周會芳 王文紅 李巖琪 楊 曄 王怡楊 賈貝田 邊育紅△

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，要求學生既要掌握豐富的理論知識，也要熟練臨床基本技能操作。臨床實訓教學是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床基本技能、邏輯思維能力及獨立工作能力的重要途徑，臨床技能實訓也是一名醫(yī)學生走上醫(yī)師崗位的重要階段。2017年國務院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》(以下簡稱“意見”)，強調(diào)醫(yī)學教育的目的要培養(yǎng)合格醫(yī)學人才、滿足人民群眾健康需求，衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，要加強醫(yī)教協(xié)同整體改革，全面提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量，強化臨床實訓教學，提升醫(yī)學生解決實際問題的能力[1]。圍繞深化院校教學改革，強化臨床實訓教學這一重要任務，本課題以學校和醫(yī)院共同搭建實訓平臺，構(gòu)建一套模塊化規(guī)范化臨床實訓教學體系，對于培養(yǎng)和提高中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學生臨床實訓能力具有重要意義[2，3]。

1 現(xiàn)狀分析

目前根據(jù)國家與學校相關(guān)要求，醫(yī)學教學體系實施“5+3+X”臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式[4]，但5年的基本醫(yī)療教育仍是各層次臨床醫(yī)學教育的基礎(chǔ)，臨床技能實訓是醫(yī)學生走上醫(yī)師崗位的重要準備階段，是其他任何形式的教學方式都難以替代的[5]。當前國內(nèi)醫(yī)學院校臨床實訓教學模式大致分為3種：①以學科為中心的傳統(tǒng)3個階段的課程模式(包含基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實習課);②以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程模式；③采用以案例為導向和以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合其他課程模式的混合模式[6，7]。所以臨床實踐教學目前主要集中于畢業(yè)實習環(huán)節(jié)，注重對學生臨床動手能力的培養(yǎng)，在教學過程中注重學生病歷書寫、查房、查體等實際操作能力。如何借鑒科學有效的臨床實訓教學方法、理論和經(jīng)驗，結(jié)合我國醫(yī)學教育目標和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的要求，研究適合臨床醫(yī)學教學發(fā)展和社會需求的臨床實訓教學模式已成為亟待解決的問題。

當前中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)臨床技能實訓教學存在內(nèi)容欠豐富、體系不完善和臨床技能實訓質(zhì)量評價體系不規(guī)范等問題。

1.1 臨床技能實訓內(nèi)容欠豐富中醫(yī)學課程設置往往注重書本知識的學習，學生們的實際動手操作機會少，臨床上易出現(xiàn)操作不熟練、不規(guī)范的情況。

1.2 臨床技能實訓體系不完善教學大綱不能完全適應體系化的實訓技能教學任務，臨床技能操作學習分散，時間跨度大，且各操作實訓相互之間的聯(lián)系薄弱，不能構(gòu)成體系，容易有教學重疊和教學盲區(qū)的狀況出現(xiàn)。在第6學期進行影像診斷學訓練時，影像診斷學的理論課程還未學習，存在課程與實訓不銜接等問題。

1.3 臨床技能實訓質(zhì)量評價的不規(guī)范中西醫(yī)臨床技能實訓教學評價體系單一，僅以期中、期末考試以及專科考試成績?yōu)樵u價標準，不能有效地反映學生的創(chuàng)新思維和實踐水平的能力。

2 臨床技能實訓教學規(guī)范化體系的初步探索

為提高學生們的臨床技能，學校組建一支由基礎(chǔ)、實訓、臨床教師組成的中西醫(yī)臨床技能教學團隊，明確學生臨床技能現(xiàn)狀以及實訓教學的內(nèi)涵與要求，完善中西醫(yī)專業(yè)臨床技能實訓教學體系，在實訓教學模式中不斷改革，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 構(gòu)建中西醫(yī)臨床實訓課程體系，明確臨床技能實訓教學的內(nèi)涵與要求

