王 睿 孫 棟 羅華送

以“頭暈、昏沉”為主癥的椎動(dòng)脈型頸椎病（cervicalspondy-losis of vertebral artery type，CSA）是臨床多發(fā)病之一，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。前期課題組研究證實(shí)，多種中醫(yī)外治法治療該病均有一定療效[2-3]；但隨著對其發(fā)病機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)部分CSA 患者是因寰樞段出現(xiàn)錯(cuò)位而誘發(fā)，寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)后會(huì)導(dǎo)致椎動(dòng)脈受到不同程度的牽拉或扭曲，繼而氣血瘀滯不通，出現(xiàn)頭暈等癥狀[4-5]。因此，本研究旨在探討寰樞整復(fù)手法治療因寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起的氣滯血瘀型CSA 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取杭州市中醫(yī)院2016 年1 月—2019 年12 月收治的存在寰樞段錯(cuò)位失穩(wěn)的氣滯血瘀型CSA 患者60 例，使用SPSS 19.0 軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者分為治療組和對照組，各30 例。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，批準(zhǔn)號：（R）ZD-010（04）-04。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《第三屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[6]中CSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)發(fā)作性頭暈，伴有頸部疼痛不適感；（2）旋頸試驗(yàn)陽性；（3）可伴有視力模糊、耳鳴及聽力障礙；（4）頸椎正位片顯示鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中氣滯血瘀分型標(biāo)準(zhǔn)：（1）主證：頸項(xiàng)疼痛，轉(zhuǎn)向活動(dòng)加??；（2）次證：舌質(zhì)淡紅或黯紫，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中西醫(yī)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）寰樞關(guān)節(jié)張口位片提示存在寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài)[8]：樞椎齒狀突欠對稱，或寰椎兩側(cè)塊間距欠對稱；（3）年齡18～65 歲，性別不限；（4）自愿參與本研究，簽署知情同意書，可配合相關(guān)檢查及療效評估。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）耳源及眼源性、神經(jīng)內(nèi)科疾病等引起的眩暈癥；（2）鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征；（3）合并有嚴(yán)重的心腦血管、腫瘤等原發(fā)疾?。唬?）顱腦多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）檢測發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈存在明顯狹窄及斑塊者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組給予寰樞整復(fù)手法[9]，均由我科新醫(yī)正骨流派的高年資醫(yī)師操作[10]，以達(dá)行氣通絡(luò)、理筋整復(fù)之效。具體操作如下：（1）松解手法：患者取俯臥位，醫(yī)師首先運(yùn)用揉法施術(shù)于患者頸背部督脈及足太陽經(jīng)筋區(qū)，并以指撥法松解局部筋痹點(diǎn)。（2）寰樞整復(fù)手法：患者取仰臥位，使用左手掌托患者后枕部，向前適度牽引；右手食中兩指輕勾其下頜部，使患者處于頸枕部右后上旋狀態(tài)。勾至最大角度時(shí)，使用輕快的“短促力”拉伸下頜部以整復(fù)寰樞關(guān)節(jié)及頭枕部軟組織結(jié)構(gòu)。相反方向使用同樣手法操作，以調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)及頭枕部軟組織結(jié)構(gòu)。（3）預(yù)后調(diào)攝：整復(fù)結(jié)束后無需強(qiáng)制性頸部制動(dòng)，囑患者避免頸椎過度勞累及受涼。（4）療程：5 天為1 個(gè)療程，隔天治療1 次，休息2 天后進(jìn)入下1 個(gè)療程，共行2 個(gè)療程。

對照組采用電針治療[11]，以行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)為治則，具體操作如下：（1）處方選穴：選擇雙側(cè)頸夾脊、風(fēng)池、列缺、足三里穴和百會(huì)穴。（2）體位：取俯臥位或側(cè)臥位，以不誘發(fā)加重頭暈等不適為度。（3）針刺手法：采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，使患者感覺針刺腧穴有酸麻重脹等得氣感。兩側(cè)頸夾脊穴各接入一組電針，余穴不接電針。（4）電針操作：頻率均設(shè)置為5Hz，電流強(qiáng)度以患者舒適為度，波形選擇連續(xù)波。每次治療20min。（5）療程：5 天為1 個(gè)療程，每天治療1次，休息2 天后進(jìn)入下1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

表1 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者頸部動(dòng)脈血管流速比較（cm/s，）

表1 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者頸部動(dòng)脈血管流速比較（cm/s，）

注：治療組給予寰樞整復(fù)手法治療；對照組采用電針治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05；VA 為椎動(dòng)脈；BA 為基底動(dòng)脈

