倪妙然 李福龍

河北北方學(xué)院，張家口，075000，中國(guó)

隨著外科水平的不斷發(fā)展，全身麻醉逐漸成為主要的麻醉方式，而安全、舒適、平穩(wěn)的全麻過程是每一位麻醉醫(yī)師所追求的目標(biāo)。全身麻醉會(huì)使患者產(chǎn)生可逆性意識(shí)消失、順行性遺忘、疼痛減弱、骨骼肌松弛等，有助于順利實(shí)施手術(shù)，使手術(shù)效率得以提升，促進(jìn)臨床療效增強(qiáng)。據(jù)報(bào)道，成人恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率約為21.3%［1］?，F(xiàn)就全麻蘇醒期躁動(dòng)原因、護(hù)理方式以及右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）對(duì)其預(yù)防作用進(jìn)行綜述。

蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA），作為全身麻醉常見的不良反應(yīng)之一，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同功能部位的不同步恢復(fù)，即當(dāng)大腦皮層功能尚處于抑制狀態(tài)時(shí)，皮層下中樞功能已開始恢復(fù)，腦部高級(jí)中樞認(rèn)知功能不完善而誘發(fā)產(chǎn)生。蘇醒期躁動(dòng)［2］屬于一種蘇醒期機(jī)體不適現(xiàn)象，臨床主要表現(xiàn)為：焦慮、妄想、語無倫次、哭喊、定向能力障礙、肢體無意識(shí)亂動(dòng)等，從而使患者耗氧量增加，循環(huán)波動(dòng)，極大地增加了術(shù)后各并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重的心腦血管疾病，從而降低患者生活質(zhì)量水平。另外，肢體掙扎還會(huì)造成導(dǎo)管脫落、創(chuàng)面出血，甚至出現(xiàn)氣道痙攣、嘔吐物誤吸等各種不良事件，不利于術(shù)后康復(fù)［3］。

1 全麻蘇醒期躁動(dòng)的原因及護(hù)理方式

1.1 心理應(yīng)激

術(shù)前存在過度緊張、焦慮恐懼、對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過度擔(dān)憂等不良情緒的患者，出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的幾率會(huì)隨之增加［4］。積極與患者溝通，全面地術(shù)前評(píng)估，可以提升患者的認(rèn)知程度，增加其配合度，同時(shí)做好健康宣教，減輕患者焦慮抑郁的情緒，有利于避免心理緊張引起的躁動(dòng)。

1.2 麻醉藥物

氯氨酮易引起噩夢(mèng)和幻覺等精神反應(yīng)。東莨菪堿可致術(shù)后躁動(dòng)、定向功能障礙。體內(nèi)殘留七氟烷的快速清除被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生蘇醒期躁動(dòng)。肌松藥與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物不同步代謝抑制呼吸功能，也有可能會(huì)引發(fā)并發(fā)癥以及躁動(dòng)。氟嗎西尼、納洛酮等部分催醒物也會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后躁動(dòng)。因此，應(yīng)合理使用麻醉藥物，對(duì)高危患者術(shù)中盡量避免使用易引起躁動(dòng)的藥物，如鑒于病情必須使用，應(yīng)遵循多次、試探性、小劑量給藥原則，積極觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)；嚴(yán)格把控麻醉藥物的作用時(shí)效，完善術(shù)中監(jiān)測(cè)手段，控制麻醉深度，掌握好麻醉藥物的停藥時(shí)機(jī)，使麻醉藥物殘余降至最低；在全麻結(jié)束前合理使用鎮(zhèn)靜藥物可以有效降低復(fù)蘇期躁動(dòng)的發(fā)生率。目前，減少全麻術(shù)后躁動(dòng)的藥物有丙泊酚、氯胺酮、咪達(dá)唑侖、右美托咪定等［5］。

