梁翠翠 汪 禹 陳鐵龍

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性缺血性腦卒中（AIS）都是臨床中常見的致死性疾病。臨床上對這兩種疾病的治療都有明確的診療方案，但當兩者同時發(fā)生時，立即治療一種疾病可能延遲對另一種疾病的治療，因此在治療上存在著矛盾性和挑戰(zhàn)性。本文報道一例STEMI 合并AIS 患者成功救治的經驗。

1 臨床資料

患者男性，75 歲，因“言語不利5h”，于2019 年11 月19 日入院?；颊?h 前起床時突發(fā)言語不清，伴右側肢體活動不利，意識模糊，對答不切題，由家屬緊急送至浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院急診科。既往有高血壓病史10 余年，糖尿病病史10 余年，均未規(guī)律服藥，有吸煙史30 余年，每天1 包。入院體格檢查：體溫36.7℃，脈搏87 次/min，呼吸17 次/min，血壓146/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；意識模糊，對答不切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙肺呼吸音清，無干濕性啰音；心率87 次/min，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音；腹軟，無壓痛；右上肢肌力1 級，右下肢肌力0 級，左側肢體肌力正常，腱反射（++），肌張力正常，雙側巴氏征陰性。輔助檢查：頭顱CT 提示左側基底節(jié)區(qū)腦梗死，心電圖提示V1-V3 導聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6 導聯(lián)T 波倒置，心肌肌鈣蛋白Ⅰ為7.23ng/mL，N 末端B 型利鈉肽原7435pg/mL。結合患者癥狀及輔助檢查診斷為STEMI合并AIS，發(fā)病時間超過最佳的溶栓治療窗口，且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分10 分，在知情談話后家屬同意立即行急診腦血管造影+經皮冠狀動脈造影。腦血管造影檢查示左側大腦中動脈M2 段閉塞（見圖1），于左側大腦中動脈M2 段植入Solitaire FR 4.0mm×20mm 支架1 枚（見圖2），術中靜脈推注普通肝素3000U。行冠狀動脈造影檢查示前降支開口全閉，前降支呈慢性完全閉塞（CTO）病變，血流分級為心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）0 級；回旋支近段狹窄70%，中段次全閉，血流分級為TIMI 1 級，第二鈍緣支近段狹窄80%，可見側枝逆灌前降支遠端（見圖3）；右冠狀動脈近段狹窄95%，血流分級為TIMI 3級。因前降支為慢性完全閉塞病變，并有側枝逆灌，考慮回旋支為本次發(fā)病靶血管，在回旋支近段到中段串聯(lián)植入PE 3.0mm×20mm 和2.25mm×28mm 藥物洗脫支架各一枚（見圖4）。術前予負荷劑量抗血小板治療（替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg），術中再次靜脈推注普通肝素4000U，術后予常規(guī)冠心病二級預防（阿司匹林100mg，每天1 次；替格瑞洛90mg，每天2 次；阿托伐他汀20mg，每天1 次）。次日心電圖提示V1-V3 導聯(lián)ST 段抬高較術前回落，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6 導聯(lián)T 波倒置變淺并轉為低平，床邊超聲心動圖示左心室射血分數(shù)約35%～40%，左室壁運動幅度減弱。術后第4 天復查心肌肌鈣蛋白Ⅰ為2.06ng/mL，N 末端B 型利鈉肽原4022pg/mL。術后第9 天患者左側肢體肌力恢復至3 級，復查心肌肌鈣蛋白I 為0.79ng/mL，患者病情好轉出院。

圖1 患者腦血管造影示左側大腦中動脈M2 段閉塞（箭頭所指）

圖2 腦血管造影示左側大腦中動脈M2 段植入支架1枚后血流恢復（箭頭所指）

2 討論

圖3 患者冠狀動脈造影示回旋支近段狹窄70%，中段次全閉，血流分級為TIMI 1 級，第二鈍緣支近段狹窄80%（箭頭所指）

圖4 冠狀動脈造影示在回旋支近段到中段串聯(lián)植入藥物洗脫支架2 枚后血流恢復，血流分級為TIMI 3 級（箭頭所指）

本病例患者有以下臨床特點：（1）老年男性，有心腦血管疾病危險因素；（2）以言語不利為首發(fā)癥狀，意識模糊，胸悶痛無法正常表述；（3）造影證實腦動脈和冠狀動脈同時閉塞；（4）冠狀動脈造影提示冠脈多支血管嚴重狹窄；（5）多學科聯(lián)合治療完成腦動脈和冠狀動脈血運重建。

