李柳瑩 柯 華 劉 寶 賴(lài) 清 李小紅

廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院外六科，廣東陽(yáng)春 529600

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是唯一的根治性治療手段[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)居民對(duì)健康體檢的重視及診斷技術(shù)水平的提高，早期乳腺癌的檢出率不斷提高，患者的預(yù)后明顯提高，對(duì)術(shù)式的選擇更加多樣化[2]。目前，早期乳腺癌的手術(shù)治療方法選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的術(shù)式包括乳腺癌根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳手術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)等[3-5]。隨著生活水平的提高，患者在治愈疾病的同時(shí)對(duì)患側(cè)乳房術(shù)后的美觀有了更高的要求，但早期乳腺癌的最佳治療術(shù)式一直存在爭(zhēng)議[6]。目前，文獻(xiàn)多為不同術(shù)式療效的比較，但對(duì)并發(fā)癥和患者滿(mǎn)意度的比較研究較少。為此，本研究對(duì)保乳術(shù)、改良根治術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿(mǎn)意度的影響進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院2018年1月～2019年3月擬行手術(shù)治療的52例初治早期乳腺癌（TNM分期Ⅰ期、ⅡA期）患者，根據(jù)治療方式的不同分為保乳組（n=28）和改良根治術(shù)組（n=24）。保乳組均為女性，年齡29～57歲，平均（43.7±12.8）歲；腫瘤直徑（1.91±0.42）cm；TNM分期：Ⅰ期15例，ⅡA期13例。改良根治術(shù)組中，均為女性，年齡28～55歲，平均（42.9±11.3）歲；腫瘤直徑（2.07±0.38）cm；其中TNM分期：Ⅰ期13例，ⅡA期11例。兩組的年齡、腫瘤直徑、TNM分期構(gòu)成等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為初診，單側(cè)單發(fā)病灶，經(jīng)病理組織學(xué)診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或?qū)Ч茉话±矸制跒棰衿?、ⅡA期；②腫瘤直徑1～3 cm，距乳暈距離≥3 cm；③患者均符合保乳術(shù)與改良根治術(shù)指征[7]，且知情同意手術(shù)方法并簽署手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重臟器功能不全患者；②合并其他腫瘤患者；③合并精神或智力障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 保乳手術(shù)組 切口的設(shè)計(jì)根據(jù)病灶部位、大小和設(shè)計(jì)，其中8例外上象限患者設(shè)計(jì)1個(gè)切口，其余20例其他象限患者均設(shè)計(jì)2個(gè)切口。以病灶為中心，順乳暈切除距離病灶2 cm 以?xún)?nèi)的腺體，術(shù)中冰凍切片行病理學(xué)檢查，切緣陽(yáng)性者擴(kuò)大切除范圍，再次檢查結(jié)果仍為陽(yáng)性者放棄保乳。術(shù)中進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后接受常規(guī)放療或化療。

1.3.2 改良根治術(shù)組 根據(jù)病灶部位、大小與患側(cè)乳房大小設(shè)計(jì)切口，患者實(shí)施手術(shù)切口均近似橫梭形，其范圍與病灶的距離≥3 cm，沿皮膚和淺筋膜游離皮瓣，自?xún)?nèi)下向外上分離乳腺與胸大肌筋膜，保留胸大、小肌及血管、神經(jīng)組織，術(shù)中冰凍切片行病理學(xué)檢查，切緣陽(yáng)性者擴(kuò)大切除范圍至取得陰性切緣。術(shù)中行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后接受常規(guī)放療或化療。所有手術(shù)均由同一外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成，兩組患者均未接受對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)性手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和住院時(shí)間；②記錄兩組上肢水腫、皮下出血、皮下積液、感染、蜂窩組織炎等并發(fā)癥發(fā)生率；③采用Rose標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)術(shù)后乳房外觀客觀效果，患側(cè)乳房外形豐滿(mǎn)，且與對(duì)側(cè)具有良好的對(duì)稱(chēng)性為優(yōu)；患側(cè)乳房外形較豐滿(mǎn)，且與對(duì)側(cè)乳房基本對(duì)稱(chēng)為良；患側(cè)乳房欠豐滿(mǎn)，但乳房無(wú)攣縮、變硬或水腫，且明顯小于對(duì)側(cè)乳房為可；患側(cè)乳房外形攣縮、變硬，明顯小于對(duì)側(cè)乳房為差。乳房外形主觀效果由患者自評(píng)，分為滿(mǎn)意（患者術(shù)后認(rèn)為乳房外觀與期望值相符，自覺(jué)滿(mǎn)意）、基本滿(mǎn)意（患者術(shù)后認(rèn)為乳房外觀尚可，在可接受范圍）和不滿(mǎn)意（患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳房外觀明顯低于期望值，不滿(mǎn)意手術(shù)效果）。客觀優(yōu)良=優(yōu)秀+良好，主觀總滿(mǎn)意=滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)的比較

