王艷紅 蘇新明 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院 信息科

引言

我國醫(yī)院的信息化建設經(jīng)過幾十年的發(fā)展時間，已經(jīng)初具規(guī)模，將最初的單機單用戶模式發(fā)展為現(xiàn)階段的全院、全科室的信息共享模式，并且將信息化模式應用到財務管理、藥品管理、電子病歷管理等眾多具體工作環(huán)節(jié)當中，均取得了十分良好的管理成效。但是，我國醫(yī)院信息化建設的規(guī)模還不夠大，還沒有完全實現(xiàn)各種醫(yī)療信息的資源共享，患者就診時間依然比較長，急需對現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應用進行有效的創(chuàng)新，以此提高醫(yī)院信息化水平，解決眼前的現(xiàn)實問題。

1 電子病歷的基本概念

電子病歷又可以稱為計算機化病案系統(tǒng)或者基于計算機的病人記錄，是一種通過網(wǎng)絡留存患者就診情況和治療情況的方法，是醫(yī)院傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的替代品。電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息化建設下的廣泛應用，實現(xiàn)了患者病歷的電子設備保存、管理以及傳輸?shù)裙ぷ鬟^程[1]。電子病歷可以將有關患者的全部病歷信息都輸入到計算機當中進行保存，并且在需要查閱病歷的時候通過檢索功能快速的查找相關人的病歷信息，減少了患者的就診時間，患者也無需重復做各種基本的檢查，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

2 電子病歷系統(tǒng)的應用優(yōu)勢

2.1 病歷資料更加完整、準確

與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷資料不同的是，電子病歷系統(tǒng)可以同時存儲大量的、不同的病歷資料，而且保存的時間更長、受到損壞的幾率更小。雖然傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷也可以通過復印各種影像學資料、打印治療方案等，將全部的有關資料都附在病歷當中，形成一份十分完整、準確的紙質(zhì)病歷，但是由于保存時間的原因或者紙張的原因等，紙質(zhì)的病歷在保存的過程中很容易發(fā)生病歷丟失或者部分損壞的問題，從而導致病歷的完整性受到影響。然而，電子病歷系統(tǒng)卻可以將紙質(zhì)病歷中所包括的全部內(nèi)容，例如影像學檢車圖片、聲像動態(tài)以及各種檢查的結(jié)果圖和醫(yī)囑等，在電子病歷系統(tǒng)中以不同的形式進行保存，并且可以進行多份的復制，患者也可以隨時進行查閱和下載打印。

2.2 電子病歷更加標準

以往醫(yī)院使用的紙質(zhì)病歷，大多數(shù)都是由主治醫(yī)生、臨床護士、實驗室檢驗員等各個部門的工作人員根據(jù)自己的工作內(nèi)容手寫而成。雖然病歷的書寫具有一定特殊的格式和書寫方法，但是由于病歷書寫主體的不同，書寫習慣也不同，就會造成紙質(zhì)病歷的書寫隨意性增大，病歷的標準無法得到有效的保障。再加上醫(yī)院沒有針對病歷書寫的日常監(jiān)督，書寫規(guī)范和標準等也很難落實下去，都會導致紙質(zhì)病歷的書寫雜亂，沒有一個統(tǒng)一的標準對其進行規(guī)范。而電子病歷系統(tǒng)在電腦中的書寫，受到系統(tǒng)建設框架的影響，病歷的書寫主體必須按照電子病歷系統(tǒng)中所有的項目進行填寫，無形中為病歷的書寫制定了相應的標準。例如病歷中的年齡、職業(yè)情況、病情程度、婚姻等情況，都有固定的選擇項和專業(yè)的術語，在最大限度上對電子病歷的標準進行了統(tǒng)一的規(guī)定。

