史立波 于德海 步玉輝 高桂艷 田洪雨

河北省滄州市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，河北滄州 061001

母乳是公認(rèn)的嬰兒最理想的食物，利于嬰兒的健康、生長(zhǎng)、發(fā)育及免疫系統(tǒng)的建立[1]。國(guó)家疾控中心中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況檢測(cè)調(diào)查結(jié)果顯示，6個(gè)月內(nèi)嬰幼兒純母乳喂養(yǎng)率為20.8%[2]。哺乳期乳腺炎在哺乳期的任何階段都可能發(fā)生，尤其在初產(chǎn)婦常見(jiàn)，因缺乏規(guī)范化的治療，有5%～11%會(huì)發(fā)展成為乳房膿腫，或反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者身心造成了極大的痛苦，是產(chǎn)婦放棄母乳喂養(yǎng)的重要原因之一[3-4]。因此，哺乳期乳腺炎不僅是一種疾病，更是一個(gè)社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。2019年，中國(guó)專家對(duì)哺乳期乳腺炎進(jìn)行了深入討論研究，基于系統(tǒng)證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)以及臨床實(shí)踐，并參照德國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)聯(lián)合協(xié)會(huì)S3-Guidelines 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]制定了《中國(guó)哺乳期乳腺炎診治指南》[6]。但由于國(guó)內(nèi)的研究數(shù)據(jù)較少，目前在國(guó)內(nèi)，尤其是基層醫(yī)院并未得到普遍執(zhí)行。關(guān)于哺乳期乳腺炎患者是否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)及其安全性，我們遵循國(guó)內(nèi)外指南，探索性少量開(kāi)展了不回乳不停止哺乳的治療模式研究?，F(xiàn)通過(guò)分析我院收治的46例哺乳期乳腺炎患者的臨床資料，分析乳汁及膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其對(duì)母乳喂養(yǎng)的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6～7月我院收治的46例哺乳期乳腺炎患者的臨床資料，所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①哺乳期女性，均為單胎初次妊娠；②單側(cè)乳房疼痛性腫塊；③乳房局部皮膚紅腫；④可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嬰兒＞12個(gè)月的患者；②失訪患者；③依從性差，治療過(guò)程中自行回乳的患者。所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者均進(jìn)行彩超檢查，分為炎癥初期組（n=26）和膿腫期組（n=20）。炎癥初期組年齡22～30歲，平均（28.14±3.74）歲；膿腫期組年齡23～31歲，平均（27.28±3.86）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者治療前均進(jìn)行乳汁細(xì)菌培養(yǎng)，先于乳頭處擠出部分乳汁丟棄，再用無(wú)菌生理鹽水清洗干凈乳頭后留取乳汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。膿腫期患者碘伏消毒皮膚，無(wú)菌注射器抽取少許膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。需抗生素治療的患者均采用不影響哺乳的頭孢菌素類抗生素[6-7]。治療期間所有患者患側(cè)乳房均繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。所有患者隨訪至治愈后1周，觀察細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及繼續(xù)哺乳對(duì)患者乳房疼痛和嬰兒有無(wú)不良影響。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率：乳汁及膿液細(xì)菌培養(yǎng)，任何致病菌生長(zhǎng)均為細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)致病菌生長(zhǎng)為細(xì)菌培養(yǎng)陰性。②嬰兒不良反應(yīng)發(fā)生率：所有嬰兒均隨訪至治愈后1周，治療期間嬰兒出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等癥狀即為嬰兒不良反應(yīng)發(fā)生，若無(wú)癥狀則為陰性。③患者乳房疼痛程度評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[8]，由患者在標(biāo)尺上確認(rèn)指出，共計(jì)10分，無(wú)疼痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～7分；重度疼痛8～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的比較

炎癥初期組患者乳汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為30.8%（8/26）；膿腫期組患者乳汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率30.0%（6/20），膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為45.0%（9/20）。兩組乳汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.003，P＞0.05）。

2.2 兩組嬰兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

所有患者治療過(guò)程中患側(cè)乳房均不停止哺乳，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。全部病例均隨訪至治愈后1周，均未見(jiàn)嬰兒發(fā)熱，炎癥初期組有2例輕微腹瀉，膿腫期組有1例輕微腹瀉，均未影響治療。炎癥初期組與膿腫期組嬰兒不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.7%（2/26）和5.0%（1/20），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.134，P＞0.05）。

2.3 兩組患者乳房疼痛程度的比較

46例哺乳期乳腺炎患者中，無(wú)論炎癥初期患者還是膿腫期患者，多數(shù)患者出現(xiàn)乳房輕度到中度疼痛，重度疼痛的患者例數(shù)極少。兩組患者乳房疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者乳房疼痛程度VAS評(píng)分的比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)認(rèn)為，細(xì)菌入侵感染是導(dǎo)致哺乳期乳腺炎發(fā)生的主要原因[9]，金黃色葡萄球菌是哺乳期乳腺炎最常見(jiàn)的病原菌[10]。近年來(lái)對(duì)哺乳期乳腺炎的深入研究發(fā)現(xiàn)，哺乳期乳腺炎的發(fā)生并非與感染性致病菌的存在呈正相關(guān)，反而與血清和乳汁中的炎癥因子呈正相關(guān)[11]。各種原因?qū)е碌娜橹趴詹粫?，乳汁在乳腺?dǎo)管中沉積，可刺激機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的機(jī)械性應(yīng)激導(dǎo)致大量危險(xiǎn)分子釋放從而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[12]。這也解釋了大部分哺乳期乳腺炎患者乳汁及膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性的原因。本研究結(jié)果顯示，哺乳期乳腺炎患者中，炎癥初期患者乳汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為30.8%；膿腫期患者乳汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為30%，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為45%。提示哺乳期乳腺炎并非都由細(xì)菌感染引起，大部分患者為乳汁淤積介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。對(duì)于這部分患者，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)不存在細(xì)菌直接感染嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)。

