黃 宏 方 群 李 瑛

江西省九江市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江西九江 332000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是臨床較為常見(jiàn)的一種自身免疫系統(tǒng)病癥，患者常伴有晨僵、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重的影響[1]。既往，臨床在治療該病癥時(shí)多采用塞來(lái)昔布、甲氨蝶呤等西藥治療，雖可緩解臨床癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用，患者易產(chǎn)生耐藥性，且部分患者在應(yīng)用后存在一定的胃腸道或心血管風(fēng)險(xiǎn)，因而應(yīng)用存在局限性。而桃紅四物湯加減熏洗可促進(jìn)患肢局部血液循環(huán)，提高機(jī)體的防御能力。為促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)，臨床常在給予藥物治療同時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，然臨床護(hù)理方式眾多，不同的護(hù)理方式，其干預(yù)效果也存在較大的差異[2]。本研究針對(duì)我院收治的RA患者展開(kāi)研究，旨在探討手部操鍛煉在桃紅四物湯加減熏洗治療RA患者護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年12月我院收治的60例RA患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組中，男5例，女25例；年齡40～69歲，平均（54.67±6.21）歲；病程1～3年，平均（1.73±0.82）年。觀察組中，男7例，女23例；年齡41～69歲，平均（55.03±6.16）歲；病程1～4年，平均（1.84±0.61）年。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬自愿簽署知情同意書。西醫(yī)診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]；中醫(yī)辨證：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]的寒濕痹阻證；主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、關(guān)節(jié)畸形。次癥：口淡不渴、惡風(fēng)寒、陰雨天加重、肢體沉重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。以上主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)次癥2項(xiàng)及加舌脈支持即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②參與本研究前未接受疾病相關(guān)的治療者；③重要臟器（心、腎）功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、認(rèn)知功能異常者；②存在其他引發(fā)患者關(guān)節(jié)腫脹、畸形等疾病者；③合并中重度傳染性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 兩組均給予桃紅四物湯加減熏洗治療 桃紅四物湯加減組方：桃仁20 g、紅花10 g、丹參30 g、自然銅30 g、蘇木10 g、當(dāng)歸30 g、赤芍30 g、川芎10 g；風(fēng)重者加防風(fēng)，寒重者加桂枝，濕重者加車前子、薏苡仁。將組方裝入紗布內(nèi)，放置在裝有2000 ml 水的熏洗桶中浸泡30 min，之后大火煮沸在轉(zhuǎn)文火煎至20 min后關(guān)火，當(dāng)水溫為70℃時(shí)，應(yīng)用毛巾將熏洗桶遮蓋，并指導(dǎo)患者將雙手放置在熏洗桶上方15 cm位置，進(jìn)行熏蒸，當(dāng)水溫達(dá)到50℃時(shí)，指導(dǎo)患者將雙手浸泡在熏洗桶內(nèi)，水位需沒(méi)過(guò)腕關(guān)節(jié)，當(dāng)水溫降為常溫時(shí)停止。晨起后熏洗，1劑/次，1次/d，7 d 為1個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、檢測(cè)生命體征、叮囑患者每日用溫水浸泡雙手等。

1.2.3 觀察組 采用手部操鍛煉，步驟如下。①屈指運(yùn)動(dòng)：將遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)以最大力量向掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行彎曲，并向反方向進(jìn)行伸展。②對(duì)指運(yùn)動(dòng)：雙手指尖相對(duì)，將五指盡量伸直并以扇形散開(kāi)，進(jìn)行對(duì)指運(yùn)動(dòng)。③壓指運(yùn)動(dòng)：將一手（掌心向下）置于桌面上，另一手交叉放置在手背上，向下輕輕按壓至手指處于伸直狀態(tài)。④將腕關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)，指導(dǎo)患者將手先盡量向上抬起至最大幅度后逐漸放下（放下需低于腕關(guān)節(jié)平面，前壁有向前牽拉的感覺(jué)為準(zhǔn)）。⑤腕關(guān)節(jié)正反方向慢慢旋轉(zhuǎn)各5圈：手部操鍛煉與熏洗治療同時(shí)進(jìn)行，15～20 min/次，1次/d。兩組均于干預(yù)治療7 d后評(píng)估效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前及干預(yù)7 d后的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度、日常生活動(dòng)能力及護(hù)理滿意度。①關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：應(yīng)用量角器測(cè)量?jī)山M的手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度；②疼痛程度：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]進(jìn)行評(píng)估，讓兩組在10 cm 刻度的直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛等級(jí)的刻度，10分制，VAS評(píng)分越高，疼痛感越重。③日常生活活動(dòng)能力：應(yīng)用Barthel指數(shù)（BI）[5]進(jìn)行評(píng)估，共包含進(jìn)食、上下樓梯、穿衣排便等10項(xiàng)條目，總分100分，BI指數(shù)評(píng)分越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。④護(hù)理滿意度：用我院自制的護(hù)理滿意度評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，該量表重測(cè)效度為0.85，克倫巴赫系數(shù)為0.86，共20條項(xiàng)目，百分制，評(píng)分越高，護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的晨僵時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組干預(yù)后的晨僵時(shí)間短于干預(yù)前，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分的比較（±s）

