劉芳怡 宋壘壘

漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校

缺血性腦血管疾病為臨床常見疾病，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響人類健康、增加患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。溶栓治療為該病主要治療方式，但再灌注治療可增加器官組織及神經(jīng)功能損傷。肢體缺血后處理（limb ischemic post-conditioning，LpostC）屬通過激活內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，以改善神經(jīng)缺損、減少相關(guān)器官組織損傷重要干預(yù)方式，其保護(hù)機(jī)制可能與干擾AKT/GSK3β信號(hào)通路、減少神經(jīng)元細(xì)胞凋亡相關(guān)，因此考慮將其應(yīng)用至腦梗死溶栓治療中，可能會(huì)彌補(bǔ)溶栓引發(fā)的神經(jīng)損傷、改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后水平[1]。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，充氣式止血帶等醫(yī)療器械，可實(shí)現(xiàn)下肢缺血后處理，具操作簡便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，可保證LpostC干預(yù)效果。為此，本次研究選86例腦梗死患者，依據(jù)治療方式分組，評(píng)價(jià)LpostC對(duì)其影響。

一、資料與方法

（一）一般資料

選我院2018年1月至2019年12月期間86例腦梗死患者為研究對(duì)象，依據(jù)不同干預(yù)辦法分為對(duì)照組、研究組，各43例。對(duì)照組男性26例、女性17例，年齡42～80歲，平均（67.86±3.77）歲；病程2h～7d，平均（2.02±0.68）d；其中合并高血壓35例、合并糖尿病16例；研究組男性29例、女性14例，年齡43～80歲，平均（68.01±4.12）歲；病程3h～7d，平均（2.11±0.49）d；其合并高血壓39例、合并糖尿病19例；組間患者資料相近（P＞0.05）；研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

（二）納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：且均經(jīng)影像學(xué)確診；首次發(fā)病，或既往發(fā)病后未留有后遺癥及相關(guān)體征；梗死面積在3分之1以下，NIHSS評(píng)分在2-9分之間；患者年齡在40-80之間；在腦梗發(fā)作6個(gè)小時(shí)內(nèi)入院，應(yīng)用動(dòng)脈或者靜脈溶栓者，臨床表現(xiàn)以四肢癱瘓為主。受試者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危急、患者無法配合完成相關(guān)治療者；發(fā)病前半年時(shí)間內(nèi)重大手術(shù)史、重大疾病史；嚴(yán)重精神異常性疾病者；合并腦出血者；合并惡性腫瘤、肝臟疾病、心臟疾病者。

（三）方法

對(duì)照組：接受常規(guī)內(nèi)科治療，包括吸氧、溶栓治療、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)治療等。

研究組：溶栓治療時(shí)，實(shí)施LpostC治療：將充氣式止血帶置于患者一側(cè)股動(dòng)脈，充氣至壓力為180mmHg，維持肢體遠(yuǎn)端短暫缺血；持續(xù)5min后放氣；同時(shí)另一側(cè)下肢實(shí)施相同操作，雙下肢均放氣完成為1個(gè)循環(huán)；每次共實(shí)施3個(gè)循環(huán)，每天治療1次，連續(xù)治療3d。治療期間若患者出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀則立即停止治療。其它治療方法與對(duì)照組相同。

（四）觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者治療前、治療2周時(shí)神經(jīng)功能，以NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）表示，共包括11項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，總分42分，分?jǐn)?shù)高表示神經(jīng)缺損嚴(yán)重；（2）比較兩組患者治療前、治療2周時(shí)MMP-2（血清基質(zhì)金屬蛋白酶2）、MMP-9（血清基質(zhì)金屬蛋白酶2）水平，以免疫吸附法測定，其水平低表示器官組織損傷??；（3）比較兩組患者治療前、治療2周時(shí)血液相關(guān)指標(biāo)，包括PAG（血小板凝聚率）、IMA（缺血修飾白蛋白），前者以比色法測定、后者以比濁法測定，其水平低表示血液凝集風(fēng)險(xiǎn)低、器官組織缺血水平低。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

二、結(jié)果

（一）治療前、治療2周NIHSS水平

兩組患者治療前NIHSS水平相近，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前、治療2周患者NIHSS水平（±s，分）

表1 治療前、治療2周患者NIHSS水平（±s，分）

組別 n 治療前 治療2周對(duì)照組 43 7.48±0.97 4.26±0.59研究組 43 7.51±0.48 3.74±0.91 t 0.182 3.191 P 0.856 0.008

（二）治療前、治療2周MMP-2、MMP-9水平

兩組患者治療前MMP-2、MMP-9水平相近，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周研究組MMP-2、MMP-9水平較對(duì)照組低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前、治療2周MMP-2、MMP-9水平（±s）