相關(guān)研究表明，正常哺乳期女性的乳汁中存在正常微生物群，而急性乳腺炎患者的乳汁中具有更高濃度的金黃色葡萄球菌（約106 cfu/ml）[13]。但這不會(huì)增加?jì)雰旱母腥撅L(fēng)險(xiǎn)，母乳喂養(yǎng)不僅可以直接降低嬰兒傳染病病死率、腹瀉和呼吸道感染發(fā)病率還能促進(jìn)智力發(fā)育[14]。Hassiotou 等[15]分析發(fā)現(xiàn)，哺乳期乳腺炎患者母乳中免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子的種類和數(shù)量均較健康女性有所增加，有助于提高母體對(duì)乳腺感染的自身抵抗，也有助于激活嬰兒的免疫系統(tǒng)。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論炎癥初期患者還是膿腫期患者，無(wú)論乳汁及膿腫液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性與否，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，不增加?jì)雰焊腥撅L(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)內(nèi)外哺乳期乳腺炎最新治療理念認(rèn)知相同[6-16]。本研究中，所有嬰兒均無(wú)發(fā)熱，炎癥初期組有2例輕微腹瀉，膿腫期組有1例輕微腹瀉，均未予特殊干預(yù)，觀察3～4 d后癥狀消失，驗(yàn)證了哺乳期乳腺炎不回乳不停止哺乳治療模式對(duì)嬰兒的安全性。

哺乳期女性是一個(gè)特殊人群，很多藥物都能通過(guò)血漿乳汁屏障進(jìn)入乳汁，因此使用抗菌藥物時(shí)，要嚴(yán)格考慮對(duì)哺乳嬰兒是否有不良影響。目前，阿莫西林、頭孢菌素（非過(guò)敏患者）、克林霉素和紅霉素（頭孢類過(guò)敏者）都可在哺乳期安全使用[6-7]。哺乳期女性體內(nèi)抗生素累積后會(huì)有部分進(jìn)入乳汁，可能影響嬰兒腸道益生菌數(shù)量。因此，在使用抗生素時(shí)密切觀察嬰兒是否有腹瀉、發(fā)熱等癥狀是十分必要的，若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，需停止母乳喂養(yǎng)或改用其他類型抗生素[17]。但在使用哺乳期禁忌的抗生素（四環(huán)素、環(huán)丙沙星、氯霉素）時(shí)，或炎癥累及整個(gè)乳房時(shí)，應(yīng)該回乳，終止母乳喂養(yǎng)，以便更好地控制感染。

哺乳期乳腺炎患者治療過(guò)程中一般會(huì)出現(xiàn)乳房輕度到中度疼痛，多數(shù)可耐受。對(duì)于少數(shù)不能耐受疼痛或乳房重度疼痛的患者，應(yīng)及時(shí)治療減輕疼痛，以提高患者對(duì)治療方案的依從性，減少因疼痛導(dǎo)致的回乳。有研究表明，新鮮卷心菜葉冷敷可有效減輕乳房脹痛，冷敷與熱敷交替的方法更有效[18]。對(duì)于輕度乳房疼痛的患者可以常規(guī)進(jìn)行冷敷，緩解疼痛癥狀。非甾體類抗炎藥布洛芬可以減輕炎癥和水腫，適用于中度及重度乳房疼痛患者，可有效控制發(fā)熱及乳房疼痛[19]。大量數(shù)據(jù)研究表明，布洛芬在乳汁中僅有少量分泌，其微量的藥物濃度遠(yuǎn)低于嬰兒患病需要服用的劑量，該藥對(duì)嬰兒相對(duì)安全[20]。另外乳房劇烈疼痛患者多數(shù)由炎癥加重或膿腫形成引起，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素和超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或引流處理[21-22]，可迅速緩解乳房疼痛。本研究顯示，炎癥初期組與膿腫期組患者乳房疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呷榉刻弁炊鄶?shù)為輕度到中度，經(jīng)合理治療均可有效控制，達(dá)到不回乳繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的目的。繼續(xù)母乳喂養(yǎng)有助于排出淤積的乳汁，減輕局部癥狀，并且可以防止患側(cè)乳房其他乳管因停止哺乳而導(dǎo)致的乳汁淤積，防止乳腺炎的進(jìn)一步擴(kuò)展[17]，對(duì)乳腺炎的治療有很大益處。

綜上所述，哺乳期乳腺炎患者乳汁中致病菌檢出率較低，感染嬰兒率極低，繼續(xù)患側(cè)母乳喂養(yǎng)對(duì)患者及嬰兒均無(wú)明顯不良影響，不回乳不停止哺乳的哺乳期乳腺炎治療理念值得臨床推廣。