鐘寅燕 唐銀杉 潘芳芳 李金輝 吳洲紅

抑郁癥是一種心境障礙疾病，是指持久的心境低落，且多表現(xiàn)為情緒的消沉，甚至悲觀厭世，懷有自殺企圖或行為；嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生各種幻覺、妄想等精神癥狀[1-2]。多種原因引起大腦神經(jīng)元細(xì)胞過度異常同步放電，從而導(dǎo)致患者反復(fù)性的神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失，引起癲癇[3]。研究表明，癲癇患者中抑郁癥的發(fā)病率約有50%，且老年人抑郁癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重降低患者的家庭幸福指數(shù)和生活質(zhì)量，并具有反復(fù)發(fā)作傾向[4-5]。氟西汀膠囊適用于各種抑郁性精神障礙[6]，對(duì)癲癇后抑郁障礙的患者療效較佳，但對(duì)其認(rèn)知功能改善不顯著，且需要長(zhǎng)期治療，副作用較多。中醫(yī)認(rèn)為，癲癇后抑郁障礙病機(jī)為肝腎虧損、氣滯血瘀[7]。本文探討醒腦開竅針法聯(lián)合基礎(chǔ)抗癲癇、氟西汀治療癲癇后抑郁障礙的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2017 年11 月—2019 年9 月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院收治的癲癇后抑郁障礙患者60 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。本研究經(jīng)杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)《臨床診療指南-癲癇病分冊(cè)（2015 修訂版）》[8]。抑郁癥診斷參照《CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3 版）》[9]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中“郁病”肝氣郁結(jié)型；以憂郁不暢，情緒不安，常嘆息，納差，失眠多夢(mèng)，悲傷欲哭，或有異物感為主癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病情穩(wěn)定且意識(shí)清晰，無語言功能障礙；（3）大小便常規(guī)檢查正常，依從性良好；（4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有腦血管畸形、腫瘤等疾病；（2）存在先天性代謝異常疾病者；（3）伴肝功能障礙或嚴(yán)重腎功能損害者；（4）存在耳聾、認(rèn)知障礙不能交流者；（5）伴心臟病或代謝性障礙病變者；（6）不能按時(shí)服藥或隨診者；（7）患者為妊娠或哺乳期。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予基礎(chǔ)抗癲癇治療[參照《神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)（更新版）》中的治療方案][11]和口服鹽酸氟西汀膠囊（禮來蘇州制藥有限公司，批號(hào)20170823、20181129，規(guī)格：20mg/粒）20mg，1 天1 次，連續(xù)治療8 周。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針法治療。醒腦開竅針法選穴：人中、百會(huì)、印堂、雙側(cè)三陰交、內(nèi)關(guān)等穴位。操作方法：進(jìn)行皮膚消毒后，刺內(nèi)關(guān)（直刺）約1 寸，然后刺人中（施捻轉(zhuǎn)、提插瀉法），向鼻中隔方向斜刺0.5 寸，行雀啄法，以眼球濕潤(rùn)為宜；后刺百會(huì)（快速進(jìn)針），與頭皮呈30°角至帽狀腱膜下層，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，針刺印堂時(shí)，提捏局部皮膚（向下）刺0.5 寸，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉；再刺三陰交（提插補(bǔ)法），下肢抽動(dòng)3 次為宜。每天針刺1 次，每周6 次，連續(xù)治療8 周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 抑郁情況 兩組患者治療前及治療后2、4、8周采取漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[12]對(duì)抑郁程度進(jìn)行評(píng)分，正常＜8 分；可能抑郁：8 分～20 分；肯定抑郁：21 分～35 分；嚴(yán)重抑郁：＞35 分。

2.2.2 血清指標(biāo) 抽取患者清晨空腹肘靜脈血10mL，離心10min 后取上清液，采用高效液相色譜法檢測(cè)兩組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)血漿去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）及5-羥色胺（5-HT）水平。