2.3 電子病歷檢索時間短

在傳統(tǒng)病歷廣泛使用的時候，醫(yī)院在調(diào)取病歷的時候需要對患者的信息進行確定，再通過檢索索引找到患者的住院號，最后在病歷檔案室內(nèi)找到相應的病例。傳統(tǒng)的病例檢索不僅時間慢，浪費人力，而且經(jīng)常出現(xiàn)病例找不到或者丟失的問題，導致患者缺少了以往病史的臨床治療依據(jù)。而電子病歷系統(tǒng)則可以利用計算機強大的運算能力，通過快速檢索功能在系統(tǒng)中數(shù)量眾多的病歷中找到目標病歷，并且可以隨時進行查閱和下載打印，極大的縮減了病歷的檢索時間，也降低了病歷檢索工作人員的工作強度和工作壓力。

3 電子病歷系統(tǒng)的應用缺點

電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院的具體應用過程中擁有很多紙質(zhì)病歷所無法達到的優(yōu)點，但是，電子病歷系統(tǒng)也不是完美的，在實際應用的過程中也存在一些缺點，需要在系統(tǒng)未來的發(fā)展過程中進行有效的規(guī)避。首先，電子病歷系統(tǒng)中存在很多的病歷模板，部分醫(yī)護人員為了方面自己的病例書寫，經(jīng)常會對病歷模板進行復制與粘貼使用，很容易造成病歷的內(nèi)容與患者的實際情況不符，導致病例的準確性下降；其次，電子病歷不再需要醫(yī)生進行手簽，病歷內(nèi)容也無法確定是否一致，病歷的合法性、真實性以及安全性等都無法得到有效的保障。電子病歷可以通過計算機進行修改，存在人為篡改病歷或者誤改病歷的問題，并且追責的過程十分困難，無法確定病歷修改的人。最后，電子病歷系統(tǒng)的日常維護和管理的成本比較高，對醫(yī)院的經(jīng)營成本造成較大的負擔。而且一旦出現(xiàn)計算機故障或者系統(tǒng)故障就會造成整個電子病歷系統(tǒng)癱瘓，無法獲得任何一份病歷，給病歷的查閱的下載造成嚴重影響。

4 電子病歷的優(yōu)化措施

在醫(yī)院信息化建設的背景下，想要提高電子病歷系統(tǒng)的使用穩(wěn)定性和安全性，就必須要重視起電子病歷的應用缺陷，對現(xiàn)行的電子病歷系統(tǒng)進行優(yōu)化與創(chuàng)新，以此提高電子病歷系統(tǒng)的使用性能[5]。第一，電子病歷要不斷豐富病歷的填寫內(nèi)容，將知情同意書、治療會診記錄以及各種圖像文件和報告等都增加到電子病歷中，實現(xiàn)全部病歷資料的電子存儲，進一步提高電子病歷的完整性。第二，加強對電子病歷的管理，一方面，要實行電力病歷的專人負責的制度，簡單的說就是誰寫的病例誰負責，對電子病歷進行加密處理，除了主治醫(yī)生外，別人只有查閱的權限，沒有修改的權限。如果有必要進行修改的，需要得到主治醫(yī)生的同意，并且對修改的內(nèi)容進行記錄與簽字確認，以此保證電子病歷的安全性與準確性[6]。第三，要對電子病歷實行雙機的備份存儲，并且要定期對電子病歷系統(tǒng)進行運行維護和系統(tǒng)升級，以此保證電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。第四，要確保電子病歷的合法性和真實性，在出具電子病歷的時候要根據(jù)具體的規(guī)定操作，加大監(jiān)管的力度，切實提高電子病歷的質(zhì)量。

5 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院信息化建設下電子病歷的應用是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，也必將全面替代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷。但是，在應用電子病歷的同時，我們也需要全面認識電子病歷的應用優(yōu)勢和應用缺陷，在日常的應用過程中和電子病歷系統(tǒng)發(fā)展中對系統(tǒng)進行有效的優(yōu)化，規(guī)避現(xiàn)有的應用缺陷，并且制定嚴格的電子病歷管理制度和應用操作規(guī)范，以此進一步提高電子病歷的安全性和準確性，提高電子病歷系統(tǒng)的使用穩(wěn)定性。電子病歷系統(tǒng)的應用為醫(yī)院的日常接診提供了基本的病歷保障，減少了患者的就診時間，全面促進了醫(yī)院信息化建設的快速發(fā)展。