保乳組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均短于改良組，術(shù)中出血量少于改良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）改良組（n=24）保乳組（n=28）t值P值98.27±11.49 73.90±7.53 18.593＜0.001 12.30±1.82 4.95±0.46 11.704＜0.001 82.53±12.90 40.58±5.38 8.062 0.003 15.63±1.29 11.74±0.81 10.470＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組均未發(fā)生蜂窩組織炎。保乳組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，低于改良組的20.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者客觀效果和主觀滿(mǎn)意度的比較

保乳組的客觀效果和主觀滿(mǎn)意度均優(yōu)于改良組，且保乳組的客觀優(yōu)良率和主觀總滿(mǎn)意度高于改良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的重大疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中北京、上海等大城市女性乳腺癌的發(fā)病率約為60/10萬(wàn)[9]。目前，本病病因尚未完全闡明，而手術(shù)是唯一的根治性治療手段。傳統(tǒng)的術(shù)式是乳腺癌根治術(shù)，認(rèn)為擴(kuò)大切除范圍，徹底清掃淋巴結(jié)才能減少?gòu)?fù)發(fā)，因此，在當(dāng)時(shí)的情況下患者即使對(duì)早期無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者也多行乳腺癌根治術(shù)[10]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，業(yè)界逐漸對(duì)傳統(tǒng)的根治術(shù)進(jìn)行改良，縮小了切除范圍，在保留胸小肌、胸大肌的基礎(chǔ)上行乳腺根治性切除。實(shí)踐證明，其治療早期乳腺癌有很好療效[11]。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變及生活水平的提高，疾病的治療逐漸趨于人性化，改良根治術(shù)手術(shù)切除范圍仍然較大，故不能滿(mǎn)足當(dāng)代女性對(duì)審美的要求。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)其是一種全身性的疾病，而并非局部性疾病。張文濤等[12]的研究結(jié)果顯示，保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的近遠(yuǎn)期療效并無(wú)明顯差異，而這一結(jié)果也在其他一些研究中得到證實(shí)[13]，這些結(jié)果為保乳手術(shù)的出現(xiàn)提供了理論依據(jù)。

表3 兩組患者客觀效果和主觀滿(mǎn)意度的比較[n（%）]

保乳手術(shù)因兼顧療效和美觀的要求，是乳腺癌人性化治療的典范，逐漸成為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的首選手術(shù)方式[14-16]。近年來(lái)，保乳術(shù)在我國(guó)早期乳腺癌患者中也逐漸被推廣，對(duì)符合乳房保留條件的患者可考慮保乳治療。本研究結(jié)果顯示，保乳組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均短于改良組，術(shù)中出血量少于改良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率的比較顯示，保乳組的上肢水腫等并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，低于改良組的20.83%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示保乳術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。在術(shù)后乳房外形評(píng)價(jià)方面，保乳組的患側(cè)乳房客觀評(píng)價(jià)優(yōu)良率為78.57%，主觀總滿(mǎn)意率為96.43%，高于改良組的45.83%、70.83%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示保乳術(shù)治療早期乳腺癌可獲得更佳的乳房外形效果和更高的滿(mǎn)意度，且安全性更高。相關(guān)研究顯示，保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要是局部切除不徹底及切緣癌細(xì)胞殘留。本研究中，在行保乳術(shù)時(shí)垂直切除乳腺組織，并立即冰凍行病理檢查，確診切緣為陰性，并徹底清除胸小肌內(nèi)側(cè)緣至背闊肌前緣范圍內(nèi)的所有腋窩淋巴結(jié)，以降低復(fù)發(fā)率、提高治療效果。

綜上所述，本研究的目的在于探索更為完美的手術(shù)治療方案，通過(guò)不同術(shù)式的比較顯示，保乳術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥和提高患者滿(mǎn)意度方面的效果明顯優(yōu)于改良根治術(shù)，而且保乳術(shù)在基層醫(yī)院可方便、廣泛、安全開(kāi)展，應(yīng)用前景廣闊，有較好的社會(huì)效益。