2.1.1 中醫(yī)臨床實踐課程見表1。

表1 中醫(yī)臨床實踐課程

2.1.2 西醫(yī)主要臨床實踐課程見表2。

表2 西醫(yī)主要臨床實踐課程

2.2 搭建平臺為使學生更直觀地認識和掌握疾病的臨床診療技術(shù)，本課題以學校和醫(yī)院共同搭建實訓平臺近十余年來的經(jīng)驗告訴我們，臨床技能教學平臺的建設能極大地彌補中醫(yī)學教學的不足，改善臨床教學和技能實踐條件，消滅理論教學與臨床實踐之間的溝壑，為醫(yī)學生技能操作練習和臨床思維培養(yǎng)提供了可能的場所與硬件支持。學校臨床技能實訓中心設有內(nèi)科訓練室、觸聽診訓練室、功能檢查訓練室、體格檢查訓練室、急救訓練室、西醫(yī)外科訓練師、舌象訓練室、脈象訓練室、針灸推拿訓練室以及基礎(chǔ)醫(yī)學虛擬仿真實驗室等各種訓練室，設備完善，能滿足教學中各種臨床技能的培訓。醫(yī)院擁有高端模擬人、AHA心肺復蘇培訓設施、MircroSim Inhospital醫(yī)學模擬訓練軟件及DxR臨床思維培訓軟件等，為順利完成中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生的臨床基本技能提供了良好的基地和平臺。

2.3 完善體系調(diào)整綜合實訓模塊，豐富臨床技能培訓，使與臨床技能聯(lián)系緊密的內(nèi)容在時間上集中培訓，相互滲透，培養(yǎng)學生們的聯(lián)系思考以及自主思維能力。將舊的實訓模塊(基礎(chǔ)模塊+診斷模塊+治療模塊)調(diào)整為新的實訓模塊(中醫(yī)基礎(chǔ)及診斷+中醫(yī)治療綜合實訓+西醫(yī)臨床技能實訓)，學校實訓部加強中醫(yī)診療、中醫(yī)病例分析的訓練，醫(yī)院承擔西醫(yī)臨床技能培訓部分。綜合實訓課程取消影像診斷學訓練，在診斷學實驗中重點加強心電圖、化驗單、影像學資料判讀方面的訓練。

2.4 編寫中西醫(yī)臨床實訓技能教學大綱和中西醫(yī)臨床技能實訓教學設計，并配備相應參考教材制定專業(yè)的中醫(yī)診療和技能方面的實訓大綱，并完成中醫(yī)診療及中醫(yī)病例分析的相關(guān)訓練。西醫(yī)診療和技能方面的實訓大綱由醫(yī)院臨床醫(yī)生制定，并在醫(yī)院完成相關(guān)臨床操作技能培訓。具體大綱如下。

2.4.1 中醫(yī)課程教學大綱總目標使學生掌握望、問、聞、切四診的基本技能，靈活運用中醫(yī)辨證體系，全面收集與患者相關(guān)的信息；以感冒、心悸、便秘、頭痛、郁證、腰痛等疾病為例，通過模擬醫(yī)院的情境教學，使學生掌握臨床接診順序和診療思路，能夠運用中醫(yī)常用治療技術(shù)診治臨床常見病。中醫(yī)課程教學技能總目標掌握：望、聞、問、切四診的基本方法、注意事項，采集信息，與患者有效溝通；能夠?qū)εR床內(nèi)科常見病進行熟練問診，問診過程完整、有序并體現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通技能；能夠?qū)εR床內(nèi)科常見病給出初步辨證和診療方案；能夠?qū)颊咧兴幍募逯蠼o出指導意見；能夠?qū)颊呓o出有針對性的預后轉(zhuǎn)歸與健康教育的指導性意見；能夠處理臨床常見病的基本針灸相關(guān)技能操作；通過開放、多元化的教學方式，使學生的表達能力、自學能力、團隊協(xié)作能力和批判思維等高階思維能力有所提高。

2.4.2 西醫(yī)課程教學大綱總目標通過臨床查體規(guī)范實訓、心電圖判讀實訓、急癥急救技能實訓(心肺復蘇)、內(nèi)科基本技能實訓(四大穿刺)及臨床思維實訓等培養(yǎng)學生的職業(yè)認同和職業(yè)道德，熟練掌握內(nèi)科學基本臨床實踐技能。西醫(yī)課程教學技能總目標：能夠熟悉內(nèi)科工作的工作程序及特點、醫(yī)師主要職責；能夠?qū)?nèi)科患者及家屬提供針對性的健康教育；能夠根據(jù)問題查找文獻、閱讀文獻并分析文獻，從而解決臨床問題；通過開放式、多元化的教學方式，使學生的表達能力、自學能力、評判性思維能力有所提高。

2.4.3 中醫(yī)臨床技能實訓教學設計主要由舌、脈、四診教學設計、病歷書寫、基于臨床問題采集四診信息及內(nèi)科感冒、心悸、便秘、頭痛、郁證、腰痛分析組成，并分別整理具體、相應的教學設計。