表2 治療前、治療2周MMP-2、MMP-9水平（±s）

組別 n MMP-2（ng/mL） MMP-9（pg/mL）治療前 治療2周 治療前 治療2周對(duì)照組 43 17.86±1.24 16.05±2.12 1028.84±123.58 838.93±91.57研究組 43 17.91±1.38 14.87±1.20 1035.77±112.74 792.64±85.06 t 0.177 3.176 0.272 3.134 P 0.860 0.002 0.787 0.002

（三）治療前、治療2周PAG、IMA水平

兩組患者治療前PAG、IMA水平相近，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周研究組PAG、IMA水平均低于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前、治療2周PAG、IMA水平（±s）

表3 治療前、治療2周PAG、IMA水平（±s）

組別 n PAG（%） IMA（U/mL）治療前 治療2周 治療前 治療2周對(duì)照組 43 72.53±7.84 66.14±5.26 97.84±11.02 95.85±6.79研究組 43 73.19±6.73 63.18±3.29 98.13±9.73 93.01±4.20 t 0.419 3.129 0.129 2.333 P 0.676 0.009 0.897 0.022

三、討論

早期溶栓治療，為腦梗死公認(rèn)有效治療方式，但短時(shí)間內(nèi)快速恢復(fù)血流灌注，可誘發(fā)機(jī)體再灌注損傷、增加相關(guān)神經(jīng)損傷，因此如何保腦梗死溶栓后再灌注安全性，為目前亟待解決的問題。遠(yuǎn)距離缺血后處理，指一個(gè)器官缺血后，在遠(yuǎn)隔器官位置實(shí)施缺血后處理，幫助器官組織適應(yīng)缺血耐受，進(jìn)而減輕血流再灌注損傷、同時(shí)保護(hù)缺血器官、降低血栓再形成風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后。而LpostC，指在器官或組織缺血后再灌注時(shí)，立即對(duì)肢體進(jìn)行一次或多處短暫缺血及再灌注處理，以減輕再灌注時(shí)造成的副作用，其操作簡單、可操控，有利于在臨床展開[2]。

相關(guān)研究表示，LpostC處理后，AKT/GSK3β信號(hào)通路細(xì)胞自噬能力增強(qiáng)，Caspase-3（半胱氨酸蛋白酶-3）水平相應(yīng)下降，進(jìn)而對(duì)腦缺血再灌注損傷起到一定保護(hù)作用。本次研究中發(fā)現(xiàn)，治療2周研究組患者NIHSS水平顯著低于對(duì)照組，且MMP-2、MMP-9水平均較對(duì)照組低，考慮原因?yàn)?，MMPs（基質(zhì)金屬蛋白酶）屬炎癥介質(zhì)，在人體組織中分布廣泛，其水平升高提示與細(xì)胞凋亡、神經(jīng)損傷、興奮等因素相關(guān)，進(jìn)而引發(fā)腦水腫血腦屏障出血性轉(zhuǎn)化；而經(jīng)LpostC治療后，可影響p38MAPK（絲裂原活化蛋白激酶）通路活性，抑制MMP-9表達(dá)，進(jìn)而減少血腦屏障被破壞程度，并起到保護(hù)神經(jīng)功能作用。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療2周研究組IMA、PAG水平均較對(duì)照組低，考慮原因?yàn)?，IMA為機(jī)體缺血損傷早期表達(dá)信號(hào)，PAG表示血液狀態(tài)；實(shí)施LpostC治療后，通過充氣止血帶加壓、放氣過程，有助于動(dòng)脈血液緩慢、勻速灌注，使機(jī)體產(chǎn)生一定程度缺血耐受，產(chǎn)生內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)、降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可抑制血小板聚集，減少再次血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，可與溶栓治療協(xié)同改善患者血管內(nèi)功能，進(jìn)而可降低患者再灌注損傷、改善預(yù)后。丁文婷[3]在研究中對(duì)200例缺血性腦卒中患者隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)100例患者實(shí)施遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)療法，共維持治療12個(gè)月，與不實(shí)施干預(yù)患者相比，缺血后處理可降低患者疾病危險(xiǎn)程度、改善血脂水平，抑制血液中血栓凝集、改善臨床癥狀，降低再次血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，以保護(hù)患者心腦血管功能、改善預(yù)后，與本次研究觀點(diǎn)一致。

綜上，對(duì)腦梗死患者實(shí)施肢體缺血后處理，可改善患者神經(jīng)功能、降低器官組織損傷，效果顯著；但目前此種治療方式具體操作方式仍無具體標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步探索。