黃小玲 林躍清 周冰新 沈斐敏

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院新生兒科，福建漳州 363000

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）屬于新生兒常見(jiàn)疾病之一，其主要病因?yàn)楦鞣N因素引起的圍生期缺氧窒息，使新生兒腦部缺氧、腦部血流量減少，導(dǎo)致胎兒或新生兒不同程度的腦損傷[1-3]。該病的病死率和致殘率都比較高[4]，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育落后、智能低下、情感障礙、行為異常甚至癲癇、腦癱等后遺癥[5-6]，近年來(lái)關(guān)注的重點(diǎn)在于HIE患兒早期腦損傷程度的判斷及預(yù)后的評(píng)估，以利于及早進(jìn)行臨床干預(yù)，降低傷殘率，減少后遺癥的發(fā)生。目前HIE的診斷及輕重程度的判斷主要是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，如頭顱CT或磁共振成像（MRI），臨床表現(xiàn)易受主觀因素的影響，頭顱CT 及MRI 雖然存在客觀性，但不宜早期床邊檢查監(jiān)測(cè)，且對(duì)HIE 早期預(yù)測(cè)的靈敏度也有局限性[7]，不利于及時(shí)判斷病情及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情的變化；治療方面，主要是藥物的支持、對(duì)癥處理，嚴(yán)重者采用亞低溫、干細(xì)胞等治療改善HIE的預(yù)后[8-9]，但由于病情嚴(yán)重程度的判斷沒(méi)有生化指標(biāo)，臨床上常常不能及時(shí)有效地對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，因此個(gè)體化治療很難進(jìn)行[10]，直接影響治療效果和預(yù)后，故臨床上需要一個(gè)客觀、早期的指標(biāo)來(lái)反映HIE的病情及預(yù)后。有研究報(bào)道，血清S100B蛋白濃度的升高與腦損傷程度及預(yù)后緊密相關(guān)[11]。本研究分析血清S100B蛋白濃度在不同程度HIE患兒中的差異及臨床意義，為HIE的早期診斷、早期干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院新生兒科收治的150例HIE患兒作為試驗(yàn)組，根據(jù)出生時(shí)評(píng)分、生后意識(shí)障礙、肌張力異常、原始反射異常、顱內(nèi)壓升高情況、腦干癥狀等臨床表現(xiàn)及出生72 h后頭顱CT或MRI結(jié)果將其分為重度HIE組（40例），中度HIE組（50例），輕度HIE組（60例）、選取同期正常健康足月新生兒60例作為對(duì)照組，均無(wú)缺氧窒息、出血、感染、遺傳代謝及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病史，其母孕期健康分娩過(guò)程無(wú)異常。對(duì)照組中，男28例，女32例；胎齡（38.4±0.7）周；體重（3254±347）g。輕度HIE組中，男33例，女27例；胎齡（38.5±0.9）周；體重（3240±383）g。中度HIE組中，男27例，女23例；胎齡（38.4±0.8）周；體重（3205±398）g。重度HIE組中，男21例，女19例；胎齡（38.5±0.6）周；體重（3226±402）g。各組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患兒家屬均對(duì)本研究知情且簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合邵肖梅主編的第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》對(duì)新生兒HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②患兒均于出生后24 h 內(nèi)入住我科。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患先天性代謝性者；②先天畸形者；③神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常者；④感染性疾病者；⑤產(chǎn)傷所致的顱內(nèi)出血者；⑥不能堅(jiān)持隨訪12個(gè)月者。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

試驗(yàn)組患兒于出生后第1、3、7天采股靜脈血2 ml，標(biāo)本用離心機(jī)離心（3000 r/min，15 min），保留血清500 μl 于-80℃低溫冰箱中保存待測(cè)S100B蛋白。標(biāo)本溶血者除外。標(biāo)本采集期間均無(wú)感染、低蛋白血癥。重癥高膽紅素血癥等合并癥、對(duì)照組足月新生兒于出生后第1天采股靜脈血2 ml，離心、低溫處理同試驗(yàn)組、儀器使用Multiskom Ascent型號(hào)酶標(biāo)儀，B600D型高速離心機(jī)，37℃恒溫孵育箱（芬蘭雷博公司）、S100B蛋白采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）試劑盒（Adlitteram Diagnostic Laboratories，Inc.，美國(guó)）檢測(cè)。

1.4 隨訪

所有HIE患兒采用電子信息聯(lián)系及定期門(mén)診復(fù)診等方法完成隨訪，1～2個(gè)月隨訪1次，隨訪12個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要包括聽(tīng)力篩查、視力篩查及智能測(cè)試，智能測(cè)試根據(jù)Gesell 發(fā)育量表的評(píng)估結(jié)果，將發(fā)育商（DQ）<85分者分為有后遺癥組，DQ≥85分者分為無(wú)后遺癥組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析，非正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組出生后不同時(shí)間血清S100B蛋白濃度的比較

三組HIE患兒出生后第3、7天的血清S100B蛋白濃度均高于出生后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組HIE患兒出生后第1天的血清S100B蛋白濃度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度HIE組患兒出生后第1、3、7天的血清S100B蛋白濃度均高于中度HIE組和輕度HIE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；中度HIE組患兒出生后第1、3、7天的血清S100B蛋白濃度均高于輕度HIE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 各組出生后不同時(shí)間血清S100B蛋白濃度的比較（ng/ml，±s）