2.4.4 西醫(yī)臨床技能實訓教學設計主要由X線平片判讀教案、檢驗學部教學設計、臨床查體規(guī)范實訓、外科手術(shù)基本技術(shù)教案等組成，并分別整理具體、相應的教學設計。

2.5 形成性評價建立形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的考核評價體系，科學評價學生臨床技能?！敖虒W目標-教學方法-評價”這三者是個循環(huán)的過程，形成性評價圍繞知識、技能2個教學目標安排任務：小測驗、提問、討論、實踐操作、撰寫論文、安排學生參與中醫(yī)特色治療活動(比如冬病夏治，三伏貼等)以及臨床技能比賽等，從完成任務的質(zhì)量考核學生掌握、發(fā)展情況；對于不能進行量化的考核如：學習態(tài)度、思維能力、創(chuàng)新能力、合作能力等，可通過學生自評、學生互評、調(diào)查問卷等形式進行考核，做到及時評價、及時反饋；教師部分可通過同專業(yè)老師相互聽課觀摩，采用教學評議等方式進行相互交流學習，評價督促。終結(jié)性評價以期中考試、期末考試以及臨床各專業(yè)出科考試成績?yōu)橹鳌?/p>

3 小結(jié)與展望

基于以上探索與實踐，為進一步完善新中西醫(yī)臨床醫(yī)學技能實訓改革措施的順利實施，本課題積極從教育教學理念的更新、師資隊伍建設、教學平臺整合與完善等方面進行不斷的提升，并取得不錯的效果和反饋。

3.1 學生自主學習能力為了真正引導學生主動參與到臨床技能實訓教學活動的各個環(huán)節(jié)中來，我們將中西醫(yī)臨床專業(yè)技能實訓教學理論課及相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)有的硬件系統(tǒng)，進行個性化的整合，學生可以根據(jù)不同需要進行主動學習，主要包括以下幾個方面。

3.1.1 利用新媒體工具，進行移動式教學與學習通過微信或者QQ建立交流互動平臺，幫助學生掌握理論相關(guān)知識，強化學生臨床技能訓練，保證臨床技能訓練的效果。

3.1.2 借助技能競賽培訓模式提高學生臨床技能，學校定期組織學生參加省級、國家級的臨床技能競賽比賽前根據(jù)專業(yè)進行分組培訓、練習，通過專家對參賽學生的考核，可以針對不足進行改進，最后參賽學生能更全面地掌握基本臨床技能，達到更好的實訓教學效果。

3.1.3 采用PBL教學模式以學生為主導，以問題為導向，誘導學生成為教學過程的中心，主動發(fā)現(xiàn)問題，全面提升學生學習的積極性、主動性、用眼觀察及動手操作能力。

3.2 教師教學能力

3.2.1 提高臨床教師積極性臨床教師除了醫(yī)療、科研任務外，教師任務也是其基本職責之一。隨著多重任務的不斷加重，醫(yī)院需指定相應的政策鼓勵一線教師全身心地投身于教學，將教學工作納入醫(yī)院科室個人年度考核，職稱評定和年度績效考核中，推動教師投身教學工作的積極性。

3.2.2 組織教學培訓定期舉辦各類教學培訓班和講座等活動，組織教師參加國內(nèi)外臨床醫(yī)學技能教學會議，為教師提供更多的接觸先進教育理念和教育經(jīng)驗的機會，擴大教師視野，提高教學能力。

3.2.3 以賽促教鼓勵青年教師參加各級技能實訓教學競賽，組建教學指導團隊，對參加競賽的老師進行示范教學和培訓，通過參與技能實訓教學競賽，從而提高青年教師的教學能力。

通過對中西醫(yī)臨床技能實訓教學的探索和思考，學校和醫(yī)院共同搭建實訓平臺，使學生更直觀地認識和掌握疾病的臨床診療技術(shù)，提升了學生的臨床實訓能力，初步完善了中西醫(yī)臨床專業(yè)技能實訓教學規(guī)范化體系。

本課題開展一系列探討和實踐，雖取得了一定的成效，但是仍處于探索階段。如何以實訓教學為切入點，將院校教育與畢業(yè)后教育作為一個完整的培養(yǎng)周期，逐步實現(xiàn)以學生職業(yè)勝任能力提升為主線的遞進式、貫通式的整體化人才培養(yǎng)模式改革，仍然需要進一步的思考和探索。