急性心-腦梗死（CCI）這一概念最早由Omar 等[1]在2010 年提出，用來描述同時發(fā)生的急性心肌梗死（AMI）和AIS。CCI 在臨床中極少見，有報道其發(fā)生率約為0.009%[2]，但在即刻處理上給臨床醫(yī)生帶來非常大的挑戰(zhàn)。AMI 和AIS 都是危及生命的疾病，治療時間窗窄，所以患者死亡風險很高。目前CCI 發(fā)病機制不明確，相關的報道有以下幾種，其中一種是左心室射血分數(shù)降低導致預先存在的心內血栓同時阻塞冠狀動脈和腦動脈[3]，已有報道的房顫患者并發(fā)CCI[4-5]；另有機制是涉及左島葉皮層的AIS，左島葉損傷被認為會損害交感神經平衡，導致心律失常和室壁運動異常，與AIS 相關的兒茶酚胺水平激增，從而導致AMI 的發(fā)生[6]；有報道發(fā)現(xiàn)主動脈夾層患者中也出現(xiàn)了以上情況，夾層的皮瓣延伸至冠狀動脈和頸總動脈，引起并發(fā)急性CCI[7]；還有1 例Trousseau 綜合癥患者并發(fā)CCI，Trousseau 綜合癥是一種特征與惡性腫瘤相關的高凝性疾病，所以可能與血液的高凝狀態(tài)有關[8]。

對于CCI 的治療，目前并沒有相關的指南，但兩種疾病的治療策略都是盡快恢復缺血區(qū)域的再灌注，盡可能的縮小梗塞面積以減少不可逆轉的損害。首先評估患者的血流動力學情況，血流動力學不穩(wěn)定或STEMI 的患者需要緊急PCI 或PTCA 治療，后進行AIS 血管內治療。在最佳溶栓時間窗內，AIS 和STEMI 均可行溶栓治療，但兩個部位溶栓劑的劑量和使用時間也不同，在AMI 中要求的溶栓劑量更高，CCI 時如使用治療AMI 的溶栓劑出血的風險將大大增加，使用治療AIS 的劑量對冠脈的血栓可能無用，所以溶栓劑的劑量在兩種疾病同時發(fā)生時并沒有一個規(guī)定的劑量；溶栓劑包括阿替普酶、鏈激酶、瑞替普酶和替奈普酶，阿替普酶可能是目前的最佳選擇，因為它是批準用于中風的唯一藥物[9]。美國心臟協(xié)會/美國中風協(xié)會（AHA/ASA）建議在發(fā)生超急性并發(fā)心-腦梗死的情況下，先靜脈注射適合于腦缺血劑量的阿替普酶治療，然后針對AMI 進行PCI 或PTCA 治療，之后可以進行腦血管造影評估是否需要對血栓進行介入處理[10]。

本例患者高齡，既往有高血壓、糖尿病、吸煙史，無房顫、主動脈夾層、心內血栓，考慮本次CCI 發(fā)病可能與吸煙以及基礎疾病未得到有效控制有關，確切的發(fā)病機制不得而知；患者入院時意識不清，以神經系統(tǒng)癥狀為主，血氧飽和度一直在正常范圍內，對胸痛及胸部不適無法表述，我們通過心電圖異常、心肌酶水平的升高考慮該患者并存STEMI；患者到達醫(yī)院時距離發(fā)病已超過4.5h，超過靜脈溶栓時間窗，雖然當時心電圖提示為ST 段抬高的前間壁心梗，但基于患者血流動力學穩(wěn)定，也沒有發(fā)生心律失常，所以我們先行腦血管造影，腦血管成功再灌注后立即行冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)該患者為嚴重的冠脈多支病變，于發(fā)病的靶血管回旋支植入支架，后冠脈也成功再灌注。術后予雙聯(lián)抗血小板治療，第9 天患者左側肢體肌力恢復至3 級。

通過本病例的報道希望臨床醫(yī)生切勿忽視心腦同時梗塞的可能，在腦卒中患者的診療中及時關注心電圖及心酶變化并多次復查，特別是房顫患者。卒中患者可能因為意識不清、失語或者疼痛不敏感無法表述胸痛，導致致命的心梗未被及時診療，同樣也應多關注心梗患者意識變化等，多方位考慮，多學科聯(lián)合診療，對緊急的患者進行個體化評估治療，以避免對危重癥的漏診而影響生存率和遠期預后。