1.3 疼痛

引發(fā)躁動(dòng)最常見的因素［6］。疼痛會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，由于麻醉藥在麻醉蘇醒期依舊存在殘余，患者大腦皮層和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)表現(xiàn)為高敏狀態(tài)，導(dǎo)致患者機(jī)體十分容易遭受外界刺激出現(xiàn)躁動(dòng)，蘇醒期麻醉鎮(zhèn)痛效果逐漸減弱，切口疼痛持續(xù)刺激提高了躁動(dòng)的出現(xiàn)速度。蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生會(huì)促使人體循環(huán)波動(dòng)，組織耗氧增加，甚至代謝異常、免疫抑制等，又進(jìn)一步加劇躁動(dòng)，產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此，術(shù)后合理恰當(dāng)?shù)劓?zhèn)痛，避免有害刺激，提高蘇醒期操作配合默契度，會(huì)減輕術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。當(dāng)前術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的使用，效果較佳［7］。

1.4 不良刺激

氣管導(dǎo)管、尿管等各種導(dǎo)管會(huì)對(duì)患者造成一定刺激，進(jìn)而出現(xiàn)軀體扭動(dòng)等情況；手術(shù)如果造成患者膀胱受牽連，再加上大量輸血補(bǔ)液等，使膀胱一直處于充盈狀態(tài)，造成急性尿儲(chǔ)留，會(huì)刺激其煩躁不安；有時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行肢體約束，但是如果約束不當(dāng)也容易導(dǎo)致其情緒的躁動(dòng)，特別是身材肥胖者或者阻塞性通氣障礙患者［8］。因此，在術(shù)中應(yīng)妥善擺放患者體位，以免過度牽拉；以免隨便搬動(dòng)，而加重導(dǎo)管的刺激；固定各種導(dǎo)管防止?fàn)坷撀涞?。術(shù)后應(yīng)合理使用約束帶；給予適當(dāng)?shù)陌茨?；指?dǎo)患者正確排尿，以有效減少患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

1.5 機(jī)體生化改變

氣道梗阻、低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥、膿毒血癥、低血容量、低血糖、低鈉血癥等，這些均可引起躁動(dòng)或譫妄［9］。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，密切觀察患者血糖及各項(xiàng)生化指標(biāo)，加強(qiáng)呼吸道管理，避免麻醉藥物積蓄引起的低氧血癥和高碳酸血癥等，及時(shí)積極地調(diào)整各種異常指標(biāo)，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

1.6 手術(shù)因素

在呼吸道、乳腺、生殖系統(tǒng)等部位進(jìn)行手術(shù)操作［10］；既往有耳、鼻、頸、喉、乳腺部位手術(shù)病史的患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高。腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)飧乖斐傻母咛妓嵫Y也有可能引起躁動(dòng)的產(chǎn)生［11］。

1.7 患者因素

與年齡有關(guān)，以學(xué)齡前兒童和老年人發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)多見。男性患者較女性更易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)［12］。另外與其文化程度、生活習(xí)慣及社會(huì)背景也有很大關(guān)系。

綜上所述，引起躁動(dòng)的原因很多，這些因素均會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)、術(shù)后躁動(dòng)等情況，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者近期生活質(zhì)量。

2 鹽酸右美托咪定預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的藥理學(xué)作用及應(yīng)用進(jìn)展

目前，減少全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的藥物有右美托咪定、咪達(dá)唑侖、異丙酚等。右美托咪定較咪達(dá)唑侖和異丙酚而言無呼吸抑制作用，蘇醒期危險(xiǎn)度小，且穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減輕疼痛效果更佳［13］。

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性的α2腎上腺素受體（α2-adrenoceptor，α2AR）激動(dòng)劑，對(duì)哺乳動(dòng)物的大腦作用廣泛，包括具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、一定的鎮(zhèn)痛以及抗交感作用［14］。1999 年，右美托咪定經(jīng)批準(zhǔn)可用于臨床。由于其較高的安全性，快速強(qiáng)大的效用，良好的可控性，越來越受到麻醉界重視，并被運(yùn)用于廣泛的領(lǐng)域。近年有大量的研究證實(shí)，右美托咪定可以減輕呼吸功能抑制；提高機(jī)械通氣耐受力；穩(wěn)定循環(huán)；減少麻醉藥使用劑量；抑制應(yīng)激反應(yīng)；保護(hù)心肺等器官功能；抗寒戰(zhàn)；降低譫妄發(fā)生率；預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)等作用，從而起到提高手術(shù)患者術(shù)后近期生活質(zhì)量的作用。

