(yè)，患者分享練習(xí)中的感悟，反饋交流問(wèn)題并解答；②按照自主意志將三種形式結(jié)合，進(jìn)行MBSR 訓(xùn)練，需通過(guò)指導(dǎo)將所學(xué)內(nèi)容真正付諸于實(shí)踐，結(jié)合到日常行為習(xí)慣當(dāng)中，開(kāi)始對(duì)負(fù)面情緒和負(fù)面態(tài)度體驗(yàn)進(jìn)行有力的回應(yīng)。如果感覺(jué)到自己感到壓力劇增，心態(tài)失衡，無(wú)法判斷當(dāng)前環(huán)境，此刻就可以練習(xí)呼吸空間（3 min）；可以培養(yǎng)科學(xué)的飲食習(xí)慣和適當(dāng)?shù)氖彝忮憻挼确e極健康的生活方式，在對(duì)待問(wèn)題時(shí)能提供很大助力；③察覺(jué)消極的、積極的情緒，探索內(nèi)心的擔(dān)憂或困境；④可以選擇并確定一種適合自己的、能夠融入日常生活的非正式練習(xí)模式。

訓(xùn)練時(shí)間為8周，共開(kāi)展8次培訓(xùn)課程，第5、6、7、8周課程內(nèi)容重復(fù)第4次課程內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用一般資料問(wèn)卷調(diào)查表采集兩組患者的一般資料，并比較兩組患者入院時(shí)及出院24周后的SAS、SDS及炎癥性腸病生存質(zhì)量問(wèn)卷（IBDQ）評(píng)分。問(wèn)卷在患者入院時(shí)和出院24周后發(fā)放，對(duì)回收結(jié)果進(jìn)行分析比較。本次調(diào)查共發(fā)放155份問(wèn)卷，全部收回，回收率為100%。

①一般資料問(wèn)卷調(diào)查表。由研究人員查閱文獻(xiàn)后編制，包括患者的個(gè)人資料，如性別、年齡、疾病的類型、疾病的活動(dòng)程度、疾病的嚴(yán)重程度等內(nèi)容。疾病活動(dòng)程度劃分標(biāo)準(zhǔn)：使用Limberg分級(jí)法，該分級(jí)與疾病活躍程度成正相關(guān)，Ⅰ、Ⅱ期為緩解期，Ⅲ、Ⅳ期為活動(dòng)期[8]。疾病嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)：輕度表現(xiàn)為起病緩慢，癥狀和體征少，腹痛較輕，沒(méi)有包塊、梗阻，沒(méi)有腹部壓痛，排便次數(shù)的增加較少，膿、黏液和血不多；中度介于輕度與重度之間；重度表現(xiàn)為起病急驟、貧血、便血、體重減輕、劇烈腹瀉、腹痛、厭食、發(fā)熱、心跳過(guò)快等并發(fā)癥。②SAS：1971年由W.K.Zung 編制并發(fā)表，該量表使用四級(jí)評(píng)分法，1～4分別代表“沒(méi)有”“輕度”“中度”及“嚴(yán)重”，共20個(gè)條目，其中正向有15條，反向有5條，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮癥狀越嚴(yán)重[9]。③SDS：1965年由W.K.Zung 編制并發(fā)表，共20個(gè)條目，其中正向10條，反向10條，53分為分界值[10]，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁癥狀越嚴(yán)重[9-10]。④IBDQ：1989年由加拿大學(xué)者Gordon 編制，共32個(gè)條目，分?jǐn)?shù)范圍為32～224分，四個(gè)維度分別是“全身癥狀”“腸道癥狀”“社會(huì)能力”及“情感能力”，患者的評(píng)分越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好[11]。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，信度較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由兩名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的錄入員同時(shí)使用Epidata 3.0 軟件錄入調(diào)研資料。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較

入院時(shí)，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出院24周后，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出院24周后，對(duì)照組患者的SAS、SDS評(píng)分與入院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出院24周后，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（分，±s）

組別 SAS SDS對(duì)照組（n=78）入院時(shí)出院24周后t值P值觀察組（n=77）入院時(shí)出院24周后t值P值54.74±0.71 54.81±0.73 0.063 0.950 54.79±0.74 55.17±0.62 0.385 0.701 t 入院時(shí)組間比較值P 入院時(shí)組間比較值t 出院24周后組間比較值P 出院24周后組間比較值54.73±0.69 39.70±0.50 17.520<0.001 0.017 0.986 16.960<0.001 54.47±0.78 43.32±0.63 11.160<0.001 0.305 0.761 13.430<0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后IBDQ評(píng)分的比較

入院時(shí)，兩組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力及IBDQ 總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出院24周后，觀察組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力及IBDQ 總分均高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出院24周后，對(duì)照組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力及IBDQ 總分與入院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出院24周后，觀察組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力及IBDQ 總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

近幾年來(lái)，我國(guó)IBD的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，CD的患病率約為1.4/10萬(wàn)，UC 的患病率約為11.6/10萬(wàn)[13]。由于沒(méi)有特定、有效的IBD 治療方法，生理、心理的雙重折磨使患者負(fù)面情緒激增，患者的生存質(zhì)量受到明顯影響。

