王 瑩 鄭賢芳 葛小花

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 238100

妊娠期糖尿?。℅DM）是孕婦妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，全球范圍內(nèi)，GDM的患病率為3%～25%，GDM病史、2型糖尿病家族史、母親超重和母親有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等危險(xiǎn)因素或疾病的存在可能會(huì)增加GDM的發(fā)生率，同時(shí)也增加了產(chǎn)婦后期患上2型糖尿病的概率，嚴(yán)重影響婦女健康水平[1-4]；而GDM 導(dǎo)致的凝血功能異常產(chǎn)生的主要嚴(yán)重并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病（妊娠期高血壓、子癇前期、子癇等）[5]、產(chǎn)后出血[14]、巨大兒[6]等，不僅危及孕婦生命，還會(huì)危及胎兒生命。血栓彈力圖（TEG）是一種檢測(cè)凝血功能狀態(tài)的新方法，與傳統(tǒng)凝血功能檢查比較，其提示早期血管內(nèi)皮損傷及凝血功能異常的敏感性較高[7-8]。本研究采用傳統(tǒng)凝血功能和TEG 兩種檢查方法檢測(cè)GDM孕婦及正常孕婦的凝血功能，探討TEG 在GDM孕婦凝血功能檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月～2019年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院分娩的142例孕婦的臨床資料，根據(jù)是否患有GDM 將其分為GDM組（70例）和對(duì)照組（72例）。GDM組孕婦年齡22～35歲，平均（27.96±3.62）歲；平均孕齡（38.95±1.29）周；平均孕次（1.31±0.50）次。對(duì)照組孕婦年齡21～36歲，平均（27.11±3.07）歲；平均孕齡（39.77±0.79）周；平均孕次（1.22±0.42）次。兩組孕婦孕齡的計(jì)算方法：自然受孕孕婦實(shí)際胎兒孕齡以末次月經(jīng)為準(zhǔn)，而輔助生殖技術(shù)孕婦實(shí)際胎兒孕齡以胚胎移植日向前推14 d 為準(zhǔn)。兩組孕婦的年齡、孕齡、孕次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM孕婦均符合由國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）所制定的GDM 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②所有參與者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前有糖尿病或糖耐量異常者；②孕前高血壓或妊娠期出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病者；③患有影響凝血功能的心、肝、腎等方面的疾病者；④孕期服用過(guò)可影響凝血功能的有關(guān)藥物者；⑤既往有流產(chǎn)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

抽取142例孕婦的空腹肘靜脈血，使用SYSMEX-Ca 7000 血液自動(dòng)分析儀進(jìn)行常規(guī)凝血功能檢測(cè)；采用TEG 5000 血栓彈力圖儀（美國(guó)Haemoscope公司）進(jìn)行TEG 等指標(biāo)的檢測(cè)；使用SYSMEX XT-1800i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血液樣本的血常規(guī)檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組孕婦的常規(guī)凝血功能、血小板（PLT）水平和TEG指標(biāo)，并對(duì)GDM組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的常規(guī)凝血功能指標(biāo)和TEG指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。①常規(guī)凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）；②TEG指標(biāo)包括包括反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血時(shí)間（K）、血塊生成率（α角）、最大振幅（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）、血凝塊力學(xué)強(qiáng)度（G）和振幅（A）。各指標(biāo)以正常參考范圍為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組孕婦各指標(biāo)增大或減小的意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；相關(guān)性分析采用Pearson 法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦常規(guī)凝血功能指標(biāo)及PLT水平的比較

GDM組孕婦的外周血PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且兩組的FIB值均高于正常值范圍。兩組孕婦的APTT、TT、D-D、PLT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組孕婦TEG指標(biāo)的比較

GDM組孕婦的外周血CI、MA、G及A均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦的R、K、α角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 GDM組孕婦的PT、FIB 與CI、MA、G及A的相關(guān)性分析

GDM組孕婦CI、G、A 與PT 成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），CI、MA、G、A 與FIB 成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）（表3）。

3 討論

GDM孕婦凝血功能異常與多種機(jī)制有關(guān)。正常妊娠亦可使孕婦血流速度減慢以及使與凝血相關(guān)的因子合成增加，同時(shí)也可使孕婦血液稀釋、血小板減少等[10]，這些因素均可影響孕婦的凝血功能，增加孕婦血栓形成及出血的風(fēng)險(xiǎn)。而GDM孕婦因存在一定的血管內(nèi)皮損傷[11]，血管脆性增大，使孕婦血栓形成及出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。

表1 兩組孕婦常規(guī)凝血功能指標(biāo)及PLT水平的比較（±s）

表1 兩組孕婦常規(guī)凝血功能指標(biāo)及PLT水平的比較（±s）

組別例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） D-D（μg/ml） PLT（×109/L）GDM組對(duì)照組t值P值70 72 12.51±0.89 11.23±0.43 5.875 0.000 31.61±2.53 31.08±2.98 1.573 0.116 16.07±0.96 16.24±0.94 1.066 0.288 5.11±0.81 4.47±0.62 5.275 0.000 2.15±1.76 1.62±0.98 1.216 0.224 195.54±52.64 188.92±59.73 0.695 0.488