2.2 觀察指標(biāo)及方法 治療前及療程結(jié)束后3 天內(nèi)行TCD 檢測，記錄雙側(cè)椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）和基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）血流速度[12]。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[13]痊愈：眩暈癥狀和體征全部消失，能參加正常勞動(dòng)和工作；顯效：多數(shù)癥狀和體征消失，殘留癥狀較前減輕，基本可進(jìn)行日?；顒?dòng)；有效：少數(shù)癥狀得到改善，日常活動(dòng)仍受影響；無效：癥狀較前無改善或惡化，明顯影響工作生活。治療后對臨床有效率進(jìn)行比較。有效率＝（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 治療過程中治療組脫失3 例，對照組脫失6 例，實(shí)際納入患者51 例。治療組27 例，男12 例，女15 例，年齡（35.34±14.29）歲，病程（14.81±5.96）天；對照組24 例，男8 例，女16例，年齡（40.12±7.01）歲，病程（17.34±6.73）天。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者頸部動(dòng)脈血管流速比較 治療前后，兩組患者頸部雙側(cè)VA 和BA 動(dòng)脈血管流速組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組患者動(dòng)脈血管流速治療前后的差異值比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3.3 兩組患者臨床療效比較 治療后治療組有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

CSA 主要發(fā)病原因是由于頸部慢性勞損或外傷引起頸椎退行性病變、頸肌痙攣、頸椎曲度改變或小關(guān)節(jié)紊亂，刺激椎動(dòng)脈及其周圍的交感神經(jīng)叢，間接引起椎-基底動(dòng)脈痙攣，造成前庭系統(tǒng)及腦后循環(huán)缺血產(chǎn)生眩暈癥狀[14]。研究發(fā)現(xiàn)因?yàn)殄緲卸侮P(guān)節(jié)面平坦，關(guān)節(jié)活動(dòng)卻相對頻繁，一旦受到寒涼刺激或長期勞損，即會(huì)引起局部炎癥，寰樞關(guān)節(jié)周圍肌痙攣和韌帶攣縮，導(dǎo)致寰樞段失穩(wěn)，刺激椎動(dòng)脈，產(chǎn)生頭暈、視力障礙、頸枕部疼痛等一系列功能紊亂癥狀，寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位逐漸成為了CSA 發(fā)病的獨(dú)立因素[15]。

寰樞整復(fù)手法是治療本病的特色方法，其目的不單是為糾正“齒狀突偏移”，而是通過對失穩(wěn)狀態(tài)下的頸椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行重塑，緩解周邊頸部韌帶及肌群保護(hù)性的疼痛僵硬，減少椎動(dòng)脈受刺激后引起的血管痙攣，改善腦供血不足的癥狀[16]。故具體操作時(shí)，先予以頸部軟組織整體松解，再采用仰頭搖正手法以拔伸牽引頸枕部，松解枕后肌群痙攣；再通過適度扭動(dòng)上頸段椎體，恢復(fù)寰樞錯(cuò)縫，切忌忽略軟組織在該病中的影響。同時(shí)，臨床亦發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)張口位影像學(xué)征象與臨床表現(xiàn)、療效不同步的現(xiàn)象，所以在診斷寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)型CSA 時(shí)，應(yīng)做到“癥狀-體征-影像-診斷-療效”同步的標(biāo)準(zhǔn)[17]。

中醫(yī)認(rèn)為，“先受風(fēng)寒，后被跌打損傷者，痰聚凝結(jié)，若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之”（《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》）。CSA 患者發(fā)病前常有長期伏案低頭工作，或感受風(fēng)寒等因素，故病機(jī)多為“骨節(jié)錯(cuò)縫、筋骨失和、氣血不通”，氣血瘀滯，則清陽不升，可見頭昏；經(jīng)絡(luò)不通，可見頸部僵硬，疼痛不適。應(yīng)予柔筋正骨治療，重視經(jīng)筋在該病治療中的重要作用，而不是糾結(jié)骨關(guān)節(jié)的正位。針對寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)引起的“筋出槽，骨錯(cuò)縫”，選擇正骨手法可直達(dá)病所，糾正寰樞椎體及周圍軟組織的失穩(wěn)狀態(tài)，改善椎動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的供血不足現(xiàn)象；配合理筋手法，達(dá)到舒筋通絡(luò)、宣通氣血和提升清陽的效果。

既往報(bào)道顯示，TCD 檢測椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足的異常率極高，血管痙攣血流速度增快，供血不足則出現(xiàn)減慢[18]。本研究選擇TCD 檢測治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度改變情況，發(fā)揮其無創(chuàng)、客觀的優(yōu)勢，以評價(jià)正骨手法的臨床療效。研究結(jié)果證實(shí)，針對存在寰樞段失穩(wěn)的氣滯血瘀型CSA患者而言，采用正骨手法在提高臨床療效、改善頸部椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度方面較單純電針治療有一定優(yōu)勢。但能否施以正骨手法，需要對患者發(fā)病誘因、年齡、既往病史等多種因素進(jìn)行綜合分析后才能決定，且需要重視常規(guī)推拿手法在頸部軟組織松解的作用。