組別 晨僵時(shí)間（min） 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） VAS評(píng)分（分）對(duì)照組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后t值P值61.56±6.20 56.75±5.25 3.243 0.002 3.07±1.08 1.10±0.36 9.478 0.000 6.37±1.08 4.53±0.87 7.267 0.000 t 干預(yù)前組間編輯值P 干預(yù)前組間編輯值t 干預(yù)后組間編輯值P 干預(yù)后組間編輯值60.22±5.56 43.55±4.56 12.698 0.000 0.881 0.382 10.397 0.000 3.06±1.12 1.85±0.75 4.917 0.000 0.035 0.972 4.938 0.000 6.42±1.02 3.76±0.94 10.504 0.000 0.184 0.854 3.293 0.002

2.2 兩組干預(yù)前后BI指數(shù)評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的BI指數(shù)評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的BI指數(shù)評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，兩組干預(yù)后的BI指數(shù)評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后BI指數(shù)評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后BI指數(shù)評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分的比較（分，±s）

組別 BI指數(shù)評(píng)分 護(hù)理滿意度評(píng)分對(duì)照組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后t值P值46.37±9.82 55.92±8.67 3.993 0.000 58.49±7.54 65.11±8.27 3.240 0.002 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值46.41±9.74 66.28±8.79 8.295 0.000 0.016 0.987 4.596 0.000 59.11±8.27 73.26±7.93 6.764 0.000 0.303 0.763 3.896 0.000

3 討論

臨床上認(rèn)為RA 的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、感染、性激素等因素有關(guān)[6]。既往，臨床對(duì)該病常采取塞來(lái)昔布、甲氨蝶呤等西藥治療，患者應(yīng)用后其臨床癥狀雖得到一定緩解，但西藥治療周期較長(zhǎng)，致使患者耐受性較差，治療效果較理想預(yù)期有所差異[7]。如何改善患者預(yù)后，提高治療效果，具有重要意義。

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，將RA 歸分為“痹癥”范疇，認(rèn)為RA 的發(fā)病機(jī)制與氣血運(yùn)行不暢、寒濕之邪侵襲臟腑有關(guān)，故臨床治療應(yīng)以活血祛瘀、祛寒燥濕為主。桃紅四物湯加減中當(dāng)歸、赤芍、川穹可補(bǔ)氣和血、祛瘀鎮(zhèn)痛；桃仁、紅花可以活血祛瘀，鎮(zhèn)痛[8-9]。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，桃仁具有擴(kuò)張血管，抑制血液凝聚效果；當(dāng)歸可有效維持血液循環(huán)；赤芍對(duì)血小板聚集功能有抑制作用。諸藥共用，可增強(qiáng)通經(jīng)鎮(zhèn)痛、散寒祛濕、活血祛瘀之效。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的晨僵時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組干預(yù)后的晨僵時(shí)間短于干預(yù)前，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用桃紅四物湯加減熏洗，可有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速代謝產(chǎn)物排泄，可有效促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這與成菊蘭等[10]的研究結(jié)果相似。

RA患者骨質(zhì)疏松的高危因素之一為握力低，因此，臨床上在治療該病癥患者時(shí)在給予藥物治療外，還會(huì)給予護(hù)理干預(yù)。既往，臨床針對(duì)RA患者常采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，而該種方式較為籠統(tǒng)，其對(duì)患者關(guān)節(jié)功能干預(yù)的效果達(dá)不到預(yù)期效果[11]。而手部操鍛煉是讓患者在清晨進(jìn)行手部操鍛煉，可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，維持血供充足，也有效減輕夜間關(guān)節(jié)液粘度增加誘發(fā)的晨僵[12]。RA 最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，其病理機(jī)制為炎癥因子所衍生的致痛物質(zhì)或患者關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激而產(chǎn)生疼痛，通過(guò)手部操鍛煉可促進(jìn)肌肉有效的收縮運(yùn)動(dòng)，利于患者體內(nèi)的鈣離子沉淀，進(jìn)而可有效緩解疼痛[13]。手部操鍛煉可針對(duì)性的對(duì)患者的手指、腕關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，進(jìn)而可有效促進(jìn)手部靜脈血及淋巴回流，對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫脹，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可有效改善患者僵硬強(qiáng)直狀態(tài)，對(duì)患者功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用，當(dāng)其與與桃紅四物湯加減熏洗治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可有效促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組的BI評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組的BI指數(shù)評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組干預(yù)后的BI指數(shù)評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與施春香等[15]的研究結(jié)果類似。手部操鍛煉在桃紅四物湯加減熏洗治療RA患者護(hù)理中的應(yīng)用效果較好，可有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短晨僵時(shí)間，緩解疼痛，提高患者日常生活活動(dòng)能力及護(hù)理滿意度。

綜上所述，手部操鍛煉在桃紅四物湯加減熏洗治療RA患者護(hù)理中的應(yīng)用效果較好，可有效增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短晨僵時(shí)間，緩解疼痛程度，提高患者日常生活活動(dòng)能力及護(hù)理滿意度。