2.1 藥理學(xué)特性

2.1.1 作用機(jī)制

右美托咪定化學(xué)名為：（+）-4-（S）-［1-（2，3-二甲基苯基）乙基］-1H-咪唑鹽酸鹽。屬于α2AR 激動(dòng)劑，

持續(xù)靜脈泵注Dex［26］。

2.2.2 單次靜脈注射給藥

現(xiàn)有研究表明，緩慢靜脈推注或低劑量輸注右美托咪定均可有效預(yù)防麻醉引起的術(shù)后躁動(dòng)，但靜脈推注0.4 μg·kg-1的右美托咪定更有效，且兩種方案中拔管及蘇醒時(shí)間其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［27］。陳志峰等人［28］于手術(shù)結(jié)束后，緩慢靜脈推注0.3 μg·kg-1·h-1右美托咪定，成功降低了EA 的發(fā)生率。單次靜脈注射0.75 μg·kg-1的Dex，可以明顯降低小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，且不影響術(shù)后蘇醒時(shí)間［29］；婦科宮腔鏡手術(shù)術(shù)前單次靜脈注射Dex 0.6 μg·kg-1，可有效抑制術(shù)后宮縮痛，減少術(shù)后不良反應(yīng)，有利于患者安全、舒適地度過麻醉蘇醒期［30］；食管癌根治術(shù)中，單次靜注Dex 可提高鎮(zhèn)靜效果，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，緩解焦慮狀態(tài)，并有助于降低EA 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后單次緩慢靜脈推注Dex 有利于維持高齡患者圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，縮短蘇醒時(shí)間，減少EA 的發(fā)生［31］。當(dāng)前，單次靜脈注射的給藥方式雖然成為右美托咪定在臨床應(yīng)用的新趨勢(shì)，但其使用劑量差異較大。

3 右美托咪定提高近期生活質(zhì)量的臨床應(yīng)用

3.1 防治術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）

POCD 是指患者在術(shù)后出現(xiàn)記憶、注意和專注能力嚴(yán)重下降。正常情況下，癥狀可自行好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重時(shí)，會(huì)出現(xiàn)癡呆，譫妄，記憶力喪失，高級(jí)認(rèn)知功能受損等臨床癥狀。高齡是發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［32］。Chen［33］等選取 148 例老年患者，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組術(shù)中泵注Dex。手術(shù)前后根據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分（MMSE 評(píng)分）對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）的含量變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的IL-6 和 TNF-α的含量較對(duì)照組低，POCD 發(fā)生率分別為9.2%和21.31%，因此認(rèn)為Dex可能通過減少炎性反應(yīng)而有效降低老年患者 POCD 的發(fā)生。Takamatsu［34］等研究發(fā)現(xiàn)，Dex 影響腦內(nèi)α2受體，抑制海馬神經(jīng)元長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，從而發(fā)揮改變記憶、認(rèn)知功能的效應(yīng)。Hoffman 等［35］發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定可以減輕大鼠短暫性腦缺血后其腦損傷程度，對(duì)大腦皮質(zhì)的保護(hù)作用最明顯。因此認(rèn)為老年患者術(shù)中常規(guī)使用右美托咪定具有腦保護(hù)作用［36］。因此，右美托咪定可以作為臨床實(shí)踐中預(yù)防全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的一種輔助藥物。

3.2 防治惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐的防治也越來越受到麻醉醫(yī)師的關(guān)注。因?yàn)樾g(shù)后劇烈的惡心嘔吐將導(dǎo)致機(jī)體水電解質(zhì)失衡，傷口撕裂，嚴(yán)重者甚至造成窒息等不良事件的發(fā)生，這都將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院總時(shí)間，降低對(duì)麻醉的滿意度。目前5-HT3受體拮抗藥是防治惡心嘔吐的主要手段，但因其在發(fā)揮止吐作用的同時(shí)將影響心臟的傳導(dǎo)功能，引發(fā)QT 間期延長(zhǎng)，心律失常，心跳驟停等嚴(yán)重不良事件［37］。與5-HT3受體拮抗藥相比，右美托咪定用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的有效性和安全性也被越來越多的研究證實(shí)。蔣燁等［38］在觀察右美托咪定對(duì)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的患者術(shù)后惡心嘔吐的防治效果時(shí)，將右美托咪定在麻醉誘導(dǎo)前給予0.4 μg·kg-1的負(fù)荷劑量，后改為0.25 μg·kg-1·h-1的速度術(shù)中維持用藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量的右美托咪定并在術(shù)中以小劑量維持用藥可以明顯降低腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。隗清［39］的研究結(jié)果也表明了術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可以降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，緩解術(shù)后疼痛。由此可知，右美托咪定可以有效預(yù)防患者術(shù)后惡心嘔吐且無明顯的不良反應(yīng)。