表2 兩組孕婦TEG指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組孕婦TEG指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù) R（min） K（min） α角（°） CI MA（mm） G（×103°/s） A（mm）GDM組對(duì)照組t值P值70 72 5.20±1.34 5.15±0.96 0.226 0.821 1.28±0.32 1.39±0.47 1.009 0.313 69.16±6.67 68.26±7.99 0.347 0.729 2.17±1.59 2.05±1.48 2.248 0.026 70.13±6.05 65.25±9.71 3.281 0.001 12.13±3.71 9.83±4.31 3.818 0.000 69.73±7.08 64.54±9.02 3.753 0.000

表3 GDM組孕婦PT、FIB 與CI、MA、G及A的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，GDM組孕婦的外周血PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且兩組的FIB值均高于正常值范圍；兩組孕婦的APTT、TT、D-D、PLT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PT 是反映外源性凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)的重要指標(biāo)；FIB是血栓形成的主要指標(biāo)[12-14]，故本研究中PT、FIB 增大，說(shuō)明孕婦在處于血栓前狀態(tài)的同時(shí)還處于低凝狀態(tài)，即孕婦具有血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn)，合并妊娠期糖尿病的孕婦具有更高的血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn)，這同以上說(shuō)明孕婦凝血功能異常的結(jié)果吻合。D-D 是繼發(fā)性纖維溶解特有的代謝產(chǎn)物，其水平的增高可反映體內(nèi)繼發(fā)性纖維溶解活性的增強(qiáng)；PLT 是機(jī)體止血功能的重要部分，主要形成止血栓。在本研究中，GDM組與對(duì)照組孕婦比較，不存在明顯的纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)和血小板活化等改變，這與羅將來(lái)等[15]對(duì)妊娠期糖尿病孕婦凝血功能檢測(cè)的結(jié)果恰恰相反；Dong等[16]也進(jìn)行了這方面研究，其結(jié)果顯示，在孕中期，與對(duì)照組 比較，GDM組孕婦的PT、APTT 縮短，F(xiàn)IB 增大，但PLT 并沒(méi)有差異；在孕晚期，與對(duì)照組比較，GDM組孕婦PLT 增加，而PT、APTT 無(wú)明顯差異，由此得出GDM組與對(duì)照組相比，血液處于高凝狀態(tài)而不是預(yù)測(cè)中的低凝狀態(tài)，所以凝血功能的變化程度與GDM出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，出血的預(yù)防應(yīng)關(guān)注其他原因。故傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)僅能反映孕婦離體血漿某一階段的凝血過(guò)程[17]，不能反映孕婦真實(shí)的凝血全貌信息。

TEG 是對(duì)生理性止血過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[18]，可以綜合反映凝血因子活性、血小板功能和纖維蛋白溶解過(guò)程等情況[19]；TEG 還具有可區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、判斷促凝和抗凝等藥物的療效、指導(dǎo)成分輸血、評(píng)估血栓發(fā)生率并預(yù)防血栓形成等作用。因此使用TEG 對(duì)GDM孕婦凝血功能監(jiān)測(cè)將可以更全面、更清晰地評(píng)價(jià)其凝血狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，GDM組孕婦的外周血CI、MA、G及A均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CI反映纖溶及凝血功能的狀態(tài)，其數(shù)值的大小分別提示纖溶功能亢進(jìn)及凝血功能增強(qiáng)[20]；MA、G、A 聯(lián)合應(yīng)用可以反映纖維蛋白凝血塊的強(qiáng)度和硬度，可以檢測(cè)血小板質(zhì)量與數(shù)量的狀態(tài)[21]。提示GDM孕婦處于高凝狀態(tài)，存在血小板活化，容易形成血栓且血栓強(qiáng)度和硬度大，這在某種程度上進(jìn)一步鞏固了Ganter 等[22]的研究。本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦的R、K、α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。R代表第一塊纖維蛋白原凝塊形成所需時(shí)間，主要反映凝血因子的功能[23]，K、α代表血凝塊形成的速率，可反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能[24]，進(jìn)一步肯定了TEG 監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)的全面性。另外，本研究結(jié)果還顯示，GDM組孕婦CI、G、A 與PT 成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），CI、MA、G、A 與FIB 成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。提示GDM組的常規(guī)凝血功能指標(biāo)和TEG指標(biāo)間具有線性關(guān)系，即隨著PT 及FIB 的延長(zhǎng)或增高，CI、G及A隨之增大，隨著FIB 的增高，MA 也增大，進(jìn)一步說(shuō)明TEG對(duì)GDM孕婦凝血功能異常狀態(tài)的顯示更加敏感。

綜上所述，GDM孕婦凝血功能指標(biāo)較正常孕婦有顯著差異，臨床在利用傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)的同時(shí)，還應(yīng)充分利用TEG 的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)孕婦血液狀態(tài)進(jìn)行全面的分析，為孕產(chǎn)婦臨床抗凝和止血治療提供依據(jù)。