2.2.3 生活質(zhì)量 應(yīng)用癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)定量表-31（QOLIE-31）[13]評(píng)估患者生活質(zhì)量，共31 條，7個(gè)維度（發(fā)作擔(dān)憂、綜合健康狀況和生活質(zhì)量評(píng)定、情緒/情感、精力/疲乏、認(rèn)知功能、藥物影響、社會(huì)功能），得分越高表示生活質(zhì)量越好。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 癲癇控制療效 參照《臨床診療指南-癲癇病分冊(cè)（2015 修訂版）》[8]判定，完全控制：即完全無發(fā)作；明顯好轉(zhuǎn)：發(fā)作減少75%～99%；好轉(zhuǎn)：發(fā)作減少50%～74%；無效：發(fā)作減少＜50%?？傆行剩剑ㄍ耆刂?明顯好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3.2 腦電圖療效 以《現(xiàn)代臨床腦電圖學(xué)》[14]為依據(jù)，評(píng)價(jià)患者治療后腦電圖情況，治愈：癲癇樣放電完全消失；明顯好轉(zhuǎn)：癲癇樣放電減少50%以上；好轉(zhuǎn)：癲癇樣放電減少25%～49%；無變化：癲癇樣放電減少不足25%；癇樣放電增加：治療后癲癇樣放電較治療前增加?？傆行剩剑ㄖ斡?明顯好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2.3.3 抑郁療效 參照《神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表》標(biāo)準(zhǔn)[15]，HAMD 評(píng)定治療效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，（1）基本痊愈：HAMD 減分≥75%；（2）顯效：HAMD 減分≥50%且＜75%；（3）有效：HAMD 減分≥25%且＜50%；（4）無效：HAMD 減分＜25%。有效率＝（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 不良反應(yīng)評(píng)分 兩組患者治療后采用副反應(yīng)量表（TESS）[16]評(píng)定不良反應(yīng)情況，對(duì)每項(xiàng)癥狀或體征做三方面的評(píng)定，即嚴(yán)重度、癥狀和藥物的關(guān)系均為0～4 分，采取的措施為0～6 分，分?jǐn)?shù)越高副作用越大，由精神科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查評(píng)定，不良反應(yīng)發(fā)生情況包括惡心嘔吐、視力模糊、頭痛、乏力、失眠。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)、癲癇相關(guān)病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3.2 兩組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較 治療前兩組HAMD 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者治療2、4、8 周后HAMD 評(píng)分逐漸降低，且同一時(shí)間點(diǎn)觀察組HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

3.3 兩組患者治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 治療前兩組患者血清NE、DA 和5-HT 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者NE、DA 和5-HT 水平均升高（P＜0.05），且觀察組患者血清NE、DA 和5-HT 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組癲癇后抑郁障礙患者一般資料比較

表2 兩組癲癇后抑郁障礙患者治療前后HAMD 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組癲癇后抑郁障礙患者治療前后HAMD 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組給予基礎(chǔ)抗癲癇治療和口服鹽酸氟西汀膠囊；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針法；HAMD 為漢密爾頓抑郁量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療2 周后比較，bP＜0.05；與本組治療4 周后比較，cP＜0.05

表3 兩組癲癇后抑郁障礙患者治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

表3 兩組癲癇后抑郁障礙患者治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

注：對(duì)照組給予基礎(chǔ)抗癲癇治療和口服鹽酸氟西汀膠囊；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針法；NE 為去甲腎上腺素；DA 為多巴胺；5-HT為5-羥色胺；與本組治療前比較，aP＜0.05

表4 兩組癲癇后抑郁障礙患者治療后QOLIE-31 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組癲癇后抑郁障礙患者治療后QOLIE-31 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組給予基礎(chǔ)抗癲癇治療和口服鹽酸氟西汀膠囊；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針法；QOLIE-31 為癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)定量表-31

3.4 兩組患者治療后QOLIE-31 評(píng)分比較 治療前兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后的發(fā)作擔(dān)憂、綜合健康狀況和生活質(zhì)量評(píng)定、情緒/情感、精力/疲乏、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的藥物影響得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3.5 兩組患者癲癇控制療效及腦電圖改變療效 觀察組癲癇控制療效：完全控制16 例，明顯好轉(zhuǎn)8 例，好轉(zhuǎn)4 例，無效2 例，癲癇控制總有效28 例，總有效率93.33%；對(duì)照組完全控制12 例，明顯好轉(zhuǎn)7 例，好轉(zhuǎn)6 例，無效5 例，總有效25 例，總有效率83.33%；兩組癲癇控制療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.456，P＝0.228）。觀察組腦電圖療效：治愈15 例，明顯好轉(zhuǎn)7 例，好轉(zhuǎn)5 例，無變化2 例，癇樣放電增加1 例，腦電圖改變總有效27 例，總有效率90.00%；對(duì)照組治愈8 例，明顯好轉(zhuǎn)11 例，好轉(zhuǎn)4例，無變化4 例，癇樣放電增加3 例，腦電圖改變總有效23 例，總有效率為76.67%；兩組腦電圖療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.920，P＝0.166）。