3.3 改善睡眠質(zhì)量及焦慮狀態(tài)

睡眠是一種由晝夜節(jié)律、自身穩(wěn)態(tài)等多因素參與調(diào)節(jié)的有生理功能。睡眠質(zhì)量取決于一個(gè)周期中快速眼動(dòng)（rapid eye movement，REM）睡眠與非快速眼動(dòng)（non-rapid eye movement，NREM）睡眠的比值，最佳比值約為3。睡眠剝奪（sleep deprivation，SD）是指機(jī)體因睡眠質(zhì)量下降或睡眠不足導(dǎo)致的睡眠紊亂的狀態(tài)［40］。睡眠不足可導(dǎo)致人體注意力不集中，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，認(rèn)知功能受損等癥狀，還會(huì)增加機(jī)體痛覺敏感性。長(zhǎng)期的睡眠缺乏可能會(huì)導(dǎo)致人體免疫力降低，并引起胰島素抵抗相關(guān)的糖尿病以及心腦血管系統(tǒng)疾病等。右美托咪定可作用于藍(lán)斑，減少皮層和皮層下投射區(qū)組胺的釋放；還可以作用于鈣離子通道，抑制鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而激活鉀離子通道，促進(jìn)鉀離子外流，使細(xì)胞膜超極化產(chǎn)生突觸后抑制，使人體產(chǎn)生類似非快速眼動(dòng)睡眠的腦電圖。田樵等［41］選取擇期行胃腸腫瘤手術(shù)患者50 例，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組術(shù)中持續(xù)泵注Dex。記錄術(shù)前及術(shù)后阿森斯失眠量表（athens insomnia scale，AIS）評(píng)分、廣泛性焦慮障礙量表7（generalized anxiety disorder scale 7，GAD-7）評(píng)分和抑郁癥篩查量表9（patient health questionaire-9，PHQ-9）評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組AIS 評(píng)分、GAD-7 評(píng)分、PHQ-9 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。綜上所述，認(rèn)為小劑量Dex 可以改善患者的睡眠狀態(tài)及焦慮狀態(tài)，使患者滿意度提升，提高生活質(zhì)量。Dex 是目前臨床上唯一一種能提供類似生理睡眠的藥物，且對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕微，適宜在臨床上推廣使用。

3.4 預(yù)防寒戰(zhàn)

據(jù)報(bào)道，寒戰(zhàn)的發(fā)生率因手術(shù)差異達(dá) 5%～92%不等［42］，一種體溫調(diào)節(jié)現(xiàn)象，機(jī)體通過不自主的肌肉收縮使體溫降低，也可能與藥物、患者精神因素等有關(guān)。寒戰(zhàn)會(huì)使患者氧耗增加，二氧化碳蓄積，影響代謝和循環(huán)，從而出現(xiàn)低氧血癥，代謝性酸中毒，心肌缺血，多臟器功能受損等。右美托咪定不僅通過作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致體溫中樞對(duì)體溫的敏感性降低，還使外周血管舒張以防止寒顫產(chǎn)生。

4 小結(jié)與展望

我們倡導(dǎo)的“舒適化麻醉”是指圍術(shù)期患者安全，舒適，生命征平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，同時(shí)可以有效預(yù)防及治療蘇醒躁動(dòng)，預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量及焦慮狀態(tài)。因此，右美托咪定恰恰能滿足“舒適化麻醉”的要求，提高患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量。但目前右美托咪定的給藥方式和給藥劑量多樣化，我們應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行研究，以期探討患者獲益最大的給藥方式和給藥劑量，為臨床應(yīng)用提供更好的理論基礎(chǔ)。