余偉民 諶步云 周凱斯

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，橋本氏甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）是一種常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，已有報(bào)道認(rèn)為兩者存在一定的相關(guān)性[1-2]。TC 合并HT 的患者在基層醫(yī)院的臨床診治中并不少見(jiàn)，其手術(shù)治療的效果和安全性是否受HT 疾病的影響仍存在一定爭(zhēng)議[3-4]。因此，我們總結(jié)分析浙江省建德市第一人民醫(yī)院收治的TC 患者，探討在基層醫(yī)院TC 合并HT患者臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年1 月—2018 年12 月浙江省建德市第一人民醫(yī)院共收治的TC 患者45 例，其中男9 例，女36 例，年齡（43.1±10.9）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）平均評(píng)分[5]（2.1±1.5）分。45 例患者經(jīng)手術(shù)病理報(bào)告明確為T(mén)C。病理類型包括乳頭狀癌42 例（93.3%），髓樣癌1 例（2.2%），濾泡狀癌2 例（4.4%），無(wú)未分化癌患者。根據(jù)病理結(jié)果中有無(wú)合并HT 將患者分為合并HT 組19 例（42.2%），無(wú)HT 組26 例（57.8%）。合并HT 組術(shù)前B 超檢查均表現(xiàn)為彌漫性回聲改變，血清TgAb 或TPOAb 均不同程度升高[6]。

1.2 手術(shù)方法 45 例患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)方式為患側(cè)和峽部甲狀腺腺體全切，患側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，常規(guī)放置頸部負(fù)壓引流管。術(shù)后均口服左甲狀腺素片替代治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45 例TC 患者手術(shù)時(shí)間（83.9±17.6）min，術(shù)中出血量（29.3±16.2）mL，頸部引流管總引流量（121.9±44.3）mL。手術(shù)并發(fā)癥情況：術(shù)后有1 例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞，1 例甲狀旁腺損傷出現(xiàn)四肢抽搐，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)術(shù)后感染，無(wú)術(shù)后出血再次手術(shù)或喉上神經(jīng)損傷等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時(shí)間（7.4±1.9）天，隨訪時(shí)間（25.7±11.2）個(gè)月，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。合并HT 組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間與無(wú)HT 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。合并HT 組出血量和總引流量較無(wú)HT 組增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺癌合并HT 與未合并HT 患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 甲狀腺癌合并HT 與未合并HT 患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

注：HT 為橋本氏甲狀腺炎；與無(wú)HT 組比較，aP＜0.05，aaP＜0.01

3 討論

HT 是一種以大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的甲狀腺慢性炎癥，好發(fā)于中年婦女，屬于自身免疫性甲狀腺炎。由于體檢篩查的普及和B 超等診斷技術(shù)的提高，TC 的發(fā)病率和檢出率逐年上升[7-8]。HT 患者合并TC 的發(fā)病率報(bào)道差異較大，為0.5%～53%，目前已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于HT 和TC 是否存在相關(guān)性存在一定爭(zhēng)論，但認(rèn)為存在相關(guān)性的觀點(diǎn)為主流[1-2，9]。本組研究從TC 合并HT 角度研究?jī)烧叩南嚓P(guān)性，TC患者中合并HT 的概率為42.2%（19/45），處于較高的發(fā)病率水平。由于HT 的超聲背景表現(xiàn)多樣，增加了對(duì)TC 的診斷難度，超聲對(duì)HT 合并TC 的術(shù)前診斷率較低，文獻(xiàn)報(bào)道診斷率僅為10%～40%[2，4，6]。HT 患者的甲狀腺腺體充血、水腫，超聲影像下多顯示回聲彌漫性增粗。對(duì)于癌結(jié)節(jié)的特征確定，易受干擾[10]，橋本結(jié)節(jié)也同樣易誤診為癌結(jié)節(jié)[11]?？赡艿脑虬ǎ夯鶎俞t(yī)院超聲科醫(yī)師的診斷水平參差不齊；細(xì)針穿刺活檢是術(shù)前明確診斷的另一種方法，但存在一定假陽(yáng)性率和假陰性率[12]。假陰性率易導(dǎo)致漏診，穿刺后破壞腫瘤包膜，已有報(bào)道腫瘤經(jīng)針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

甲狀腺功能和血清TgAb 或TPOAb 的監(jiān)測(cè)對(duì)于HT 診斷和手術(shù)的指導(dǎo)非常重要。血清TgAb 或TPOAb 結(jié)合B 超的影像學(xué)特點(diǎn)，基本可以在術(shù)前明確是否合并HT。HT 患者甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲影像可大致分為：均質(zhì)型，腺體實(shí)質(zhì)回聲均勻，無(wú)明顯局限性異?；芈?；斑片型，腺體實(shí)質(zhì)回聲不均勻，局限性斑片狀低回聲；彌漫型，腺體實(shí)質(zhì)增粗不均，內(nèi)部回聲明顯降低，實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則的網(wǎng)格樣回聲；結(jié)節(jié)型，甲狀腺實(shí)質(zhì)增粗不均，彌漫分布大小不等的結(jié)節(jié)。對(duì)于結(jié)節(jié)型HT 和TC 結(jié)節(jié)在影像學(xué)上存在更多的相似性，更易誤診為T(mén)C。HT 患者有部分TSH 升高的，或伴有T3、T4、FT3 和FT4 的降低，應(yīng)給與甲狀腺素片口服，可以改善甲狀腺組織充血水腫、質(zhì)地脆弱等情況，一定程度上降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。

本組研究結(jié)果顯示，合并HT 的TC 患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均有不同程度增加，合并HT 組的術(shù)中出血量和術(shù)后總引流量明顯高于無(wú)HT 組，存在顯著性差異?？梢?jiàn)HT 的存在明顯增加了手術(shù)操作的難度，和相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[11-14]。HT 患者甲狀腺腺體質(zhì)地脆，充血明顯，腺體易破裂出血，干擾手術(shù)，延長(zhǎng)手術(shù)進(jìn)程。但在平均住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥上，兩組并無(wú)顯著性差異。關(guān)于HT 患者的手術(shù)操作，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）在腺體外側(cè)用細(xì)針帶粗線“8”字縫合后用作牽引，可以減少器械鉗夾創(chuàng)傷。（2）橋本甲狀腺血管擴(kuò)張，迂曲，使用超聲刀凝閉時(shí)應(yīng)警惕血管膠原不足所致的遲發(fā)性出血，予以結(jié)扎后凝閉更安全。（3）橋本甲狀腺炎可引起引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大，暴露和保護(hù)喉返神經(jīng)時(shí)，易出血。（4）甲狀旁腺的保護(hù)，C14 染色在基層醫(yī)院應(yīng)用不廣泛[14]，更多的是貼近腺體離斷各極血管。暴露并保護(hù)喉返神經(jīng)后，尋找因缺血而變成紫黑色的甲狀旁腺，細(xì)針穿刺，引出淤血，一般可迅速恢復(fù)正常顏色。不慎離斷的甲狀旁腺組織，在生理鹽水中切碎后植入頸前肌群。本組研究?jī)H有1 例喉返神經(jīng)和1 例甲狀旁腺損傷并發(fā)癥，隨訪（25.7±11.2）個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)病例，具有較好的臨床效果。因此，具有一定經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生仍可以在基層醫(yī)院安全開(kāi)展合并HT 的TC 根治性手術(shù)。