3.6 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組癲癇后抑郁障礙患者臨床療效比較[例（%）]

3.7 兩組患者治療后TESS 評(píng)分比較 治療2、4、8周后觀察組患者TESS 評(píng)分均低于同一時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組癲癇后抑郁障礙患者治療后TESS 評(píng)分比較（分，）

表6 兩組癲癇后抑郁障礙患者治療后TESS 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組給予基礎(chǔ)抗癲癇治療和口服鹽酸氟西汀膠囊；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針法；TESS 為副反應(yīng)量表

4 討論

癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征[17]，在神經(jīng)系統(tǒng)中，癲癇發(fā)病率僅次于腦血管病。研究表明，癲癇伴發(fā)抑郁障礙現(xiàn)象十分普遍[18]，且病因復(fù)雜，發(fā)病隱匿，多數(shù)患者對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，伴有臨床特征不典型的現(xiàn)象，一般癲癇后抑郁障礙多有情感低落、思維遲緩、以及言語動(dòng)作減少、遲緩等癥狀。臨床醫(yī)生考慮抗抑郁治療可能會(huì)誘發(fā)、加重癲癇發(fā)作，甚至使抗癲癇藥物臨床療效下降等，這些因素均可不同程度上阻礙患者對(duì)癲癇后抑郁障礙的認(rèn)知，據(jù)統(tǒng)計(jì)癲癇后并發(fā)抑郁障礙的患者發(fā)病率最高可達(dá)62%[19-20]。

中醫(yī)將抑郁障礙歸屬為“郁證”范疇，認(rèn)為其發(fā)病主要是由于情志不舒，氣郁不伸，而致血滯、痰結(jié)、食積、火郁，乃至臟腑不和而引起，與癇病有共同的發(fā)病機(jī)制[21-22]。有學(xué)者指出，醒腦開竅針法可有效改善腦卒中后抑郁癥患者的抑郁癥狀及生活質(zhì)量[23]。本研究采取醒腦開竅針法治療癲癇后抑郁障礙，瀉內(nèi)關(guān)以鎮(zhèn)靜寧神、疏肝開郁除煩，且針刺百會(huì)穴擴(kuò)張血管，改善腦部血液循環(huán)；印堂與人中能開竅啟閉、醒元神等；三陰交屬于肝、脾、腎三脈交會(huì)穴，具有肝藏血、脾統(tǒng)血、腎藏精的作用；補(bǔ)三陰交能益腦髓、調(diào)氣血，故針刺上述穴位具有寧心、安神、調(diào)氣血、平衡陰陽功效[24-25]。本研究顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組治療后HAMD 評(píng)分顯著改善，治療2、4、8 周后TESS 評(píng)分均低于同一時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P＜0.05），認(rèn)為醒腦開竅針法簡(jiǎn)便易行，療效更佳。同時(shí)本研究監(jiān)測(cè)了癲癇控制療效及腦電圖改變療效，結(jié)果顯示，醒腦開竅針法不影響癲癇本身的治療效果，聯(lián)合氟西汀膠囊治療癲癇后抑郁障礙具有協(xié)同作用，更具安全性。癲癇后抑郁障礙的發(fā)生與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)密切相關(guān)，持續(xù)的壓力狀態(tài)下或者大腦功能紊亂時(shí)，可以造成單胺類神經(jīng)遞質(zhì)活性下降，直接引起抑郁癥發(fā)生；而DA、NE、5-HT 均是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的重要因子[26-27]。本研究顯示，兩組患者治療后NE、DA 和5-HT 水平均明顯升高（P＜0.05），且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后的生活質(zhì)量總分高于對(duì)照組（P＜0.05），認(rèn)為醒腦開竅針法治療能夠有效激活單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，也是發(fā)揮抗抑郁作用的核心機(jī)制之一，結(jié)合西藥治療可起更佳療效。

綜上所述，醒腦開竅針法聯(lián)合基礎(chǔ)抗癲癇、氟西汀治療癲癇后抑郁障礙的臨床療效顯著，可有效改善患者神經(jīng)遞質(zhì)水平及抑郁癥狀，且副反應(yīng)較輕。