表1 各組出生后不同時(shí)間血清S100B蛋白濃度的比較（ng/ml，±s）

與本組出生后第1天比較，aP<0.05；與對(duì)照組同期比較，bP<0.05；與輕度HIE組同期比較，cP<0.05；與中度HIE組同期比較，dP<0.05；“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)

組別例數(shù) 出生后第1天 出生后第3 天 出生后第7天對(duì)照組輕度HIE組中度HIE組重度HIE組60 60 50 40 4.61±1.68 9.08±3.02b 14.35±5.53bc 21.02±5.32bcd--6.34±2.69a 9.16±2.81ac 14.07±3.36acd 4.61±1.47a 6.75±2.02ac 9.15±1.71acd

2.2 有、無(wú)后遺癥組患兒出生后不同時(shí)間血清S100B蛋白濃度的比較

隨訪12個(gè)月后的HIE患兒中，有41例患兒出現(xiàn)后遺癥，其中腦癱6例，癲癇5例，聽(tīng)力障礙、視力障礙、智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育落后（DQ<85分）30例。有后遺癥組患兒出生后第1、3、7天的血清S100B蛋白濃度均高于無(wú)后遺癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

表2 有、無(wú)后遺癥組患兒出生后不同時(shí)間血清S100B蛋白濃度的比較（ng/ml，±s）

表2 有、無(wú)后遺癥組患兒出生后不同時(shí)間血清S100B蛋白濃度的比較（ng/ml，±s）

組別例數(shù) 出生后第1天 出生后第3 天 出生后第7天有后遺癥組無(wú)后遺癥組t值P值41 109 19.37±5.43 10.71±3.94 10.65<0.01 12.27±3.18 7.15±2.76 9.63<0.01 7.87±1.91 5.13±0.83 12.06<0.01

3 討論

新生兒HIE 可導(dǎo)致患兒智力發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)發(fā)育落后等后遺癥，影響患兒的生活質(zhì)量，目前臨床上缺乏敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于病情嚴(yán)重程度的評(píng)估也缺乏必要的客觀性指標(biāo)[13-14]。相關(guān)研究顯示，血液中存在著某些生物標(biāo)志物與HIE的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可以用來(lái)早期預(yù)測(cè)HIE的發(fā)生、早期判斷腦損傷的輕重[15]，其中報(bào)道較多的是S100B蛋白。

S100B蛋白廣泛存在于哺乳動(dòng)物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，屬于鈣離子結(jié)合蛋白，亦被認(rèn)為是鈣傳感器蛋白，多通過(guò)與鈣結(jié)合發(fā)揮其生理作用，可100%溶解于中性飽和硫酸銨，是神經(jīng)系統(tǒng)的特異性蛋白之一，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，周圍神經(jīng)系統(tǒng)的雪旺氏細(xì)胞中亦多見(jiàn)。S100B蛋白產(chǎn)生后作用于神經(jīng)元及其生長(zhǎng)環(huán)境、在人體腦組織內(nèi)S100B蛋白主要由腦內(nèi)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，與人體各組織相比，其在腦組織的濃度最高，S100B蛋白的排泄主要通過(guò)腎臟，臨床上主要考慮腦脊液標(biāo)本留取對(duì)患兒損傷大，且HIE患兒往往尿較少，不易留取尿液標(biāo)本，故血液標(biāo)本最常用、通常健康者血清S100B蛋白濃度很低，當(dāng)腦損傷發(fā)生時(shí)，腦脊液中S100B蛋白的濃度升高，腦損傷同時(shí)可破壞血腦屏障，使其通透性增加，S100B蛋白從腦脊液進(jìn)入血液[16]，從而導(dǎo)致血液中S100B蛋白濃度升高，因此，在神經(jīng)系統(tǒng)損傷早期、影像學(xué)未出現(xiàn)異常且臨床上尚未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征時(shí)，可以通過(guò)檢測(cè)血液中的S100B蛋白濃度來(lái)預(yù)測(cè)，并且可作為判斷腦損傷程度的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，三組HIE患兒出生后第1天的血清S100B蛋白濃度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示S100B蛋白參與了HIE 腦損傷過(guò)程。本研究結(jié)果還顯示，三組HIE患兒出生后第3、7天的血清S100B蛋白濃度均高于出生后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；重度HIE組患兒出生后第1、3、7天的血清S100B蛋白濃度均高于中度HIE組和輕度HIE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；中度HIE組患兒出生后第1、3、7天的血清S100B蛋白濃度均高于輕度HIE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；有后遺癥組患兒出生后第1、3、7天的血清S100B蛋白濃度均高于無(wú)后遺癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與吳松笛等[17]的大鼠缺血再灌注實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致，提示S100B蛋白參與了HIE的發(fā)病過(guò)程，且在早期濃度已明顯升高，其用于早期診斷HIE及早期評(píng)估預(yù)后的敏感性強(qiáng)，HIE 病情較輕者或者病情漸恢復(fù)則其濃度下降，原因是S100B蛋白的半衰期短，若血清中S100B蛋白持續(xù)升高或下降后再升高，則應(yīng)注意可能是在原本腦損傷的基礎(chǔ)上又發(fā)生其他腦損傷。

綜上所述，通過(guò)本研究對(duì)HIE患兒血清S100B蛋白濃度的早期檢測(cè)及動(dòng)態(tài)觀察，血清中S100B蛋白濃度與HIE患兒腦損傷程度的輕重及HIE 預(yù)后的評(píng)估有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣和應(yīng)用。