表3 兩組患者干預(yù)前后IBDQ評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后IBDQ評(píng)分的比較（分，±s）

組別 腸道癥狀 全身癥狀 情感能力 社會(huì)能力 總分對(duì)照組（n=78）入院時(shí)出院24周后t值P值觀察組（n=77）入院時(shí)出院24周后t值P值55.88±0.67 55.97±0.70 0.094 0.925 22.53±0.50 21.88±0.45 0.939 0.351 56.45±0.79 58.78±0.90 1.968 0.053 22.95±0.48 21.92±0.55 1.366 0.176 157.90±1.25 158.60±1.42 0.451 0.653 t 入院時(shí)組間比較值P 入院時(shí)組間比較值t 出院24周后組間比較值P 出院24周后組間比較值56.79±0.68 65.03±0.77 8.059<0.001 0.952 0.343 8.711<0.001 23.74±0.48 28.27±0.51 6.488<0.001 1.751 0.082 9.464<0.001 54.75±0.53 63.39±0.74 9.474<0.001 1.772 0.078 2.408<0.001 21.62±0.57 26.52±0.53 6.289<0.001 1.773 0.078 3.945<0.001 156.90±1.29 183.20±1.42 13.75<0.001 0.544 0.587 12.300<0.001

隨著醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)步與發(fā)展，人們對(duì)于疾病的理解和關(guān)注也不僅僅只停留在生物學(xué)方面，而是提倡更要關(guān)注人的心理健康。Rasika 等[14]的觀察性研究表明，170例IBD患者中焦慮、抑郁發(fā)生率分別為18.6%、34.3%，焦慮抑郁與IBD的活動(dòng)度成正相關(guān)。Yongwen 等[15]的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)情緒障礙會(huì)增加IBD患者自主神經(jīng)的興奮性和腹痛程度。心理壓力會(huì)增加IBD的疾病活動(dòng)，而不良生活事件、慢性壓力和抑郁癥會(huì)增加IBD 靜態(tài)患者復(fù)發(fā)的可能性，Narula 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)具有不同程度焦慮癥狀的125例IBD患者較其他無(wú)焦慮癥狀的289例患者更容易發(fā)生不良結(jié)局，比如高復(fù)發(fā)率、高疾病活動(dòng)度、高住院率等，IBD患者的正常工作和社交生活受到嚴(yán)重影響。因此針對(duì)抑郁、焦慮的IBD患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，可以提高患者的生存質(zhì)量。

目前我國(guó)針對(duì)IBD患者的心理干預(yù)主要有團(tuán)體認(rèn)知行為治療[17]和連續(xù)知識(shí)支持[18]等方式，通過(guò)加強(qiáng)患者的心理健康教育、向患者普及疾病相關(guān)知識(shí)，用健康、積極的態(tài)度重建患者的認(rèn)知，提高其自我管理能力，可以有效緩解IBD患者的負(fù)性情緒，提升其生活質(zhì)量。雖然以往研究的干預(yù)方式取得的效果較為明顯，但是長(zhǎng)期干預(yù)需要大量的專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，并且會(huì)受到患者認(rèn)知水平等主觀因素的影響。MBSR 始創(chuàng)于1979年，是以正念為主對(duì)壓力采取系統(tǒng)管理的心理治療方式，可有效降低身體及心理壓力[19]。MBSR 不僅能改變冥想者的思維模式，在長(zhǎng)期隨訪中還能改變其非適應(yīng)性的、逃避的行為模式[20]。起初，它是為慢性疼痛患者計(jì)劃而開(kāi)發(fā)的，在過(guò)去30年的演變過(guò)程中，它已經(jīng)慢慢成為一種治療多種疾病的方法，對(duì)許多精神及身體疾病都獲得較好的效果。目前MBSR 主要運(yùn)用于高校教師、護(hù)士、患者等多個(gè)群體，可以緩解他們的心理壓力、知覺(jué)壓力及職業(yè)倦怠等[21-23]。MBSR 對(duì)于患者沒(méi)有較高的認(rèn)知水平要求，易被患者接受，可融合于日常生活中，患者依從性較好。因此本研究采用MBSR 對(duì)IBD患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，出院24周后，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分低于入院時(shí)，IBDQ評(píng)分高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，IBDQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與李思慧等[24]的研究結(jié)果一致，提示IBD患者的心理健康能夠通過(guò)MBSR 及情緒管理改進(jìn)，生存質(zhì)量得以提升。本研究的局限之處為樣本量較小、干預(yù)時(shí)間短，無(wú)法觀察MBSR 對(duì)于IBD患者的長(zhǎng)期影響效果，在進(jìn)一步的研究中可以擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間、提高研究質(zhì)量，有利于提升臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述，MBSR 可以有效緩解IBD患者的消極情緒，提升IBD患者的生存質(zhì)量。但是本研究方法在我國(guó)的發(fā)展還未成熟，應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合具體研究背景設(shè)計(jì)可行的實(shí)施方案，進(jìn)一步開(kāi)拓MBSR 的應(yīng)用領(lǐng)域。